Manifestations atypiques des maladies chez les personnes âgées

Manifestations atypiques des maladies
chez les personnes âgées
Dre Lara Khoury
Objectifs



Discuter des facteurs qui mènent aux manifestations
atypiques des maladies chez les patients âgés
Passer en revue les changements physiologiques liés au
vieillissement qui contribuent à ces manifestations atypiques
Reconnaître les manifestations atypiques d’affections
précises chez les personnes âgées
Manifestation atypique : définition

La manifestation atypique est définie comme
des symptômes non spécifiques qui ne
correspondent pas aux signes et symptômes
habituels d’une maladie et qui peuvent annoncer
une maladie aiguë imminente chez les personnes
âgées
Manifestation atypique : définition

Les signes et symptômes non spécifiques peuvent comprendre :
 delirium
 changement comportemental ou fonctionnel inexpliqué
 chutes
 incontinence
 apathie
 dépression
 manque d’appétit ou anorexie
 dyspnée
 fatigue ou somnolence excessive
Cas no 1 – Un cas de déclin fonctionnel global
Un homme de 82 ans est
amené à l’urgence
 Éprouve des difficultés
à la maison depuis 2 à 3
semaines
 Reste au lit
 Ne mange pas, boit peu
 Incontinence urinaire
fréquente
Cas no 1 – Un cas de déclin fonctionnel global



Replié sur lui-même, ne
parle pas aux visiteurs
Se plaint de se sentir
faible – a fait 2 chutes
A perdu 4,5 kg (10 lb),
présente un léger
saignement rectal
Cas no 1 – Antécédents médicaux
Changements cognitifs légers
 Fibrillation auriculaire de longue date –
pour laquelle il prend de la warfarine
sodique (Coumadin)
 Aucun antécédent psychiatrique

Cas no 1
Le patient est hospitalisé et on détermine
qu’il souffre de dépression – tous les
autres examens sont négatifs
 Il réagit bien aux antidépresseurs
 Il reçoit son congé de l’hôpital

Cas no 1 – Un mois plus tard
Le patient est de retour un mois plus tard
et présente exactement les mêmes
symptômes
 Examen physique – tachycardie et
crépitations au-dessus du champ pulmonaire
droit
 On décèle une embolie pulmonaire

Cas no 1
Ce cas illustre qu’un patient peut présenter les
mêmes signes et symptômes, bien que ceux-ci
aient des étiologies complètement différentes.
POURQUOI?
Est-ce les manifestations sont atypiques
chez toutes les personnes âgées?


La documentation médicale ne permet pas de
déterminer la prévalence exacte de la
manifestation atypique des maladies chez les
personnes âgées
Certains chercheurs affirment que la
manifestation des maladies est atypique chez
plus de 50 % des personnes âgées
Est-ce les manifestations sont atypiques
chez toutes les personnes âgées?

Les manifestations atypiques tendent à survenir
surtout chez les groupes suivants :
 les aînés les plus âgés
 les patients qui présentent de multiples
problèmes médicaux chroniques
 les patients qui prennent plusieurs
médicaments
 les patients qui présentent des déficits
cognitifs
Quels facteurs sont responsables des
manifestations atypiques chez les personnes
âgées?

Changements physiologiques liés à l’âge
(diminution de la réserve physiologique et
fonctionnelle)


Les systèmes organiques perdent leur capacité à
contrebalancer les atteintes à l’homéostasie normale
induites par les lésions
Déficits cognitifs

Les patients n’ont pas toujours la capacité cognitive
nécessaire pour traiter les symptômes et l’information
et peuvent donc relater des renseignements inexacts
Quels facteurs sont responsables des
manifestations atypiques chez les personnes
âgées?
Nature insidieuse de l’apparition des
maladies
 Interactions complexes entre les multiples
problèmes chroniques et la maladie aiguë
 Sous-déclaration des symptômes

Incapacité de comprendre l’importance des
symptômes du patient
 Accepter les symptômes comme faisant
« normalement » partie du vieillissement

Implications de la manifestation
atypique des maladies




Retard dans le diagnostic de la maladie et
l’instauration du traitement
Conséquences hospitalières indésirables,
p.ex. prolongation du séjour et admission
dans un établissement de soins de longue
durée
Plus grand recours aux contraintes et
augmentation de l’incidence des plaies de
pression
Augmentation des taux de morbidité et de
mortalité
CHANGEMENTS
PHYSIOLOGIQUES LIÉS À
L’ÂGE
Changements physiologiques liés à
l’âge
Les changements physiologiques
n’expliquent pas à eux seuls les
manifestations atypiques chez certaines
personnes âgées
 Toutefois, ceux-ci ouvrent la voie à une
susceptibilité accrue aux maladies et à la
façon dont elles se manifestent

Changements physiologiques liés à l’âge

Changements clés prédisposant aux
manifestations atypiques :
thermorégulation
 dérégulation immunitaire
 système cardiovasculaire
 régulation volumique
 système nerveux central

Cas no 2 – Un cas de delirium


Un homme de 79 ans en
très bonne santé (court
8 km par jour) est
hospitalisé en raison d’un
état de « confusion »
Sa conjointe mentionne
qu’il avait des
hallucinations visuelles
(objets étranges volant dans
la cuisine)
Cas no 2 – Un cas de delirium
Au moment de
l’admission, il ne se
souvient pas du nom
de sa conjointe, ni de
la raison pour laquelle
il se trouve à l’hôpital
 Plus tard, le patient
devient très agité et se
met à errer dans les
couloirs dans le but de
retourner chez lui

Cas no 2 – Un cas de delirium



À l’examen, il a une toux à peine audible et une certaine
oppression thoracique, mais autrement, l’examen est
sans particularité (absence de fièvre, d’hypoxie,
d’expectorations, de sueurs nocturnes et de frissons)
La formule sanguine complète, le dosage des
électrolytes, de l’urée et de la créatine et le bilan
hépatique sont tous normaux. L’analyse d’urine est
négative. L’ECG est sans particularité.
Une radiographie pulmonaire révèle un infiltrat dans le
lobe inférieur du poumon droit et on amorce
immédiatement une antibiothérapie
Cas no 2 – Un cas de delirium


De 2 à 3 jours après le
début du traitement, le
delirium du patient est
presque complètement
résorbé
Le patient reçoit son
congé de l’hôpital et on
prévoit une visite de
suivi dans une clinique
gériatrique
Cas no 2 – Un cas de delirium

La manifestation est atypique chez ce
patient
 Il présente un delirium et très peu de
signes et de symptômes auxquels ont
s’attendrait chez une personne atteinte
de pneumonie
Changements physiologiques liés à l’âge

Changements clés prédisposant aux
manifestations atypiques :
thermorégulation
 dérégulation immunitaire
 système cardiovasculaire
 régulation volumique
 système nerveux central

Changements de la thermorégulation

Baisse de la température basale

chez les personnes âgées, la production de la
chaleur diminue par kilogramme de poids
corporel
Diminution de la libération de
pyrogènes endogènes
 Diminution de la sensibilité hypothalamique
aux pyrogènes

Changements de la thermorégulation

Incapacité de déclencher une réponse qui
augmente la température corporelle
durant la réaction fébrile, comme :
vasoconstriction des vaisseaux cutanés
 augmentation de la production de chaleur
 frissonnement

Changements de la thermorégulation

Répercussions


La température corporelle
des personnes âgées est
inférieure d’un degré à celle
des patients plus jeunes
Définir la fièvre

En définissant la fièvre
comme une température
> 37,3 oC chez les
personnes âgées permet
d’améliorer le décèlement
des infections
Changements physiologiques liés à l’âge

Changements clés prédisposant aux
manifestations atypiques :
thermorégulation
 dérégulation immunitaire
 système cardiovasculaire
 régulation volumique
 système nerveux central

Changements immunitaires liés au
vieillissement : neutrophiles


Intacte
 Migration
Perturbée
 Pénétration dans les
tissus, phagocytose et
préservation des
neutrophiles de la mort
cellulaire
 Entraînent tous des
altérations dans la mort
cellulaire
CID (2000) vol. 31, p. 578-585
Changements immunitaires liés au
vieillissement : monocytes et
macrophages


Intact
 Phagocytose
Plusieurs fonctions des
macrophages sont perturbées
 Diminution de la mort
cellulaire (perturbation de la
lyse tumorale)
 Diminution de la production
de cytokines qui régulent
l’activation d’autres cellules
dans la réponse immunitaire
innée
CID (2000) vol. 31, p. 578-585
Changements immunitaires liés au
vieillissement : lymphocytes B et T

Perturbation des lymphocytes B

Perte de la réponse anticorps à
médiation cellulaire au fils du temps
• Diminution de l’activation et de la
prolifération
• Diminution de la production
d’anticorps/lymphocytes
• Diminution de l’efficacité des
anticorps produits (vaccins)

Perturbation des lymphocytes T


Prolifération de lymphocytes T
Diminution de l’expression des
molécules costimulatrices
CID (2000) vol. 31, p. 578-585
Changements immunitaires liés au
vieillissement

Répercussions de ces changements
Perturbation de la réponse aux antigènes
(diminution de la reconnaissance et de la
liaison)
 Dépression immunologique pouvant favoriser
la propagation de l’inflammation
 Augmentation de l’incidence et de la gravité
des infections
 Taux plus élevé d’échecs de vaccination

Cas no 3 – Un cas de faiblesse non encore
diagnostiquée



Homme de 85 ans,
hautement fonctionnel,
subit une angine de
poitrine
Amorce un traitement
par nitrates topiques
(Nitropatch)
De plus en plus faible
au cours de la semaine
suivante, parfois en état
de présyncope
Cas no 3 – Un cas de faiblesse non encore
diagnostiquée



Faible TA à 100/44 mmHg
– arrêt du traitement par
Nitropatch
Amorce ensuite un
traitement par furosémide
(Lasix) pour un œdème
des pieds et par
indométacine (Indocid)
pour la goutte
Il se présente à l’urgence
2 jours plus tard en raison
d’une importante faiblesse
Cas no 3 – Un cas de faiblesse non encore
diagnostiquée
À l’urgence, le patient affirme ne présenter
aucune douleur thoracique ni dyspnée
 TA 80/50 mmHg; Hb 100 g/L; Cr 425;
CK 123; TnT 0,79
 ECG : extrasystoles ventriculaires, bloc de
branche gauche incomplet, aucun changement
notable
 Radiographie thoracique : œdème pulmonaire
 Amorce un traitement par dopamine pour un
choc cardiogène

Cas no 3 – Un cas de faiblesse non
encore diagnostiquée
Traitement conservateur pour un infarctus
du myocarde (a subi un IM
asymptomatique)
 Écho : fraction d'éjection du VG 10 %
 Nécessite de la dialyse pendant quelques
jours en raison de son insuffisance rénale

Patient 3 – Un cas de faiblesse
Délirant pendant plusieurs jours, présente maintenant une importante
déficience cognitive
Somnolent, baisse de l’attention
Hypervigilant, méfiant
Patient 3 – Un cas de faiblesse



Ce patient a subi un IM, mais son tableau
clinique était atypique
Le diagnostic tardif a fait en sorte que ce patient
a dû être transféré dans un centre de soins
infirmiers en raison de ses besoins importants en
matière de soins
Malheureusement, ce patient n’a passé que 3
mois dans le centre de soins infirmiers.
Hospitalisé de nouveau, il est décédé à l’hôpital.
Changements physiologiques liés à l’âge

Changements clés prédisposant aux
manifestations atypiques :
thermorégulation
 dérégulation immunitaire
 système cardiovasculaire
 régulation volumique
 système nerveux central

Système cardiovasculaire

La perte de myocytes liée au vieillissement
entraîne :




hypertrophie compensatrice du VG
raideur accrue du VG
diminution de la compliance et du relâchement du
VG
diminution du remplissage du VG avec dépendance
accrue de la contraction de l’atrium gauche
Système cardiovasculaire

Diminution de la réponse à la stimulation du
récepteur ß-adrénergique et de la réactivité aux
barorécepteurs
Diminution du débit cardiaque maximal
 Diminution de la fréquence cardiaque maximale
 Diminution de la consommation maximale
d’oxygène (VO2 max)

Système cardiovasculaire

Répercussions de ces
changements physiologiques


Plus/plus tôt : ICC, œdème
pulmonaire, hypotension,
perturbation du DC,
perturbation de la réponse au
stress
L’ischémie se manifeste plus
souvent comme une dyspnée
en raison de l’augmentation
transitoire de la pression en
fin de diastole dans le VG
Changements physiologiques liés à l’âge

Changements clés prédisposant aux
manifestations atypiques :
thermorégulation
 dérégulation immunitaire
 système cardiovasculaire
 régulation volumique
 système nerveux central

Changements de la régulation
volumique




Diminution du % d’eau corporelle (réserves
corporelles)
Peau mince (diminution de la capacité de
rétention d’eau et des réserves corporelles)
Diminution de la sensation de soif déclenchée
par le SNC (hypodipsie)
Diminution de la réponse de l’ADH à
l’hypovolémie (diminution de la capacité de
concentrer l’urine pour préserver l’eau)
Changements de la régulation
volumique

Dysfonctionnement rénal lié à l’âge
Diminution de l’osmolarité maximale des
urines et plus long à l’atteindre (diminution
du nombre de néphrons longs qui concentrent
l’urine)
 Diminution de la réponse de la rénineangiotensine-aldostérone
 Perturbation de la réponse du peptide
natriurétique auriculaire

Changements de la régulation
volumique

Répercussions de ces
changements :


Personnes âgées
consomment moins
d’eau, ont moins de
réserves et ont plus de
difficulté à retenir l’eau
Déshydratation plus
précoce et plus rapide
que chez les patients
plus jeunes
Changements physiologiques liés à l’âge

Changements clés prédisposant aux
manifestations atypiques :
thermorégulation
 dérégulation immunitaire
 système cardiovasculaire
 régulation volumique
 système nerveux central

Le cerveau vieillissant






Atrophie macroscopique du cerveau
Perte neuronale sélective et régionale
(une grande partie dans l’hippocampe)
Détérioration sélective des axones et
des dendrites
Apparition de plaques séniles et
d’enchevêtrement neurofibrillaire
Diminution sélective et régionale des
neurotransmetteurs et des modulateurs
Déclin régional du débit sanguin
cérébral et du taux métabolique
cérébral
Le cerveau vieillissant

Le vieillissement normal est
associé à un léger déclin des
fonctions cognitives




Mémoire à court terme
Augmentation des pertes de
mémoire
Augmentation du temps
nécessaire pour apprendre
de la nouvelle information
Diminution de la vitesse de
réponse et de résolution de
problèmes
Le cerveau vieillissant

Répercussions des changements
physiologiques du système nerveux
central :



Diminution de la réserve homéostatique
Diminution de la capacité de contrer les effets
nuisibles des facteurs de stress importants et
excessifs
Les maladies graves ont davantage d’effets corticaux
chez les personnes âgées
Manifestations atypiques
d’affections précises
Manifestations atypiques d’affections
précises


Les géants gériatriques (immobilité, chutes,
incontinence, delirium, perte de poids et déclin
fonctionnel) sont les manifestations atypiques
les plus courantes chez les personnes âgées
L’apparition d’un nouveau géant gériatrique ou
l’aggravation d’un géant gériatrique existant est
souvent signe d’une nouvelle maladie
Manifestations atypiques d’affections courantes
chez les personnes âgées
Maladie
Symptômes habituels
Symptômes atypiques
Pneumonie
Toux, fièvre, leucocytose,
dyspnée
Delirium, faiblesse, augmentation de
la fréquence respiratoire, anorexie,
chutes
Infection urinaire
Dysurie, fréquence, hématurie
Delirium, faiblesse, anorexie
Réaction médicamenteuse
Somnolence, nausée, éruption
cutanée
Anorexie, confusion, apathie,
chutes, hallucinations, delirium
Ischémie cardiaque
Douleur thoracique, douleur au
bras, dyspnée, diaphorèse,
nausée
Delirium, hypoxie, faiblesse
Hyperthyroïdie
Tachycardie, intolérance à la
chaleur, anxiété, tremblements
Bloc cardiaque, fatigue, perte de
poids, léthargie
Ulcère gastroduodénal
Douleur abdominale
Anémie, nausée, hémorragie
Geriatrics and aging, juillet 2004, vol. 7. p. 56-58.
Sepsis chez les personnes âgées


Incidence chez les personnes âgées : de 40 à 50 % de
toutes les bactériémies
Taux de mortalité : de 60 à 70 % de tous les décès liés au
sepsis touchent les personnes âgées
Gleckman et al. (1982). JAMA, vol. 248, p. 1478-1481.
Sepsis : manifestation chez les personnes âgées


192 patients : 13 % ne font pas de fièvre (25 patients)
Parmi les patients qui ne font pas de fièvre




4/25 – hypothermique
8/25 – absence de leucocytose
21/25 – présentent une déviation vers la gauche (bonne nouvelle)
Symptômes atypiques





Changement de l’état mental
Changement de l’état fonctionnel
Anorexie
Chutes
Perturbation de la glycémie
Gleckman et al. JAMA, 1982
Sepsis chez les personnes âgées

Indicateurs du risque de mortalité






Neutropénie
Infection à S. aureus
Infection des voies respiratoires inférieures
Âge > 85 ans
Numération des globules blancs < 5 000
Patients qui ne sont pas traités avec les bons
antibiotiques dans les 24 premières heures
Ischémie cardiaque

Incidence chez les personnes âgées :



60 % de tous les IM touchent les > 65 ans
30 % de tous les IM touchent les > 75 ans
Mortalité chez les personnes âgées (âge > 70 ans)



Mortalité 3x plus élevée que le groupe d’âge plus jeune
Survie à 1 an après un IM = 60 %
Survie à 2 ans après un IM = 50 %
Ischémie cardiaque : manifestation chez les
personnes âgées

Les patients âgés présentent moins fréquemment :



douleur thoracique, sus-décalage du segment ST, bloc de branche
gauche dans les 6 heures suivant l’apparition des symptômes
Ils présentent moins de signes enzymatiques d’ischémie que les
patients plus jeunes
En revanche, les patients plus âgés peuvent présenter :


symptômes vagues de fatigue, nausée et diminution de l’état
fonctionnel
L’insuffisance cardiaque et la tachycardie sont courantes chez les
personnes plus âgées
Ischémie cardiaque : manifestation chez les
personnes âgées

Symptômes atypiques de l’IM
Syncope 7 %
 AVC 7 %
 Palpitations 4 %
 Dyspnée de 20 à 50 %
 Confusion 13 %

J Am Geriatr Soc (1986), vol. 34, p. 263-266.
Ischémie cardiaque : manifestation chez les
personnes âgées

Symptômes atypiques de l’angine de poitrine
instable (50 % des patients)





Dyspnée (69,4 %)
Nausée (37,7 %)
Diaphorèse (25,2 %)
Syncope (10,6 %)
Douleur aux bras (11,5 %), à la région épigastrique
(8,1 %), aux épaules (7,4 %) ou au cou (5,9 %)
Am J Cardiol (août 2002), vol. 90, no 3, p. 248-253.
Hyperthyroïdie : manifestation chez les
personnes âgées

Les patients âgés présentent moins
fréquemment :






Léger tremblement (en cas de tremblements, celui-ci
tend à être accusé)
Augmentation de la sudation (aucun changement
chez les personnes âgées)
Ophtalmopathie (occasionnellement)
Intolérance à la chaleur
Tachycardie
Anxiété, irritabilité
Hyperthyroïdie : manifestation chez les
personnes âgées

Les patients âgés sont plus susceptibles de
présenter :







Anorexie
Perte de poids (habituellement assez importante)
Atrophie musculaire (muscles proximaux)
Fatigue et léthargie
Dépression, apathie, faciès placide (hyperthyroïdie
apathique)
Arythmies auriculaires (fibrillation auriculaire – 40 %),
bloc cardiaque
ICC nouvelle ou qui empire (60 %), angine de poitrine
nouvelle ou qui empire (20 %)
Hyperthyroïdie : manifestation chez les
personnes âgées


Présentent habituellement de la fatigue et un gain de
poids
Chez les personnes âgées, l’hypothyroïdie se manifeste
par :



confusion et agitation
ou
dépression et apathie
ou
fatigue et léthargie
Abdomen aigu : manifestation chez les
personnes âgées



Les processus intra-abdominaux sont moins
susceptibles de se manifester avec une douleur
aiguë
En cas d’abdomen aigu, il peut y avoir absence
de fièvre, de tachycardie, de douleur ou de
leucocytose
Les patients âgés sont plus susceptibles de
présenter un léger inconfort et de la
constipation, avec une certaine tachypnée, un
changement de l’état mental et des symptômes
respiratoires vagues
Dépression : manifestation chez les
personnes âgées
Les patients âgés déprimés ont tendance à
présenter une apathie, des changements
cognitifs, et une anxiété et une irritabilité
accrues
 La dépression peut se manifester en
association avec des syndromes de douleur :
dans certaines études, jusqu’à 50 % des
patients se plaignent surtout de douleur

Dépression : manifestation chez les
personnes âgées
Les patients âgés déprimés peuvent
présenter des symptômes somatiques tels
que la fatigue et se plaindre de vagues
symptômes gastro-intestinaux
 Selon une étude, le diagnostic de
dépression est manqué chez 48 % des
patients qui se plaignent uniquement de
troubles somatiques

Geriatrics (1991). vol. 46, p. 72-76.
Approche diagnostique
Anamnèse détaillée


Plus utile  anamnèse détaillée, revue minutieuse
des médicaments
Questionner le patient concernant des changements
dans la force, l’appétit, la mobilité, le niveau
d’énergie et le comportement

Selon une étude, la léthargie, la faiblesse et la perte
d’appétit sont les symptômes non spécifiques ayant la
valeur prédictive la plus élevée de maladie aiguë
J Am Geriatr Soc (2003) vol. 51, p. 1111-1115
Anamnèse détaillée
Il est essentiel de connaître le niveau de
fonctionnement initial du patient
 On doit tenir compte de tout changement
dans le niveau de fonctionnement du
patient pour exclure toute nouvelle
maladie possible

Examens



Les examens ciblés permettront souvent de
déterminer la cause la plus courante des
manifestations atypiques d’une maladie
Les examens simples, y compris les analyses
sanguines, les cultures et les radiographies, sont
souvent d’une aide inestimable dans la
détermination de la cause
Toutefois, il est possible que des examens plus
exhaustifs soient nécessaires
Examens
Anorexie
Analyse des urines, formule sanguine complète et
formule leucocytaire, dosage des électrolytes,
ECG, dosage de la TSH, dépistage de la
dépression, vérifier la présence de fécalome
Delirium
Analyse des urines, formule sanguine complète et
formule leucocytaire, dosage des électrolytes et de
la TSH, radiographie thoracique, radiographies
simples de l’abdomen, gazométrie artérielle,
envisager un ECG
Changements de l’état fonctionnel
Analyse des urines, formule sanguine complète et
formule leucocytaire, dosage des électrolytes et de
la TSH, radiographie thoracique, radiographies
simples de l’abdomen, ECG, dépistage de la
dépression
Chutes
Analyse des urines, formule sanguine complète et
formule leucocytaire, dosage des électrolytes
Examens
Faiblesse (non unilatérale)
Analyse des urines, formule sanguine
complète et formule leucocytaire,
dosage des électrolytes et de la TSH,
radiographie thoracique
Fatigue
Analyse des urines, formule sanguine
complète et formule leucocytaire,
dosage des électrolytes et de la TSH,
radiographie thoracique
Incontinence (apparition
récente ou qui empire)
Analyse des urines, vérifier la présence
de fécalome
Dyspnée
Gazométrie artérielle, radiographie
thoracique, formule sanguine complète
et formule leucocytaire, ECG
Conclusion



De nombreux patients âgés peuvent présenter
des symptômes atypiques d’une maladie
Soyez conscient des facteurs qui mènent aux
manifestations atypiques des maladies chez
les personnes âgées
Tout patient âgé qui présente un géant
gériatrique apparu récemment (ou un géant
gériatrique préexistant qui empire) doit subir
une évaluation approfondie afin d’exclure
une nouvelle maladie
Questions