depistage_maladie_d_alzheimer
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PLAN • • • • • • 1 2 3 4 5 6 Qu’est-ce que la maladie d’Alzheimer Les étapes théoriques du diagnostic Les informations utiles à la prise en charge Les tests simples de dépistage Analyse par problème qu’est-ce qu’une consultation mémoire PLAN • • • • • • 1 2 3 4 5 6 Qu’est-ce que la maladie d’Alzheimer Les étapes théoriques du diagnostic Les informations utiles à la prise en charge Les tests simples de dépistage Analyse par problème qu’est-ce qu’une consultation mémoire Qu’est-ce que la maladie d’Alzheimer ? 1 La démence sénile n’existe plus -Rappel Historique : Kraepelin vs Fischer Plaques sénile et dégénérescence neuro-fibrillaire = 1906 -Avant : 1911 Maladie d’Alzheimer 65 ans -Maintenant : Démence sénile 1994 Maladie d’Alzheimer 65 ans Maladie d’Alzheimer 35000 30000 25000 65-69 70-74 75-7 80-84 85-89 >90 20000 15000 10000 5000 0 Hommes Femmes parcours des patients atteints de la maladie d’Alzheimer étude de Lost et Grossberg(1995) : 100 sujets atteints d ’une maladie d ’Alzhemer confirmée par une autopsie : - Durée moyenne entre l ’apparition des symptômes et le diagnostic : 32 mois - Le délai entre diagnostic et entrée en institution : 2 ans (Entrée en institution 4 à 5 ans après les premiers symptômes) - Durée moyenne de la maladie 101.3 mois (8,5 ans- 21 ans pour un patient) - Progression de la maladie ( Neuman et al. ) : - très variable d’un individu à l’autre - facteurs aggravants : - âge jeune - sexe masculin - troubles du comportement - signes extrapyramidaux Les étapes théoriques du diagnostic Mode Évolutif Cognition Mémoire + Autre Progressif DSM IV 3 Retentissement social, Familial ou professionnel 4 Diagnostic différentiel limite : sélections de malades purs, Diagnostic au stade démentiel 1 LES FONCTIONS COGNITIVES LA MEMOIRE 75 % des cas - Le sujet à tendance à minimiser Le retentissement sur la vie quotidienne est précoce Les troubles mnésiques portent sur les événements récents (gradient temporel) - Les événements même marquants sont oubliés en « bloc » Les aides à la remémoration (indiçage) ont peu d’influence Mémoire rappel MMSE après une courte tache interférentielle Mémoire épisodique des événements récents - La mémoire sémantique est relativement préservée mais Désorganisation des stratégies de recherche des connaissances Mémoire épisodique • Mémoire déclarative • Mémoire procédurale • Ne pas confondre mémoire épisodique et récit autobiographique Mémoire sémantique • Le concept d’oublie bénin du sujet âgé : démodé. • La plainte mnésique est associée au risque de démence • Déficit cognitif léger ou MCI à la mode = le but est de diagnostiquer a terme le maladie d’Alzheimer à un stade pré-dementiel. • les oublis de nom propre (nom d’un acteur, prénom d’un ami) banal au cours du vieillissement normal, sont fréquents et bénins chez la personne âgée • Le syndrome aphaso-apraxo-agnosique • Les fonction visuo-constructives • Désorientation temporo-spatiale • Altération des fonctions exécutives • L’anosognosie 4 Diagnostic différentiel Les autres démences : autres diagnostic : Pas de critères diagnostique consensuels -Démences vasculaires Les confusions -Démences mixtes Les pseudo-démences dépressives -Démences fronto-temporale Les hypo et hyperthyroïdies -Démence à Corps de Lewy diffus -dégénérescence corticobasale Hydrocéphalie à pression normale -Atrophie bi-hippocampique Syphilis -Alcool ? - Creutzfeld-Jacob… Whipple Les examens à réaliser • au début de la maladie : – Examen clinique notamment neurologique • • • • • Syndrome pyramidal Syndrome parkinsonien Notion d’hallucinations Continence sphinctérienne Réflexes archaïques – Scanner, NFS, ionogramme sanguin, CALCEMIE, TSH GLYCEMIE INFORMATION MEDICALES UTILES • • • • • Le traitement Principales pathologies actives : suivi ? Pronostic ? Vue, audition, dentition Situation nutritionnelle : poids Autonomie de marche : appui unipodal, transferts. Aides techniques • Continence, prostate chez l’homme • Symptômes psychiatriques : • Difficultés d’endormissement, Anxiété, dépression, symptômes dépressifs, convictions délirantes… Les informations utiles • Socialement : mode de vie – – – – • • • • • Domicile (type) / institution ( type) Marié / veuf Aidant à proximité / Aidant éloigné / pas d’aidant Revenus, ressources Connaissance humaine du patient Niveau social culturelle Médico-social : qui demande, quoi et pourquoi faire ? Personne de confiance, écoute du patient Analyse par problème, voiture, dialyse, testament.. Les tests simples de dépistage Les tests simples de dépistage LE TEST DE L’HORLOGE LE TEST DE L’HORLOGE • Le test de l’horloge est un test simple et rapide à utiliser pour dépister des troubles des fonctions cognitives tels que : – – – – – la praxie l’attention le langage, l’orientation dans le temps et l’espace les fonctions exécutives • Malgré sa simplicité, il est d’une bonne sensibilité. LE TEST DE L’HORLOGE • En quoi consiste ce test ? • L’examinateur présente au sujet une feuille sur laquelle un cercle d’environ 10 cm est dessiné (l’examinateur peut aussi demander au sujet de dessiner lui-même le cadran). Puis il lui dit: • “Ce cercle représente le cadran d’une horloge (ou d’une montre). SVP placez des chiffres dans ce cercle de telle manière qu’il ressemble au cadran d’une horloge. Puis dessinez-moi des aiguilles indiquant l’heure de 11h10” (cette heure est particulièrement utile pour dépister subtilement un déficit cognitif, en particulier un trouble du champ visuel). LE TEST DE L’HORLOGE • Comment interpréter des résultats? • Pas de cotation validées • L’examinateur vérifie les quatre critères suivants: – – – – L’emplacement des nombres correspondant à chaque heure. L’ordonnancement des heures. La bonne représentation des deux aiguilles (petite et grande). L’emplacement des deux aiguilles correspondant à l’heure demandée. • • Si le sujet réussit le test, la probabilité qu’il soit atteint d’une démence est très faible. En revanche, une ou plusieurs erreurs indiquent la présence de troubles cognitifs ou d’une démence. • Les erreurs les plus pathologiques ; transpositions : lettre au lieu de mots, changement romains, arabe, positionnement des aiguilles • des test complémentaires sont nécessaires pour faire un diagnostic LE TEST DE L’HORLOGE • Comment interpréter des résultats? • Pas de cotation validées • L’examinateur vérifie les quatre critères suivants: – – – – L’emplacement des nombres correspondant à chaque heure. L’ordonnancement des heures. La bonne représentation des deux aiguilles (petite et grande). L’emplacement des deux aiguilles correspondant à l’heure demandée. • • Si le sujet réussit le test, la probabilité qu’il soit atteint d’une démence est très faible. En revanche, une ou plusieurs erreurs indiquent la présence de troubles cognitifs ou d’une démence. • Les erreurs les plus pathologiques ; transpositions : lettre au lieu de mots, changement romains, arabe, positionnement des aiguilles • des test complémentaires sont nécessaires pour faire un diagnostic TEST 5 mots Dubois • • • • • • • • • Orientation temporelle 1 LECTURE DES MOTS 2 ENCODAGE INDICE 3 RAPPEL IMMEDIAT LIBRE 4 RAPPEL IMMEDIAT INDICE 5 TEST DE L’HORLOGE 6 RAPPEL DIFFERE LIBRE 5 Points INT 7 RAPPEL INDICE LIBRE 5 points INT 8 Fluence verbale POMME TULIPE PIANO RENARD STRASBOURG distraction • Décompte de 100 à 80 LES 5 MOTS ? FRUIT FLEUR INSTRUMENT DE MUSIQUE ANIMAL VILLE POMME TULIPE PIANO RENARD STRASBOURG LE MMSE • Le Mini mental state de Folstein 1975 • Validé sur sa reproductibilité • Utiliser la version du GRECO • Se référer a ma méthodologie de l’ANAES • Préciser le niveau de scolarité du sujet COMMENT COMPLETER L’EVALUATION ? • COMMENT TESTER LES FONCTIONS EXECUTIVES : • TESTER LES Fluences verbales: sémantiques catégorielles • LES SERIES Séries gestuelles alternées de LURIA • SIMILITUDES ET DIFFERENCE • Jugement et raisonnement • Votre mari saurait ’il Aussi bien qu’avant faire face à une une fuite d’eau, L’EVALUATION INFORMELLE Entretien informel ; troubles du langage : fluence manque du mot.. Plainte spontanée : anosognosie, concision ,Orientation temporelle et spatiale biographie : mémoire épisodique Connaissances Professionnelles, nom des enfants, petits enfants : mémoire sémantique. Évocation de l’actualité, expression d’un jugement, capacité d’analyse. Comportement social, avec conjoint, médecin : désinhibition, convenances sociales, agressivité, éléments interprétatifs. Élément interprétatifs, logorrhée, semi-mutisme Test de dépistage : mémoire, fonctions mnésique exécutives, praxies constructives, pensée abstraite. • Cher confrère pourriez vous accepter de voir en consultation mémoire monsieur M • Agé de 82 ans, qui présente depuis 6 mois des troubles de la mémoire assez important, qui compromettent son maintien à domicile • Problème : le patient conduit, mais il est dangereux, désorienté dans l’espace à peut prendre un rond point en sens inverse…. • Diagnostic de démence : légitimité a interdire la conduite, imposer des aides, assumer une entrée en institution… • étape annonce de la vérité : • Dire a la famille : il se croit capable, il ne l’est pas, vous devez assumer. • Dire au patient : vous ne pouvez plus conduite • Docteur j’ai des pertes de mémoire : • Est-ce un début d’Alzheimer ? • Quels test pour le confirmer ? • Quels test pour affirmer qu’il n’a pas ? • La maladie d’Alzheimer existe à tout age • 30 à 100 ans et plus, augmente avec l’age • La démence sénile n’existe plus ! Manipuler l’argent Gérer les comptes Utiliser le téléphone Manipuler l’argent Faire les courses cuisiner Prendre les médicaments Conduire sa voiture Prendre rendez vous chez le dentiste ou chez l’ophtalmologiste Faire fonctionner cette machine Consultation mémoire PRISE EN CHARGE NATIONALE DE LA MALADIE D ’ALZHEIMER L’accès au diagnostic : - Formation et sensibilisation des médecins - création de centre mémoire pluridisciplinaire L’après diagnostic : - Respect de la personne : établissement d ’un référentiel commun éthique - Aide et soutien aux familles : - exonérations d ’impôts - APA. - réforme AGGIR pour revaloriser les démences - Accueil en établissement : Recherche clinique : - PHRC - Progrès fondamentaux : - EHPAD 600 000 (personnes) - Développement de l ’accueil temporaire Le concept de consultation mémoire : - naissance : apparu aux USA au début des années 1980 - principe : réunir plusieurs intervenants autour d’un même patient - neurologue et/ou gériatre - neuro-psychologues (bilan psychométrique) - psychiatres - travailleurs sociaux Déroulement d ’une consultation mémoire (1) - Lettre d ’introduction recommandée - Consultant principal Neurologue ou gériatre - Parfois assisté d ’un psychiatre - Examen neuropsychologue systématique est réalisé par un psychologue parfois orthophoniste. - La réalisation d’un bilan complet est longue 1h 30 à 3 h sans compter l ’examen général Déroulement d’une consultation mémoire (2) - anamnèse (s’intéressant particulièrement à l ’autonomie) - évaluation de la dépression et des symptômes anxieux - évaluation des processus mnésiques - référence explicite aux critères internationaux de diagnostic un bilan biologique est souvent demandée - Le bilan étiologique dans un second temps, en ambulatoire, parfois en hôpital de jour (apprécié des patients très âgés) DIAGNOSTICS 100% 80% 60% Autres pathologies TMLA Troubles psychiatriques Autres démences Maladie d'Alzheimer 40% 20% 0% Londre 1987 Amsterdam 1992 Lille 1997 Réunion 1 Réunion 2 Consultation « allégée » 4+4+4+4+4 CEDPA Hospitalisation Consultation mémoire neurologue neuropsychologue neurologue neuropsychologue neurologue neuropsychologue psychiatre gériatre 3 heures de consultation, 4 consultations par semaine Consultation de suivi Hospitalisation de jour
