La prise en charge de la douleur
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IFPVPS Lycée du Coudon – 5 avril 2011 Définition de la Douleur et de la souffrance Les premières ébauches des soins antalgiques Historique de la prise en charge de la douleur en France Le rôle infirmier (législation, évaluation, traitement….) Bibliographie Site de téléchargement : http://idedouleur.free.fr La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou décrite en termes d’un tel dommage. DÉFINITION de la DOULEUR selon l ’IASP* * International Association for the Study of Pain .Etymologiquement le mot douleur vient du latin dolor qui exprime une souffrance physique. Il y a eu une évolution au niveau sémantique qui a amené à parler au départ d’une douleur purement physique à une douleur qui pouvait avoir une origine psychologique. Les réactions engendrées par la douleur correspondent à la notion de souffrance. C'est l'association de phénomènes à la fois physiques, moraux et psychologiques mettant en jeu tous les mécanismes affectifs, intellectuels et instinctifs. Ces différentes définitions nous instruisent sur la difficulté à communiquer la souffrance mais également sur l’étroite intrication entre souffrance et douleur. Les grands maîtres de l'Antiquité : Pline l'Ancien, Dioscoride, décrivaient la manière de préparer et d'utiliser un vin permettant d’amputer et de cautériser sans douleur. A la Renaissance : le chirurgien Ambroise Paré opérait « sans douleur » après avoir fait sentir une éponge chaude imprégnée d'une purée de pavot.Ce procédé avait été largement utilisé par les diverses écoles médicales du bassin de la Méditerranée. Le principe actif de l'opium fut découvert par F. Sertuner (1805) et baptisé morphine en référence à Morphée le dieu grec des rêves En 1819 M. William Green Morton dentiste américain effectue avec succès et sans douleur, une extraction dentaire sous éther. De l’état initial ou la douleur avait le statut de symptôme, certains phénomènes historiques et l’évolution des mentalités lui ont conféré le statut de maladie. 1944 .Le Dr John Bonica jeune médecin anesthésiste est confronté au monde de la douleur (situation de guerre dans un hôpital militaire) il s’intéresse à la gestion de la douleur et n’hésite pas à demander des avis à des confrères neurologues, neurochirurgiens, psychiatres … Il est le premier médecin à aborder la douleur en intégrant des composantes affectives, émotionnelles, culturelles, psychologiques. Il remarque que des soldats pour qui une blessure signifie la fin du combat n’exprime aucune douleur et ne demande pas à être soulagée alors que ces mêmes lésions sur des civils sont jugés insoutenables .Il comprend que réduire la douleur à un symptôme n’est plus suffisant. Il existe trois mécanismes de la douleur Tout d’abord, il y a les douleurs nociceptives. Celles-ci résultent d'une stimulation en périphérie de nocicepteurs, qui sont des récepteurs qui ne réagissent qu'aux stimuli nocifs à l'organisme, comme une brûlure ou en encore une piqure. Ils sont disséminés par millions dans tout le corps humain. Cette douleur disparaît avec des A.I.N.S ( Anti-inflammatoires non stéroïdiens ) , des morphiniques ou encore avec l'interruption de la transmission du message par des blocs nerveux . Il existe trois mécanismes de la douleur Puis il y a les douleurs neuropathiques résultant d'un dysfonctionnement du système nerveux central ou périphérique. Il existe trois mécanismes de la douleur La douleur neuropathique périphérique est causée par une blessure ou une maladie qui endommage les nerfs situés à l’extérieur du cerveau ou de la moelle épinière. Par exemple, le diabète, le zona, une infection par le VIH, une intervention chirurgicale ou une amputation peuvent causer des douleurs neuropathiques périphériques. Il existe trois mécanismes de la douleur La douleur neuropathique centrale est causée par une blessure ou une affection du système nerveux central, lequel englobe le cerveau et la moelle épinière. Par exemple, un accident vasculaire cérébral, une lésion de la moelle épinière, la sclérose en plaques et une tumeur au cerveau ou à la moelle épinière peuvent provoquer des douleurs neuropathiques centrales. Il existe trois mécanismes de la douleur Et enfin, il y a les douleurs psychogènes, qui sont toutes les situations douloureuses, ressenties et exprimées par les patients et qui ne peuvent pas être expliquées par une atteinte organique Ces douleurs sont en rapport avec une problématique psychologique (suite de deuil…) ou psychopathologique (angoisse…) qui s’exprime au travers du corps. Outre ces différents mécanismes, la douleur peut aussi être classifiée en deux catégories: les douleurs aiguës ou les douleurs chroniques. DOULEUR AIGUË DOULEUR CHRONIQUE (symptôme) (syndrome) Apparition +/- brutale et récente. Signal d’alarme utile au diagnostic. Mécanisme unifactoriel (nociceptive). Volontiers anxiogène susceptible de modifier le comportement. Présente depuis plus de 6 mois. Totalement inutile, maladie à part entière. Mécanisme plurifactoriel. Peut persister après la guérison de la lésion causale. Risque de syndrome dépressif associé. Nécessite une prise en charge spécifique et pluridisciplinaire. PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR La premier texte officiel revient au sénateur Lucien Neuwirth qui en 1995 : «incite les établissements de santé à mettre en oeuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des malades. » Un premier plan a été mis en place en 1998-2000 pour que la douleur ne soit plus une fatalité. Le plan de 2002-2005 a pour but l'amélioration de la prise en charge de la douleur notamment de la douleur chronique En 2002 la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a reconnu le soulagement de la douleur comme un droit fondamental de toute personne. Le dernier plan de lutte contre la douleur 2006-2010 veut renforcer la lutte contre la douleur. Articles R4311-2 et 5 habilitent l’infirmier (ère) à participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur. Articles R4311- 7 et 8 habilitent l’infirmier (ère) à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques. Article R4311- 12 Prise en charge de la douleur post opératoire PRENDRE EN CHARGE UNE DOULEUR TRAVAILLER EN ÉQUIPE REPÉRER - ÉVALUER - TRAITER // AUX TRAITEMENTS DE LA CAUSE ECOUTE DE LA PLAINTE ATTITUDE COMPREHENSIVE, EMPATHIQUE, ASSURANCE DE LA PRISE EN COMPTE DE L’ENSEMBLE DES SYMPTÔMES. - Sentiment de confiance, que l’on croit à ses douleurs, d’être enfin entendu… - Adhésion à la démarche thérapeutique OBJECTIFS DE L’EVALUATION Préciser la plainte (entretien semi - structuré) : - Cause - Caractéristiques de la douleur Localisation Type, Mécanisme Profil évolutif, durée Facteurs aggravant et améliorant - Facteurs associés - Facteurs modulateurs - Retentissement(s) [impact sur qualité de vie] - Intensité. MESURE DE L’ INTENSITÉ -IL EST DIFFICILE DE MESURER, DE FAÇON OBJECTIVE, L’INTENSITÉ D’UNE DOULEUR. SEUL LE SUJET QUI A MAL PEUT DIRE... COMBIEN IL A MAL. La communication verbale et raisonnée peut se perdre, la communication par d’autres canaux, d’autres modalités non verbales, reste possible. On parlera plutôt de personnes NON VERBALISANTES, NON COMPRENANTES ou NON PARTICIPANTES LE MALADE EST LE SEUL À CONNAÎTRE SA DOULEUR ET SA DOULEUR EST CE QU’IL EN DIT CE Q’ON EN PENSE ? POUR LA PRENDRE EN CHARGE, LE SOIGNANT NE DOIT FAIRE APPEL QU’À SA COMPÉTENCE PROFESSIONNELLE ECHELLES GLOBALE D’EVALUATION DE LA DOULEUR MALADE EXPERT AUTOEVALUATION / HETEROEVALUATION Identifier les malades douloureux Améliorer la relation soignant-soigné : en montrant que l'on croit à la plainte Faciliter les prises de décisions Critères communs pour une équipe Faciliter les transmissions Trace dans dossier Définition C’est une échelle d’auto-évaluation. Elle est sensible, reproductible, fiable et validée aussi bien dans les situations de douleur aiguë que de douleur chronique, que celles-ci soient en rapport ou non avec un cancer. Elle doit être utilisée en priorité, lorsque c’est possible. Limites de l’EVA L’utilisation de l’EVA n’est possible que chez les patients communicants, et ayant des capacités d’abstraction. Dans la population générale, 15% des individus ne peuvent pas déterminer l’intensité de leur douleur à l’aide de l’EVA. L’EVA ne donne aucune information sur la cause ou le mécanisme de la douleur. Conseils d’utilisation Il faut expliquer préalablement au patient l’utilisation de l’échelle, et vérifier la compréhension de l’outil (quantification de la douleur, déplacement du curseur dans le bon sens,…) Si le patient présente plusieurs sites douloureux ou des accès de douleur, chacun doit être évalué séparément. Il est possible de le faire rétrospectivement. Utilisation d’échelles comportementales. Indispensable chez le patient « non communicant ». Repose sur l’observation et l’appréciation du comportement par : les médecins les soignants la famille Nécessite un travail d’équipe. ECHELLE DOLOPLUS • Validée depuis Janvier 99. • Créée et retravaillée par un collectif de 15 gériatres francophones formés aux soins palliatifs. • Nécessite un apprentissage. • Coter en équipe pluridisciplinaire. • Un score > 5 sur 30, signe une DOULEUR. • Si ITEM inadapté => coter 0. NOM : PRENOM : SERVICE : RETENTISSEMENT SOMATIQUE 1. Plaintes somatiques 2. Positions antalgiques au repos 3. Protection de zones douloureuses 4. Mimique 5. Sommeil Pas de plainte ......................................................................... Plaintes uniquement à la sollicitation......................................... Plaintes spontanées occasionnelles ........................................... Plaintes spontanées continues .................................................. Pas de position antalgique ....................................................... Le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle............. Position antalgique permanente et efficace................................ Position antalgique permanente inefficace ................................. Pas de protection .................................................................... Protection à la sollicitation n’empêchant pas la poursuite de l’examen ou des soins ............................................................. Protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soins....... Protection au repos, en l’absence de toute sollicitation ............... Mimique habituelle .................................................................. Mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation............... Mimique semblant exprimer la douleur en l’absence de toute sollicitation ............................................................................. Mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée, regard vide)...................................... Sommeil habituel .................................................................... Difficultés d’endormissement.................................................... Réveils fréquents (agitation motrice)......................................... Insomnie avec retentissement sur les phases d’éveil .................. 0 1 2 3 0 1 2 3 0 0 1 2 3 0 1 2 3 0 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 1 2 3 0 1 1 2 3 0 1 2 2 2 3 0 1 2 3 3 0 1 2 3 3 0 1 2 3 RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR 6. Toilette et/ou habillage 7. Mouvements Possibilités habituelles inchangées .................................... Possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet) ................................................................. Possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels .................................... Toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition à toute tentative ....................................... Possibilités habituelles inchangées .................................... Possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmètre de marche,…) ...................................................................... Possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue ses mouvements) ........................ Mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition ....................................................................... 0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 0 3 0 3 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 0 0 0 1 2 3 1 2 3 1 2 3 0 0 0 1 2 3 0 1 2 1 2 3 0 1 2 1 2 3 0 1 2 3 3 3 RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL 8. Communication Inchangée....................................................................... Intensifiée (la personne attire l’attention de manière inhabituelle) .................................................................... Diminuée (la personne s’isole).......................................... Absence ou refus de toute communication ........................ 9. Vie Sociale Participation habituelle aux différentes activités (repas, animations, ateliers thérapeutiques,…) ............................. Participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation...................................................................... Refus partiel de participation aux différentes activités ........ Refus de toute vie sociale ................................................ 10. Troubles du Comportement habituel ................................................... comportement Troubles du comportement à la sollicitation et itératif ........ Troubles du comportement à la sollicitation et permanent.. Troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation)............................................................ SCORE L‘organisation Mondiale de la Santé (OMS) a proposé une stratégie à trois niveaux pour l'utilisation des antalgiques Cette stratégie est basée sur l'intensité de la douleur et est surtout utilisée dans le contexte de la douleur liée au cancer. Elle peut être résumée comme-suit : ANTALGIQUES CENTRAUX ANTALGIQUES PERIPHERIQUES non opioïdes 1 •Paracetamol •Aspirine •AINS 2 IIa Opioïdes faibles • Codeine • Dextropropoxyphène •IIb Opioïdes moyens • Tramadol 3 Opioïdes forts • Morphine •Fentanyl Permettent une meilleure antalgie par leurs effets propre ou en synergie avec des antalgiques usuels ANTI-DEPRESSEURS ANXIOLYTIQUES CORTICOIDES MYORELAXANTS ANTI-SPASMODIQUES KINESITHERAPIE / MASSAGE RELAXATION (Sophrologie) SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE RADIOTHERAPIE (métastase osseuse) Ouvrages ABRIC, Jean Claude - Pratiques sociales et représentations - Editions Presses universitaires de France, Collection psychologie sociale, Avenue Reille Paris, 1ère édition 1994. 252 Pages. BASZANGER, Isabelle - Douleur et médecine la fin d’un oubli - Editions du seuil, collection la couleur des idées, 27 rue Jacob Paris VI, 1995. 447 Pages. JAUME, Jacques - L’algologie - Editions Dervy, 204 Bd Raspail 75014 Paris, 2003. 328 Pages. JODELET, Denise - Les représentations sociales - Editions Presses universitaires de France, Collection sociologie d’aujourd’hui, Avenue Reille Paris, 1ère édition 1989 7ème édition avril 2003. 447 Pages METZGER, Christiane. MULLER, André. SCHWETTA, Martine. WALTER, Christiane - Soins infirmiers et douleur- Editions Masson, collection Savoir et pratique infirmière,21 Rue Camille Desmoulins 92789 Issy-les-Moulineaux Cedex 9,2004.292 Pages. PASCAL, Annie. FRECON-VALENTIN, Eliane - Diagnostics Infirmiers, Interventions et résultats - Edition Masson, Collection Démarche soignante, Masson S.A.S 120 Boulevard Saint Germain 75280 Paris Cedex 06, 3ème édition 2003. 605 Pages. REY, Roselyne - Histoire de la douleur - Editions La Découverte, Collection poche sciences humaines et sociales, 9 bis Rue Abel Hovelacque 75013 Paris, 1993. 393 Pages.
