EXAMENS
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CAS CLINIQUE Mme Fatima … 95 ANS Anesthésie + valvulopathie CAS CLINIQUE Patiente âgée de 95ans : Fx pertro clou plaque ASA III Antécédents médicaux • Cardiopathie ischémique, Ra, HTA , DID • AVC ischémique sylvien gauche • AoMi • Cécité bilatérale + surdité bilatérale appareillé. • Syndrome dépressif Antécédents chirurgicaux • Appendicectomie, Cholécystectomie CAS CLINIQUE INTERROGATOIRE Allergie : négatif, transfusion: négatif Capacité à l’effort? Syncope ? EXAMEN MIII, OB=2,5cm, DTM>6cm, extension limitée de la tête. EXAMEN PULMONAIRE: Dyspnée à la parole, FR à 24cycles/min MV diminué à droite. CAS CLINIQUE EXAMEN CARDIAQUE • TA= 18/7, FC= 106bat/min • SS : FAo+ FM • B2 abolis TRAITEMENT Hemigoxine 1cp/j, Kardégic75 1cp/j, Nitriderm 10 1cp/j, Burinex 1mg 1cp/j, Insulatard 28U-0-0, Ranipril 1,25mg 1cp/j, Vastarel 20 1cp/j, Hexaquine 1cp/j. QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES ? EXAMENS COMPLEMENTAIRES • • • • • • • GS = A négatif, RAI= négatif. Hb= 12,8g/dl , Ht= 39%, Plaq= 303000. TP= 82%, TCA M/T= 1,04. Urée= 7,9 , Créat=131umol/l. Na= 141, K= 4,5, Cl= 105. HCO3= 22, PROT= 73, Ca= 2,31. TROPONINE= 0 EXAMENS COMPLEMENTAIRES ECG EXAMENS COMPLEMENTAIRES Radio Thorax? EXAMENS COMPLEMENTAIRES ECHOGRAPHIE CARDIAQUE TRANSTHORACIQUE ? BUT ETT • Détermination de la valvulopathie + sévérité • Retentissement sur la fonction VG + la circulation pulmonaire +ventricule droit +la circulation coronarienne. • Une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement médical avant toute chirurgie non cardiaque. • Choix de la technique anesthésique + agents anesthésiques. Etchegoyen L, CRI etJEPU éd; 2005. ETT • Sévérité du RAC : S valve aortique + gradient moyen transaortique. • Le RAC serré si SVAo< 1 cm2 et/ou Gradient moyen >= à 50 mmHg ou < = à 0,6 cm2/m2 de surface corporelle . • Appréciation de la fonction systolique +cinétique segmentaire du VT Gche. • La pression artérielle pulmonaire systolique . • L’existence de valvulopathies associées. EXAMENS COMPLEMENTAIRES ETT • Ventricule gauche non dilaté, Hypertrophie concentrique, pas de trouble de la contractilité segmentaire FE= 70%. • Pressions de remplissage normales. • Rao serré: Sao= 0,68cm², GM=58mmHg. • Iao importante : PHT= 185ms • RM serré: gradient = 12mmHg, Sm ? • IM minime. • Oreillette Gche dilatée : 26cm². QUEL EST LE RISQUE DE MORTALITE POSTOPERATOIRE CHEZ CETTE PATIENTE? RISQUE DE MORTALITE PREDICTEURS DU RISQUE DE MORTALITE Le risque de mortalité post-opératoire d’origine cardiovasculaire dépend: American Heart Association® Fighting Heart Disease and Stroke 1. Terrain (pathologie valvulaire sous-jacente). 2. La tolérance de la cardiopathie. 3. Le contexte chirurgical. TERRAIN – ASA I : Patient en bonne santé – ASA II : Patient présentant une atteinte modérée d’une grande fonction. – ASA III : Patient présentant une atteinte sévère d’une grande fonction qui n’entraîne pas d’incapacité. – ASA IV : Patient ayant une atteinte sévère d’une grande fonction présentant une menace permanente. – ASA V : Patient moribond, dont l’espérance de vie sans intervention chirurgicale est inférieure à 24 heures. – ASA VI : Patient en état de mort cérébrale, dont les organes font l’objet d’un prélèvement en vue de greffe. – U : Si l’intervention est pratiquée en urgence, on rajoute à la classe considérée. TERRAIN: VALVULOPATHIE Prédicteurs cliniques de risque cardiovasculaire périopératoire élevé A) Majeur:>15% B) Intermédiaire :5 a 15% • Syndrome coronarien instable 1. 2. 3. 4. 5. – IDM aigu ou récent avec évidence de risque ischémique – Angor instable ou sévère (III-IV) • IC décompensée • Arythmie significative – BAV haut grade – Arythmie ventriculaire Sévère – Arythmie supraventriculaire avec Fqce V non contrôlé • Pathologie valvulaire sévère Angor léger (I ou II) IDM ancien, ou onde Q IC compensée Diabète (++ insulinodépendant) IRC C) Mineur :<5% • • • • • • Âge avancé ECG aN (HVG, BBG, aN ST-T) Rythme autre que sinusal Capacité fonctionnelle faible Atcd AVC HTA non contrôlée (>grade 3) American Heart Association® Fighting Heart Disease and Stroke TOLERENCE DE LA VALVULOPATHIE A L’EFFORT 1 Met 2 Mets 4 Mets 10 Mets Ménage Monte l’étage sans Nage Marche (en s’arrêter terrain plat) Jardinage lourd Tennis Jardinage léger Activité Vaisselle domestique Football importante Golf, bowling, Ski danse MAUVAISE RESERVE CARDIAQUE Marche à l'intérieur ou extérieur (1 ou 2 rues) Habillage ou cuisine (sans aide) Anesth Analg; 2002 ; 94 : 1052-1064. ACC/AHA guidelines update RISQUE CARDIAQUE SELON LA CHIRURGIE Risque faible (< 1%) Risque intermédiaire (1-5%) Risque élevé (> 5 %) Superficielle Endoscopie Chirurgie distale Ophtalmologique Chirurgie du sein Carotides ORL (carcinologie) Thoracique Abdominale Prostate Orthopédie Aorte et vasculaire périphérique Chirurgie lourde (pertes sanguines et liquidiennes) Urgences Anesth Analg; 2002 ; 94 : 1052-1064. ACC/AHA guidelines update EXAMENS COMPLEMENTAIRES Raux M, : CRI et JEPU 2005(In JEPU) GESTE DE DILATATION PERCUTANE? EXAMENS COMPLEMENTAIRES ETT • Ventricule gauche non dilaté, Hypertrophie concentrique, pas de trouble de la contractilité segmentaire FE= 70% • Pressions de remplissage normales. • Rao serré: Sao= 0,68cm², GM=58mmHg • Iao importante : PHT= 185ms • RM serré: gradient = 12mmHg, Sm ? • IM minime • Oreillette Gche dilatée : 26cm² Circulation 1998;98:1949–84. GESTE DE DILATATION PERCUTANE • Critères d’atteinte valvulaire sévères. • Signes cliniques d’insuffisance cardiaque malgré un traitement médical optimisé. Importance de l’avis cardiologique QUELS SONT LES RISQUES ANESTHESIQUES DE CES VALVULOPATHIES? RA: Risques anesthésiques Gradient de pression entre VT Gche et Aorte Diminution du diamètre du Vte Gche +compliance diastolique parietale +remplissage vtaire Augmentation PTD VT Gche Remplissage ventriculaire dépendant de la systole auriculaire (20 à 40 %) DANGER: ARYTHMIE Chute DC+++ Augmentation de la pression systolique dans le ventricule Gche HVG Concentrique Réduction du volume cavitaire VES Fixe DC fréquence dépendant DANGER: Bradycardie Chute DC+++ Altération de l’équilibre métabolique du myocarde Augmentation de la consommation d’O2 + diminution de la perfusion coronaire Majoration du risque d’ischémie myocardique DANGER: Hypovolémie+ tachycardie IA: Risques anesthésiques Incontinence de l’appareil valvulaire BC Pic HTA Allongement du temps de Diastole Augmentation du volume de régurgitation + Dilatation VTaire DANGER: OAP Régurgitation diastolique Surchage en volume + pression Dilatation cavitaire +Hypertrophie pariétale Pression artériolaire diastolique basse Baisse de la perfusion coronaire Altération de l’équilibre métabolique du myocarde Augmentation de la consommation d’O2 + diminution de la perfusion coronaire Majoration du risque d’ischémie myocardique même avec des coronaires saines DANGER: Hypotension+ TC RM: Risques anesthésiques Obstacle mécanique au remplissage du VG amaisissement des paroies de OGche DANGER: ARYTHMIE Formation de Thrombus Augmentation de la Pression + Dilatation de OGche Réduction du volume de remplissage du VGche VES Fixe DC fréquence dépendant HTAP DANGER: IVDTE aigue DANGER: Bradycardie Chute DC+++ Préserver le rythme sinusal Eviter toute TC ou BC Eviter toute hypotension ou pic hypertensif Eviter les facteurs majorant l’HTAP( Hypoxie, acidose, stimulation adrénergique) Risques anesthésiques Risques anesthésiques QUELS TECHNIQUES ANESTHEQUES? ALR VS AG? AG VS ALR AG : Technique de référence ALR: • Rachianesthésie single : CIND • Rachianesthésie continue? ALR AG VS ALR AG : Technique de référence ALR: • Rachianesthésie single : CIND • Rachianesthésie continue? • Péridurale? • Blocs plexique? AG INDUCTION : • Sufentanil: 0,3µg/Kg • Etomidate: 0,3mg/Kg • Tracrium: 0,5mg/Kg • IOT: Cormack I Pas d’hypotension Antibioprophylaxie : Augmentin : 2gr QUELS MONITORAGE PEROPERATOIRE? « Un outil de monitorage est cliniquement indiqué quand il a la capacité de détecter des anomalies ou des changements dans l’état physiologique du patient et quand il peut aider à guider la thérapeutique » DJ Pierson, Principles and Practice of Intensive Care Monitoring MONITORAGE PEROPERATOIRE • ECG, PANI, Oxymètre de pouls, Température, capnogramme, NMT, analyseur de gaz. • Segement ST. • Diurèse? • PAI? • VIGILIO? • Doppler transoesophagien? • NICCOMO? NICCOMO NICCOMO NICCOMO PEROPERATOIRE • Monitorage par NICOOMO: ( DC, IC, RVS). • Stabilité hémodynamique. • Pas d’épisode d’hypotension ou de pic hypertensif. • Un seul épisode de BC corrigé par l’administration de 0,5mg d’atropine. • Pas de saignement . POSTOPERATOIRE Extubation sans probleme . Optimation de l’analgésie postopératoire par du : • Perfalgan 1gr x 4/J • Topalgic 50mg x4/J • Titration morphine • Bloc iliofacial Bilan postopératoire : Troponine négatif (H6, H12). MERCI Critères valvulaires d’indication chirurgicale • Rétrécissement mitral: RM<1 cm2/m2 et NHYA III-IV • Insuffisance mitrale: IM >3/4 même peu symptomatique avec dilatation du VG ou FEVG<50% • Rétrécissement aortique RAC<0.4cm2/m2 et patients asymptomatiques avec altération de la fonction systolique du VG • Insuffisance aortique: altération importante de la fonction VG (FEVG<60% et/ou DTD>55 mm)
