ASTHME AIGU GRAVE

Prise en charge de l’asthme aigu grave
Prise en charge de l’asthme aigu grave
TERMINOLOGIE
ASTHME AIGU
ASTHME CHRONIQUE
Crise d’asthme
oppression thoracique
transitoire
Attaque d’asthme : exacerbation
État de mal asthmatique
Crise soudaine et grave
Asthme aigu grave
(near fatal asthma)
Sifflements expiratoires
Toux
Circonstances déclenchantes
Nuit, Effort, infections,
allergènes, irritants...
Pronostic à court terme de l’asthme aigu grave
• 132 épisodes d’AAG
• 36% d’intubation
• Décès = 11/132 (8,3%) (21% si intubation)
Age
Hommes
Femmes
pH
PaCO2
Score APACHE II
Non décédés
41,5+ 14,9
24
97
7,27 + 0,12
47,8 + 19,1
15,2 + 6,8
Décédés
46,5 + 15,8
0
11(10,2)
7,09 + 0,12
63,8 + 21,3
25,8 + 8,9
p
0,2964
<0,0001
0,0101
<0,0001
Afessa B et coll. Chest 2001;120:1616-1621
Prise en charge de l’asthme aigu grave
• Évaluation de la sévérité
• Traitement initial
– Principes (bronchodilatateurs + corticoïdes)
– Ré-évaluation
– Orientation du patient
et poursuite du traitement
• Gestion de la post - crise: traitement de
relais,prévention des récidives, éducation
CRITERES DE GRAVITE : de la clinique à la
physiopathologie
TABLEAU CLINIQUE
Inspection , examen,
données complémentaires (DEP, gazo)
Obstruction bronchique sévère
• Conséquences
respiratoires
Aspect général du patient
• Conséquences
hémodynamiques
Examen clinique
ASTHME AIGU GRAVE
CRITERES DE GRAVITE
• Aspect général du patient
– Difficulté à parler ou tousser
– utilisation des muscles respiratoires
accessoires (SCM)
– Fréquence respiratoire > 30/mn
– orthopnée et sueurs
– cyanose (tardive)
ASTME AIGU GRAVE
CRITERES DE GRAVITE
• Examen clinique
– Signes respiratoires
» Sibilances ? (valeur des sibilances aux 2 temps)
• Schim CS et coll. Arch Intern Med 1983; 143:890-92
» Silence auscultatoire
–
Signes hémodynamiques
» Fréquence cardiaque > 120/mn
» Pouls paradoxal > 20 mm Hg (affaiblissement du pouls
pendant l’inspiration)
» collapsus ou choc
» signes d’IVD
ASTHME AIGU GRAVE
CRITERES DE GRAVITE
• Évaluation de la fonction respiratoire
– Mesure du DEP (F 400-500l/mn, H 500-700l/mn)
» Inférieur à 150 l/mn voire infaisable (<50% de la théorique)
» Possibilité d’aggravation du bronchospasme
Lemarchand P. et coll. Chest 1991;100:1168-69
» Utilité ++ en surveillance immédiate (amélioration absente
ou de courte durée < 2heures)
– Gaz du sang
» Hypoxie
» Hypoxie et hypercapnie
ASTHME AIGU GRAVE
CRITERES DE GRAVITE
• Corrélation clinique - obstruction bronchique
225
250
200
DEP moyen
134
150
73
100
50
0
D’aprés Brenner et coll
Am J Med 1983;74:1005-10
Pas
d'orthopnée
orthopnée
orthopnée +
sueurs
Traitement de l'Asthme Aigu Grave
• MOYENS DU TRAITEMENT :
• B 2 mimétiques
• corticoïdes
• autres traitements :O2, anticholinergiques, théophylline...
• MODALITES DE PRISE EN CHARGE :
• critères d'hospitalisation
• réanimation
• Prévention des récidives
ß 2 mimétiques
Clef de voûte du traitement :
• rapidité d'action
• effets secondaires mineurs (hypokaliémie, tachycardie...)
• rare contre-indications (TDR cardiaque)
• absence
de tachyphylaxie
( Salmeron - J.E.U.R. 1988; 1 : 47-53 )
• Controverse consommation ß2 mimétiques et mortalité par
AAG ? (Suissa - A.J.R.C.C.M. 1994; 149 : 604-610)
ß 2 mimétiques (suite)
•supériorité de la voie inhalée, d'efficacité comparable à la
voie parentérale mais avec une meilleure tolérance
( Salmeron - A.J.R.C.C.M. 1994; 149 : 1466-1470 )
•moindre coût des aérosols-doseurs + chambre et efficacité
comparable aux aérosols ? ( Idris - CHEST 1993; 103 : 13 : 21-26 )
CAT pratique
 b2 inhalés à forte dose en attendant le SAMU
– 2 bouffées dans la chambre à répéter 3 à 4 fois à 5 min
d’intervalle
– solumédrol° 60-120 mg IV ou IM
– si b2 impossible, 0,5 mg Adrénaline s/c
 en SMUR ou SAMU
–
–
–
–
nébulisation de Ventoline ou Bricanyl (1 dosette)
+ Atrovent (si signe de gravité d’emblée)
02 : 6 à 8 litres/min
si échec (évaluation à 15 min , DEP + 50 l/min)
» salbutamol IV 1 mg/heure SE
» adrénaline IV 1 mg/heure SE
Traitement de l’asthme aigu grave
Intérêt de l’utilisation d’une chambre d’inhalation pour l’administration
de salbutamol au cours des crises d’asthme sévères
350
300
250
200
AVANT
APRÈS TRT
150
100
D’aprés Newman KB ET coll.
Chest 2002;121:1036-1041
50
0
GROUPE NEB
(n=768)
GROUPE
CHAMBRE
(n=1277)
Corticoïdes
•diminution de l'hypersécrétion bronchique et potentialisation de
l'activité des ß2 mimétiques (Barnes - Thorax 1992; 47 : 582-583)
• action retardée (4 à 6 heures)
• Intérêt des corticoïdes dans l'A.A.G. : méta-analyse (30 études et
700 articles) (Rowe - Am. J. Emerg. Med. 1992; 10 : 301-310)
•Effets secondaires non négligeables (hypokaliémie, myopathie
surtout si curares en réanimation...) (Griffin - Chest 1992; 102 : 510-514)
Corticoïdes (suite)
• administration per os comparable à la voie parentérale.
(Engel - Allergy 1990; 45 : 224-230)
• efficacité comparable des faibles doses par rapport aux fortes
doses. (Marquette - E.R.J. 1995; 8 : 22-27 Bowler S.D.et al. Thorax 1992;47:584
Morell F.et al. Thorax 1992;47:588-591)
• pas de consensus sur la durée optimale de traitement
(Corbridge - A. J. R. C. C. M. 1995;151 : 1296-1316)
• absence d'échec thérapeutique en cas de traitement antérieur
par corticoïdes inhalés à fortes doses
(Brown - Respir. Med. 1992; 86 : 495-497)
ASTHME AIGU GRAVE
Evolution du DEP dans les 3 groupes
Pas de différence significative entre les 3 groupes
Bowler S.D., Mitchell C.A., Amstrong J.G.
Thorax 1992;47:584-587
Anticholinergiques
• 2 méta-analyses récentes: Rodrigo G et coll. Am J Med
1999;107:363-70. Stoodley RG et coll. Ann Emerg Med
1999;34:8-18
•effet bronchodilatateur inférieur à celui des ß2 mimétiques,
mais effet de potentialisation
• pas ou peu d'effets secondaires systémiques
• faible dose inhalée (0,5 mg) d'efficacité comparable aux fortes
doses (1 mg)
• MAIS quelques cas de bronchoconstriction paradoxale (Rafferty
- B.M.J. 1986; 293 : 1538-1539)
=> utile dans les premières heures si efficacité insuffisante
des ß2 mimétiques.
Théophylline
•effet bronchodilatateur moindre que celui des ß2 mimétiques et absence
d'action synergique (Littenberg - JAMA 1988; 259 : 1678-1684)
• potentialisation des effets secondaires avec les ß2 mimétiques, surtout si
association avec quinolones, macrolides, anti H2... (Rodrigo - Chest 1994; 106
:1071-1076)
•Pas d’intérêt chez l’adulte, peu ou pas d’intérêt chez l’enfant
•Parameswaran K et coll. Cochrane database Syst Rev 2001;3:CD002741
•Mitra A et coll. Cochrane database Syst Rev 2001;4:CD001276
•aucun intérêt dans l’urgence
Antibiotiques
Absence de gain thérapeutique lors d'A.A.G. chez des adultes
hospitalisés (Graham V et coll. Cochrane database Syst Rev 2001;3:CD002741)
•
• Indication d'une antibiothérapie probabiliste en fonction du
contexte si pneumopathie ou sinusite radio-clinique
(Busse - J.A.C.I. 1990; 85 : 671)
• Pas
d'intérêt de l'éviction systématique des pénicillines, en
dehors de l'allergie documentée.
Oxygène
• Le degré d'hypoxie n'est pas corrélé au degré de
bronchoconstriction.
(Ferrer - A. R.R.D. 1993; 147 : 579-584)
• Risque de majoration de l’hypercapnie faible même à
fortes doses.
(BTS guidelines Thorax 1997;53(suppl1):S1-21)
• Compense la baisse transitoire de la Pa O2 après mise en
route du traitement ß2 mimétique.
(Ballester - Thorax 1989; 44 : 258-267)
Critères d'hospitalisation
• Indication d'hospitalisation :
•antécédent d'asthme grave
• signes cliniques de gravité extrême (arrêt respiratoire
imminent) : cyanose , signes neurologiques (agitation,
somnolence), respiration abdominale paradoxale, pauses
respiratoires, bradycardie
• signes EFR : DEP < 50% de la théorique, SaO2 < 85%,
hypercapnie
• absence d'amélioration sous traitement adapté
• Rapidité de prise en charge
• Transport médicalisé = augmentation de la survie
PRISE EN CHARGE ET PREVENTION
• A court terme :
• traitement corticoïde per os pendant 10 jours
• sortie si DEP > 70%
• Relais par CI avant la sortie
• A long terme :
• mesures et programmes d'éducation
• plan de crise
ASTHME AIGU GRAVE: PREVENTION
• Facteurs de risque d’asthme aigu grave (EMA)
– Antécédent(s) d’hospitalisation(s) dans l’année
précédente
– Antécédent d’intubation ou de séjour en réanimation
– Maladie psychiatrique
– corticothérapie au long cours ou corticophobie
– Non compliance
– conditions socio-économique défavorisées (accès aux
soins
– Adolescence
GINA NH Publication N°95-3659
ASTHME AIGU GRAVE: PREVENTION
Near
fatal
asthma
Etat de mal asthmatique
LES DEUX GRANDES PRESENTATIONS CLINIQUES
Asthme suraigu, crise soudaine et grave
1 à 3 heures
Near
fatal
asthma
Strunck R.C. et al.ARRD 1993; 148: 550-552
ASTHME AIGU GRAVE: PREVENTION
ASTHME SURAIGU
• 15 à 40% des décès par asthme aigu (mais seulement 10 à
15% des AAG)
• Profil : sujet jeune, asthme allergique, antécédents de
décompensation brutale
Sur S et coll. Mayo Clin Proc 1994; 69:495-96
• Facteurs de risque
– Inhalation massive d’allergènes
– Stress psychologique
– surinfection = 0
Wasserfallen et coll. ARRD 1990; 142: 108-11
• Gravité clinique extrême mais réponse plus rapide au
traitement
Molfino NA et coll. NEJM 1991; 324: 285-288
Prise en charge de l ’asthme aigu grave
• Une démarche bien codifiée MAIS
Que faisons nous en pratique ?
• Enquête ASUR
• Multicentrique (37 services d’urgence en France)
• Caractéristiques et prise en charge de 3772
asthmes aigus sur un an
• Répartition des malades: 1834 (49%) AAG, 963
(26%)crise d’asthme sans critère de gravité et 975
(26%) AAG avec signes d’alarme (Life-threatening
asthma)
Salmeron S et coll. Lancet 2001;358:629-635
Prise en charge de l’asthme aigu grave
Enquête ASUR (suite)
99% des malades ont reçu des béta2 mimétiques
Atropiniques
Corticoïdes
Crise
d’asthme
45%
49%
AAG
50%
61%
AAG +
Signes
d’alarme
51%
68%
Salmeron S et coll. Lancet 2001;358:629-635
Prise en charge de l’asthme aigu grave
Pour conclure
• Reconnaissance précoce des crises graves
Évaluation - traitement (Bêta 2 nébulisés +
corticoïdes) - réévaluation - orientation
• Prévention à court terme: sortie d’hospitalisation
après optimisation de la fonction et sous
traitement de fond
• Prévention à long terme :
– Identification des patients à risque
– information - éducation, plan de crise personnalisé.....
MESSAGES...
• ne pas sous-évaluer la sévérité de la crise
• reconnaître les facteurs de gravité
– cliniques immédiats
– dans l’histoire de l’asthme
• médicaliser le transport
Les 3 zones de l’asthme aigu
80 % < PEF < 100%
60 % < PEF < 80%
PEF < 60%
Facteurs de risque d’asthme aigu grave
(EMA)
– Antécédent(s) d’hospitalisation(s) dans l’année
précédente
– Antécédent d’intubation ou de séjour en
réanimation
– Maladie psychiatrique
– corticothérapie au long cours ou corticophobie
– Non compliance
– conditions socio-économique défavorisées
(accès aux soins
– Adolescence
GINA NH Publication N°95-3659