Fracture du rachis lombaire

LE RACHIS
DORSOLOMBAIRE
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Principales lésions anatomiques
 fractures tassements
- majorités des fractures du rachis lombaire ou dorsal : avec un tassement sur la partie antérieure du corps
vertébral où toute l’épaisseur de la partie antérieure de la vertèbre
- la structure ligamentaire postérieure est intacte
- la partie postérieure du corps vertébral et du mur est intacte : ce que est un facteur de stabilité du canal
vertébral
- le canal rachidien est indemne sans complication neurologique
- le corps vertébral prend un aspect cunéiforme
- il peut s’agir d’une chute d’une échelle ou d’un échafaudage avec des contraintes verticales sur la vertèbre
 fractures comminutives avec plusieurs fragments
- elle intéressent la totalité du corps vertébral qui éclate en plusieurs morceaux
- le mur postérieur est fracturé avec un risque de déplacement fracturaire d’un fragment dans le canal
médullaire qui aboutit soit à une compression médullaire qui est alors un bon pronostic, soit à une lésion
médullaire irréversible
- les pédicules vertébrales sont écartés ce qui est un facteur d’instabilité et qui peut être associé à des
fractures de la lame vertébrale
- risque évolutif :
- écrasement progressif du corps vertébral avec une cyphose fracturaire et un risque algique important
- aggravation de la saillie d’un fragment osseux dans le canal médullaire qui peut être responsable de
troubles neurologiques, moteurs et sensitifs
 fractures luxation
- elles interviennent le plus souvent sur un rachis thoracique avec des lésions anatomiques étendues
- fractures de la stabilité du corps vertébral avec section complète du disque et fracture de l’arc postérieur
ou bien luxation entre les deux arcs et rupture de tous les éléments stabilisants la vertèbre (ligament interépineux, inter-scapulaire et postérieure)
- possibilité de cisaillement de l’axe médullaire dû à la fracture
- risque d’aggravation du déplacement qui est majeur
 fractures par flexion / distraction du rachis lombaire
- il s’agit de lésions rares dans lesquelles le trait de fracture horizontal qui intéresse les 2/3 postérieurs de la
vertèbre avec une section de l’apophyse épineuse, de l’apophyse transverse, de la lame et du pédicule (un
peu comme un coup de scie sur la vertèbre)
- les structures ligamentaires postérieures peuvent être atteintes s’il s’agit d’une fracture étagée
- ces fractures sont secondaires à une traction appliquée sur la partie postérieure de la colonne (accident
avec le ceinture de sécurité)
- fracture stable mais à immobiliser impérativement
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Les formes topographiques
 T12 – L1
- plus de la moitié des fractures siègent à ce niveau et on a une rotation avec une perte possible de mobilité
- différentes mobilités entre le rachis thoracique et le rachis lombaire ce qui induit un mauvais haubanage
musculaire au niveau de T12 – L1 avec en cause un psoas
- survient lors d’une chute jambe tendue où le psoas est un étirement
 changement d’orientation des articulaires postérieures
- thoraciques : entre T1 et T10, les déplacements dans les fractures sont modérés car le grill thoracique
stabilise le tout, mais le risque neurologique est maximal
- lombaires : le risque neurologique diminue mais le risque radiculaire est accru
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Les différents types de traitement
 traitement fonctionnel sans réduction
- le cas d’utilisation : il est utilisé dans le cas des fractures tassements isolées, stables et sans gravité et dans
ce cas le tassement doit être inférieur à 50 % de la hauteur de la vertèbre ou d’une cyphose inter-vertébrale
à 15°
- méthodes :
- éviter les contraintes donc placer en décharge active le mur antérieur fracturé jusqu’à
consolidation
- période de DD d’environ 10 jours suivi d’un premier levé sous couvert d’un corset léger à but
antalgique réalisé en position neutre de la lordose vertébrale
- consolidation à 3 mois
 traitement orthopédique par plâtre de Bohler
- avantage : coût faible mais lourdeur du plâtre
- concerne :
- fractures tassement isolées, stables avec un tassement qui peut être supérieur à 50 % de la vertèbre
ou une cyphose inter-vertébrale supérieure à 15°
- les fractures comminutives avec mur postérieur intact
- fracture étagée
- principes :
- mise en lordose du segment atteint et confection d’un corset ou d’un plâtre avec 3 appuis :
- un au niveau du segment fracturaire
- un au niveau sternal
- un au niveau du bassin avec une fenêtre abdominale
- le tout pendant 3 à 4 mois précédé d’une période de décubitus dorsal et d’une remise en charge
progressive du patient et d’une consolidation entre 4 et 6 mois
 traitement chirurgicale
- concerne :
- les fractures tassements étagées avec des tassements majeurs
- fractures luxation avec atteinte de l’arc postérieur (chirurgie stabilisatrice)
- si troubles neurologiques et si la réduction de la cyphose est supérieure à 20°
le matériel :
- plaque de Roy Camille vissées dans les pédicules vertébraux
- tiges de Harrington fixées après une traction vertébrale et associées à une contention par corset qui
est mis en place pendant 4 mois et le matériel peut être retiré entre 10 et 18 mois
- le matériel de Cotrel Dubousset
- montage de tige métallique fixée sur chaque vertèbre et crochetée
- chirurgie lourde mais améliore la stabilité en rotation avec un corset thermoformé
pendant 3 semaines et ablation du matériel entre 12 et 18 mois
- au niveau cinétique, le foyer de fracture reste fragile pendant le phase de
consolidation
- tout ce qui est mouvements du rachis seront strictement interdit pour éviter toutes
mise en contrainte du rachis
- ce traumatisme vertébral ainsi que l’immobilisation entraînent l’enraidissement
important du rachis en entier avec une source de handicap socio-professionnel
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Objectifs de la rééducation
Surveiller et entretenir :
- l’état cutané
- la fonction respiratoire
- la fonction digestive
Protéger le rachis :
- en obtenant une poutre composite rachidienne sur une position corrigée en lordose intervertébrale, et ceci pour diminuer les contraintes imposées à la partie antérieure de la vertèbre du
segment vertébral
Réadaptation :
- en faisant acquérir au sujet une autonomie maximale à chaque évolution du traitement
Sécuriser le patient :
- sur le plan psychologique
- et en essayant de diminuer ses contraintes sur la perturbation de son schéma corporel
Ajuster le traitement de rééducation en fonction de la règle de non douleur.
Éviter le déconditionnement neuro-musculaire secondaire ou traumatique à l’alitement ou à l’absence
d’entraînement.
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Les grands plans de la rééducation
Période non pliable : le rachis ne bougera pas
- en DD
- remise en charge
Période pliable : récupère la mobilité
- phase de mobilité rachidienne contrôlée
- phase de mobilité rachidienne libre au-delà de la période de consolidation
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Rééducation en phase non pliable de DD de J0 à J10-15
 principes
Mis au repos le plus stricte le plus court possible et en fonction de la douleur.
 objectifs
Installation du patient :
- au lit en DD strict sur un plan fixe avec alignement des ceintures (semi assis interdit)
- les retournements monobloc sous couvert de une voire de deux personnes
Surveillance du nursing où PC des points d’appui du patient (talon, ischion, sacrum, épineuses,
omoplate, région occipitale) :
- massage circulatoire du MI
- mobilisation de la cheville et des orteils avec le lit en déclive
PC de la douleur : EVA
- le patient doit être médicalisé
- massage en peigne au niveau des intercostaux
- effleurage au niveau des ceintures
- électrothérapie antalgique à distance du foyer de fracture mais pas de froid
PC articulaire :
- autorisé par le médecin : mobilisation passive du MS et du MI ou active aidée en évitant de
dépasser 30 à 60° de flexion de hanche si fracture lombaire
- travail de façon infra-douloureuse : technique d’esquive inférieure (creuse le dos au niveau du lit)
PC musculaire ou neuro-musculaire :
- sollicitation ou irradiation du plan postérieur, soit à partir des MS, soit à partir des MI, à partir des
talons et de façon symétrique
- contrôle postural de la ceinture scapulaire en abaissement, rotation externe et abduction de
l’omoplate
- travail des abdos par irradiation des MS et des MI en course externe et en statique, et en infra-DL
- PC du rachis cervical avec un travail occulo-moteur
PC fonctionnelle :
- apprentissage du retournement monobloc en DD et en DL pour soulager les points d’appui
- translation des points d’appuis
- pont bustier pour passage du bassin
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Rééducation en phase non pliable de remise en charge du patient de J15 à J45-60 de préconsolidation osseuse à la radio
 principes
- remise en charge dès diminution du phénomène antalgique par verticalisation progressive avec
port de contention
- travail en lordose dorso-lombaire en décharge puis en charge avec sollicitations musculaires
statiques et symétriques
 moyens et techniques
PC de l’autonomie :
- verticalisation par le protocole habituel à partir de plan incliné avec respect des consignes du
service (ex : port de bas de contention)
- DD  DL en monobloc
- levée, soit le lit est haut et le levé se fait sans flexion de hanche, soit le sujet se place
en DV donc en lordose donc 0 contrainte sur le rachis et il pousse sur ses avant-bras ou
sur ses jambes
- travail de la marche
- travail des fentes
PC antalgique :
- idem phase précédente
- éviter le chaud sur le foyer de fracture
PC posturale et musculaire :
- idem phase précédente avec intensification du travail en DD dans l’axe des diagonales de Kabat
pour travailler le tonus postural postérieur
- travail des abdos en statique et en course externe
- en charge avec utilisation de la balnéothérapie à haute dose
- travail de la position assise haute avec des poussées symétriques stabilisatrices et des
poussées au niveau des MS en travaillant la lordose ?
PC fonctionnelle :
- apprentissage de la position assise sur un siège haut
- adaptation du mobilier
- apprentissage du ramassage des objets au sol
- augmentation du périmètre de marche avant et latéral
- augmentation de la durée de la marche
- peut faire le travail du vélo si la selle est haute sous couvert du corset avec un guidon adapté
- travail du MS en position d’étirement
- fangothérapie et physiothérapie
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Rééducation en phase pliable avec contrôle des mouvements en pré-consolidation
osseuse de J60 à J90 soit en centre ou en activité libérale
 principes
- en phase de transition sur un rachis verrouillé en protection et sur un rachis libre
- la progression des exercices dépend de 4 critères :
- indolence du patient
- secteur de mobilité en extension du rachis puisqu’il faut respecter la non contrainte
- inclinaison latérale
- rotations et mouvements combinés
- flexion complète antérieure interdite à cette phase
- exercices de mobilisation qui doivent être réalisés à distance ascendante ou descendante de
manière globale ou de manière spécifique sur un secteur verbal
- utilisation de la balnéothérapie
 moyens et techniques
PC antalgique et trophique :
- idem mais plus ciblée
PC articulaire :
- massage de mobilisation de l’ensemble du rachis avec association de contraction isométrique en
DD
- massages proximo-distaux et disto-proximaux en convergeant vers la région lésée
- massage de la ceinture scapulaire avec rétropulsion induisant une rotation et une extension puis
une antéposition de la ceinture scapulaire
- massage de la ceinture scapulaire avec élévation de la ceinture scapulaire + inclinaison
rachidienne
- idem au niveau de la ceinture pelvienne
- massage de dissociation des ceintures avec étirement du carré des lombes
- travail de mobilité en décharge
- respect de la chirurgie stabilisatrice
- mobilisation sur ballon de Klein avec
- un travail contrôlé de la mobilité
- exercice de restauration de la mobilité articulaire sur ballon de Klein
PC musculaire et neuro-musculaire :
- travail du Q en fonction de la localisation de la hanche
- travail en position assise avec respect de la flexion inférieure à 90° pour une flexion lombaire et
travail assis sur plan stable ou instable (Freeman ou Klein) avec un bassin stabilisé par une RE et
une flexion bilatérale de hanche
- auto-grandissement actif plus ou moins associé à des poussées de stabilisation
- travail de Kabat des MS et des MI en respectant les amplitudes de la hanche avec une résistance
modérée pour un travail d’endurance
- travail en course externe du psoas : jambe par rapport au tronc en infra-DL ; si on souhaite
travailler le tronc par rapport aux jambes, il faut le faire en position assise haute
- travail des dorsaux et des fixateurs de l’omoplate dans le sens lordosant
PC fonctionnelle :
- exercices de vigilance rachidienne
- sevrage du corset avec une poutre composite
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Rééducation en période pliable de mobilité rachidienne libre à 3-4 mois
 principes
- retrouver une mobilité indolore rachidienne
- éduquer le patient à une vigilance rachidienne et un contrôle de cette poutre composite
- orientation fonctionnelle
 moyens et techniques
- assouplissement rachidien :
- technique globale et segmentaire en DL où il va falloir restaurer une mobilité
- exercices d’étirement de tous les muscles
- utilisation des exercices en quadrupédie
- travail à partir du ballon de rééducation en asymétrique pour restaurer une mobilité particulière
- mobilisation avec un travail dynamique du rachis comme résistance du plan postérieur
- travail de renforcement musculaire du MI
- travail proprioceptif au niveau rachidien, yeux ouverts, yeux fermés et application d’un protocole
VAREF de Storm
PC fonctionnelle :
- travail en force
- entraînement endurant en rotation sur tapis roulant
- reprise de l’activité sportive sur terrain souple avec des chaussures adaptés
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Adaptation aux formes cliniques
 programme adapté selon
- la topographie de la fracture
- le traitement initial
- la présence ou non de lésions associées
- l’étiologie
- l’activité socio-professionnelle
 la topographie
Fracture du rachis dorsal :
- la marche et la position assise sont à acquérir en phase 2
- plus la fracture est haut située, plus la mobilité doit être prudente
- la cyphose localisée est augmentée mais le maintient postural est peu augmenté
- les exercices de ventilation doivent être inclus dans les exercices et l’évacuation se fait par
spirométrie et en mesurant le périmètre thoracique
- proposer des exercices d’étirement des muscles antérieurs qui sont le petit pectoral et le trapèze
supérieur
Fracture du rachis lombaire :
- plus la lésion est basse et plus la mobilité de la hanche en flexion est ample
- la marche se fait sous couvert de cannes anglaises au départ
- la station assise est autorisée lorsqu’il y a obtention d’une mobilité minimale lombo-pelvienne et
infra-DL
- préconiser de s’asseoir sur un siège haut ce qui permet d’éviter la rétroversion du bassin qui est un
facteur de contrainte sur la vertèbre
- préconiser la station assise à califourchon qui permet d’éviter la rétroversion du bassin
- siège bas et mou interdit
- rehausser le siège des toilettes et à moyen terme, aggravation de la douleur de type sciatique ou
lombalgie basse qui peuvent être invalidante
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Le traitement initial
Si traitement fonctionnel : on peut raccourcir le calendrier à 4 phases.
Si traitement orthopédique : lorsque le patient est sous corset, vérification de la ventilation et travail à
distance du foyer de fracture pour le renforcement musculaire.
Si traitement chirurgical : respect du protocole chirurgical qui va augmenter le délai des phases jusqu’à 6
mois.
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Étiologie
- fracture traumatique : protocole vu
- fracture suite à un néo ou des métastases verbales  protocole fonctionnel au niveau de la marche et
antalgique
- au niveau de l’activité socio-professionnelle et sportive : remettre le patient en activité que si absence de
douleur en charge et aux mouvements
- tout ce qui est rachialgie résiduel :
- objectif de rééducation antalgique et d’entretien pour éviter le déconditionnement
- prescription de cure thermale pour ce type de traitement