Echographie pleuropulmonaire au cours de la ventilation

Echographie pleuropulmonaire au cours de la
ventilation mécanique en
réanimation
Annelise RAILLON
Saint Etienne
DESC Réanimation Médicale
Séminaire LYON 2010
Introduction
• Poumon: évaluation précise
indispensable
• TDM thoracique: technique de référence
mais ! Aux risques et conséquences
• Radio thorax: simple mais imprécise,
rentabilité diagnostique de la RT
quotidienne faible
» Molgaard, Acta Anesthesiol Scand, 2005
• Place de l’échographie?
Principes
• Différence d’impédance acoustique élevée
air/eau
• Air monte et l’eau descend
• Analyse part de la ligne pleurale et
• Basée sur l’évaluation des artéfacts
• Analyse dynamique
Matériels
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•
Sonde convexe ±linéaire
5 MHz (4-7.5 MHz)
Doppler non nécessaire
Nettoyage/désinfection
» Bouhemad and al, Crit Care Med, 2007
Méthodes
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•
•
•
Abord intercostal direct
Niveaux d’exploration 1+2+3
Évaluation systématique
Individualiser la plèvre et le diaphragme
(et le foie)
Méthodes
Niveau 1: paroi thoracique antérieure (DD) (Syndrome interstitiel, pneumothorax)
Niveau 2: paroi latérale (ligne axillaire antérieure) (épanchement pleural,
consolidation, diaphragme)
Niveau 3: en arrière de la ligne axillaire postérieure
Niveau 4: abord postérieur et apex
Poumon normal
Signe de la « chauve-souris »
Ligne pleural :
-0,5 cm en
profondeur,
-interface
pariétopulmonaire
Lignes A
Signe statique
Artéfacts non
pathologiques
Lignes de répétition
de la ligne pleurale
Glissement pleural
Signe du « bord de mer »
Cinétique crâniocaudale
respiratoire
Correspond au
glissement feuillet
viscéral et pariétal
de la plèvre
Epanchement liquidien
Image déclive susphrénique
Anéchogène
Signe du dièse:
4 bords bien délimités
Signe de la sinusoïde
:rapprochement
Echo vs TDM
Spe et Se 93%
Lichtenstein et coll
Anesthesiology 2004;
inspiratoire cyclique de la
ligne pulmonaire vers la
ligne pleurale
Epanchement liquidien:
évaluation du volume
Corrélation distance inter pleurale
(DIP) expiratoire et volume
liquidien drainé:
vol≥ 800 ml et
-DIP ≥ 45 mm (droite) : Spe
76% et Se 94%
-DIP ≥ 50 mm (gauche) : Spe
67% et Se 100%
Syndrome interstitiel
Lignes B: en queue de
comètes, hyperéchogène,
naissent de la ligne
pleurale
Si dist entre 2 lignes
= 7mm:
épaississement
septas interlobulaires
(œdème interstitiel,
OAP)
Rq: 30% sujets sains
présentent des lignes B
dans le dernier espace
sus-phrénique
Si dist entre 2 = 3
mm : lésions en
verre dépoli (œdème
alvéolaire, Fibrose)
Consolidation alvéolaire
Hépatisation du poumon
Signe de la sinusoïde
absent
Bordure profonde
déchiquetée
Bronchogramme aérien:
pneumopathie
≠atélectasie
98.5% des cas consolidation
atteignent la paroi (permet
visualisation écho)
Pneumothorax
• Abolition du glissement pleural :
– VPN = 100%
– Abolition non spécifique : apnée, jet ventilation,
ARDS, atélectasie…
• Lignes A présentes
» Se 100% et Spe 63%, Lichtenstein D, ICM 1999
• Ligne B absente : 1 ligne B présente élimine le
PNO
Pneumothorax
Le point poumon
Spécificité de 100%
Lichtenstein, ICM 2000
A l’expiration, le poumon
collabé, diminue de volume
et ne touche plus la paroi.
A l’inspiration, accolement
à la paroi
ILA/ARDS
• Objectifs:
– Evaluer la perte , l’extension et la distribution de la
ventilation pulmonaire
– Optimiser le PEEP au cours de l’ARDS/ILA
• Méthodes:
– Examen de 6 régions (régions supérieure et inférieur paroi
antérieure, latérale et postérieure)
– Adaptation de la PEEP selon la distribution de la
déventilation : focal ou diffus pour éviter hyperinflation ou un
recrutement insuffisant
Autres applications
• Évaluation reventilation
• Contrôle après pose de matériel
• Estimation efficacité manœuvre de
recrutement
• Ponction/ biospsie et surveillance post
drainage
• Arbre décisionnel : the BLUE-protocol
Étude prospective sur 30 patients
+PAVM
TDM=« gold standard »
Calcul d’un score de reventilation (12
régions pulmonaire) et 4 entités
échographiques définis
Corrélation TDM/LUS:
perte aération ≥ 400ml =
score LUS< -10
gain ≥ 400 ml = score ≥ 5
Conclusion: LUS apparaît pertinent
pour évaluation effets ATB dans
PAVM
• 32 patients , prospectif
• TDM= référence
• Diagnostics:
– Epanchements
pleuraux
– Consolidation alvéolaire
– Syndrome alvéolointerstitiel
Limites de l’échographie
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Patients peu échogènes/obèses
Pansements / emphysème sous-cutané
Epanchements pleuraux cloisonnés
Artéfacts musculaires (dyspnée)
Lésions profondes
Difficultés diagnostiques:
– OAP / syndrome interstitiel chronique/ OA
lésionnel
Conclusion
• Indications de plus en plus nombreuses
– Contrôle post-intubation
– Prédiction réussite extubation
– Remplacer la RP quotidienne
• TDM reste le « gold standard «
• MAIS technique très prometteuse
• SI formation adéquate
MERCI POUR VOTRE
ATTENTION