Réunion éthique - DESC Réanimation Médicale

Mode de fonctionnement
d’une réunion éthique en
réanimation
THIONET Céline
PICHON Matthias
BOUCHET Jean-Baptiste
DESC Réanimation médicale
Saint Etienne Juin 2009
Plan
• Introduction:
Législation et Recommandations
• La réunion éthique en pratique:
Exemple en Réanimation médicale et polyvalente
au CHU de Saint Etienne
• Questions posées par la réunion éthique
• Conclusion
Loi Leonetti
• Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la
limitation ou l'arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie
en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la
procédure collégiale définie par le code de déontologie
médicale et sans que la personne de confiance prévue à
l'article L. 1111-6 ou la famille ou, à défaut, un de ses proches
et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne,
aient été consultés.
•
La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est
inscrite dans le dossier médical.
Code de déontologie médicale
Article R4127-37
(Décret nº 2006-120 du 6 février 2006 art. 1 Journal Officiel du 7 février 2006)
…une procédure collégiale dans les conditions suivantes :
•
La décision est prise par le médecin en charge du patient, après concertation
avec l'équipe de soins si elle existe et sur l'avis motivé d'au moins un médecin,
appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature
hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis
motivé d'un deuxième consultant est demandé par ces médecins si l'un d'eux
l'estime utile.
•
La décision prend en compte les souhaits que le patient aurait
antérieurement exprimés, en particulier dans des directives anticipées, s'il en a
rédigé, l'avis de la personne de confiance qu'il aurait désignée ainsi que celui
de la famille ou, à défaut, celui d'un de ses proches.
...
• La décision est motivée. Les avis recueillis, la nature et le sens des
concertations qui ont eu lieu au sein de l'équipe de soins ainsi que les motifs
de la décision sont inscrits dans le dossier du patient.
…
Recommandation
de la SRLF,
Ferrand E
Réanimation 2002
Recommandation
de la SRLF,
Ferrand E
Réanimation 2002
Evolution
Amélioration du processus décisionnel:
Amélioration de la collégialité
Amélioration de la traçabilité
LATAREA 1
1997
LATAREA 2
2004
LATA / patients
11%
15%
Décès après LATA /
Décès totaux
53%
55%
Participation des IDE
54%
67%
Ferrand, Lancet, 2001;357(9249):9-14
La réunion éthique en réanimation
médicale et polyvalente au CHU de
Saint Etienne
REUNION ETHIQUE :
déroulement
•
•
•
•
En salle de réunion
Une fois/semaine (jeudi)
Animée par un médecin du service
Présentation des patients par personnels
médicales (sénior, interne, externe)
REUNION ETHIQUE :
déroulement
• Personnel présent:
- médecins
- infirmières
- cadre infirmier
- kinés
- internes, externes
- psychologue
REUNION ETHIQUE :
déroulement
•
•
•
•
•
•
•
Motifs d’entrée, évolution dans le service
Problèmes actuels
Environnement socio-familial
Degré d’autonomie avant hospitalisation
Qualité de vie
Pronostic
Bénéfice apporté au patient
Réunion éthique : le support
LIMITATION D ’ENGAGEMENT THERAPEUTIQUE
ET ARRET DE THERAPEUTIQUE ACTIVE
Etiquette Patient
Date d ’entrée dans le service :
EM= engagement maximal
NTBR = pas de réanimation d ’arrêt cardio respiratoire
LT = limitation de thérapeutique active (voir fiche)
AT = arrêt de thérapeutique active (voir fiche)
Date de discussion
Niveau d'engagement décidé
Critères de procédure motivant la réflexion éthique
âge >75 ans
perte d'autonomie (grabataire ou institution) avant l'admission
pathologie chronique sévère à l'admission
hémopathie ou néoplasie
score de Mc Cabe : 3 (pronostic fatal à 1 an)
défaillance multiviscérale
arrêt cardiaque récupéré
pathologie aigue neurologique de mauvais pronostic (vitale ou fonctionnelle)
refus de soins exprimé par le patient avant ou après admission
pourcentage de survie estimé < 10%
Arguments exposés dans la réflexion
marge thérapeutique
délai d'efficacité thérapeutique
certitude diagnostique
incertitude diagnostique
survie estimée
âge
niveau d'engagement thérapeutique en cours
autonomie préexistante
autonomie future
qualité de vie relationnelle future
souhaits exprimés par le patient de façon claire,argumentée et répétée
souffrance physique du patient
souffrance morale du patient
demande des proches
pathologie iatrogène
/
/2009
Réunion éthique: le support
• 4 niveaux d’engagements thérapeutiques:
- EM= engagement maximal
- NTBR = pas de réanimation en cas d’arrêt
cardio-respiratoire
- LT = limitation de thérapeutique active (voir
fiche)
- AT = arrêt de thérapeutique active (voir
fiche)
Décisions collégiales, réévaluable selon l’évolution
du patient
Réunion éthique: le support
SERVICE DE REANIMATION MEDICALE ET POLYVALENTE G , HOPITAL NORD, CHU ST-ETIENNE
LIMITATION D’ENGAGEMENT THERAPEUTIQUE ET ARRET DE THERAPEUTIQUE ACTIVE
NOM PATIENT (étiquette)
décision n° :
Entré le :
décision collégiale en date du :
/ 2009
nom du médecin référent :
patient pouvant être informé de la décision : oui  non 
et consentant le :
/ /2009
Famille informée de la décision le :
/
/
/2009
nom du médecin ayant donné l’information :
Réunion éthique: le support
1°) LIMITATION D’ENGAGEMENT THERAPEUTIQUE
 oui
REANIMATION EN CAS D’ARRET CARDIORESPIRATOIRE :
 oui
INSTAURATION D’UNE EPURATION EXTRA RENALE :
 oui
DROGUES VASOACTIVES :
- instauration si nécessaire :
- si présence de drogues vasoactives :
augmentation possible de celles-ci :
 non
 non
 oui
 oui
 non
 non
 non
VENTILATION :
- intubation en cas de détresse respiratoire et / ou neurologique :
 oui
 non
- utilisation possible de VNI:
 oui
 non
- limitation sur les paramètres ventilatoires :
 oui
 non
- en cas de limitation des paramètres ventilatoires :
augmentation possible de la FiO2 et / ou PEP :
 oui
 non
augmentation possible de la VM ou du niveau d’AI :
 oui
 non
 NA
 NA
TRANSFUSION SANGUINE ET DE PRODUITS DERIVES DU SANG SI NECESSAIRE :  oui
 non
ANTIBIOTHERAPIE :
- limitation :
 oui
 non
- en cas de limitation: Fin de la séquence actuelle :
 oui
 non
ACTES CHIRURGICAUX:  oui  non
TRACHEOTOMIE:  oui  non  NA
VVC (changement sur guide ou mise en place)  oui  non
PIC:  oui  non
fibroscopie bronchique
 oui
 non
Réunion éthique: le support
2°) ARRET DE THERAPEUTIQUES ACTIVES
-
 oui
non
arrêt d’une épuration extrarénale si présente :
 oui
 non
 NA
arrêt des drogues vasoactives si présentes :
 oui
 non  NA
diminution de la FiO2 et / ou de la PEP :
 oui
 non
 NA
diminution de la VM ou du niveau d’AI :
 oui
 non  NA
extubation (avec accord de la famille) :
 oui
 non
 NA
arrêt de toute antibiothérapie :
 oui
 non
 NA
arrêt de toute alimentation (entérale et parentérale) hors hydratation:
 oui
 non  NA
arrêt de la prophylaxie antithrombotique et antiulcéreuse :  oui
 non  NA
arrêt de tout traitement éventuel de fond :
 oui
 non  NA
arrêt de tout examen paraclinique (prélèvements sanguins et radiologiques) :
 oui
 non  NA
arrêt de toute kinésithérapie respiratoire pour désencombrement:
 oui
 non
 NA
Réunion éthique: le support
3°) SOINS PALLIATIFS
 oui non
- élargissement des horaires de visites:
 oui  non
Plages horaires :
- sédation, analgésie
 oui  non
Si non, mise en place
 oui  non
Si oui, augmentation des doses  oui  non
- kinésithérapie respiratoire (désencombrement)
 oui  non
Réunion éthique: discussion et
décision
• Prise de décision consensuelle après
discussion pluridisciplinaire
• Edition d’un compte-rendu à disposition dans
le service dans un classeur consultable par
tous
• Traçabilité de la décision dans le dossier
médical
• Notification des mentions LTA/ATA et soins
palliatifs sur la feuille de réanimation
journalière
Décisions LTA/ATA hors réunions
• Régles:
- jamais d’ATA seul : à plusieurs médecins
- concertation avec le personnel en charge du
patient
- jamais dans la précipitation
- Après information de la famille
Réunion éthique: évaluation
• 2 études internes à la réanimation
- Étude comparative (F. DUFOUR) : « analyse du mode de
survenue des décès avant et après mise en place des
limitations ou arrêts des thérapeutiques après parution
de la loi Léonetti »
- Enquête de satisfaction (J.J. BROT/ P. GERY/ I. MICHEL/
M. MULLER/ M.H. VIALLET) auprès des personnels
paramédicaux
Etude comparative: méthodologie
• Mode de survenue des décès par LTA/ ATA
avant/ après la publication de la loi
- Étude monocentrique rétrospective comparative
- 2 périodes de 3 mois : janvier-mars 2005 et
janvier-mars 2006
Etude comparative: résultats
2005 (n=24) 2006 (n=24)
p
LTA n (%)
14(58)
14(58)
ns
ATA n (%)
0(0)
7(29)
0,009
14(58)
21(88)
0,048
LTA + ATA n (%)
Étude comparative: conclusion
• Pas d’↗ nombre de DC après la Loi Léonetti
• Mais modification du mode de survenue
• 2005: 50% décisions → dossier médical
2006: 100% décisions → dossier médical
d’où une meilleur transparence
Enquête de satisfaction
• Enquête de satisfaction auprès des personnels
paramédicaux
• Après 2 ans de fonctionnement : réflexion
approfondie sur le fonctionnement de la réunion
éthique
• Objectif : mettre en évidence les points positifs/
négatifs et dégager des axes d’amélioration
Enquête de satisfaction: conclusion
CRITERES SIGNIFICATIFS RETENUS
PAR L'ENSEMBLE DU PERSONNEL
90%
80%
Utile
70%
60%
50%
86%
Interessant
Aidant dans
la pratique
professionnelle
79%
20%
Difficile à
investir
comme lieu
d'expression
10%
40%
40%
30%
0%
61%
En vrac : quelques chiffres
• Décisions de LAT = que 50% des décès
• France = 2ème pays (après UK) pour l’implications des
IDE dans les décisions
• Dans beaucoup de pays , les décisions sont prises 2
jours après l’admission …
• En moyenne, ce problème d’information et de
concertation des familles sur la fin de vie de leur
proche prend 16 min/J/patient
• Directives prévisionnelles : 3 à 5% des patients ,
personne de confiance 12%
Un processus décisionnel fragile…
• Fragilité des familles (stress
aigu/compréhension altérée, dépression..)
• Fragilité des soignants
• Fragilité des malades : subjectivité+++
– Prédiction du décès
– Prédiction de la récupération à 1 mois de la sortie
Cook, NEJM 2003
a
fragilité du pifomètre !
Problème de la collégialité
Différents corps de métiers
- le décideur , la hiérarchie …
- médecins épuisés , et têtus (difficulté de revenir sur
certaines décisions) !
- paramédicaux:
*pénibilité (toilette mortuaire…)
*absentéisme (sous-effectif)
*manque de temps (anticipation ?),
*sentiment d’être floués par cette décision
*de ne pas être écoutés ,voire pas concertés
*évitement ?
Problème de la collégialité
perception de ces décisions différente
*IDE: souffrance physique /morale; pas
d’espoir d’une bonne qualité de vie future
*Médecins : « quoiqu’on fasse ,il va
mourir »
* 73% des médecins trouvent que ces décisions
se passent bien vs 33% des IDE
Ferrand, AmJRespiCritCareMed 2003
Intéractions lors d’une réunion entre
humains …
•
•
•
•
•
Soumission à la hiérarchie
Phénomènes d’imitation (manque d’estime de soi)
Fragilité d’une opinion confrontée à une majorité contraire
Adhésion aux décisions antérieures (effet de gel)
Escalade d’engagement et persévération, investissement trop
important pour abandonner
• Séduction, enjeux relationnels extérieurs
• Stratégies de protection
F Pochard, SRLF 2009
Nombreux biais dans le processus
décisionnel
• dûs au patient : durée de séjour, place donnée à la
famille, compréhension de la famille prévalence de
troubles psychiques, religion…
• dûs au pays/région
• dûs au praticien : religion, culture, spécialité, âge,
sexe, privé/publique, concerné par l’éthique en fin de
vie …
• dûs à des pb organisationnels : saturation du service ,
manque de lits post-réa …
Évaluation un peu négative …
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Patient: pas d’information/ souhaits
Famille: stress aigu, compréhension ?
Médecins: épuisement , dépression?
Infirmières: épuisement, stress, refus?
Intéractions patient/famille/soignants: discordance ?
Protections légales: peu utilisées
Réunions: décisions surdéterminées?
Contexte: régulation sociale contrainte?
Ni la loi , ni la procédure , ni les pratiques, ni le consensus , ni
la discussion ne sont des « boucliers éthiques »
Pochard, SRLF 2009
Quelques Propositions
• Famille: faire confiance, élargir horaires de visites, faire participer aux
soins, informer+++ (conférence de fin de vie, anticiper pour éviter les
écueils de google et de la TV)
mais attention 81% PTSD si participe à la décision…
• Soigner uniquement le patient (pas sa famille ou les soignants ou soimême)
• Se respecter , parler, négocier ,permettre aux paramédicaux de
s’approprier cet espace de liberté; rester ouvert et flexible
• Prendre des décisions , ne pas « laisser traîner »
• Comprendre que ça prend du temps
• «tout ce qui ne se dit pas ou ne s’écrit pas ne se fait pas … »
Azoulay, SRLF 2009
PAS DE REUNION ETHIQUE IDEALE !!!!
complexité et créativité = ressource éthique …
Conclusion
• Bien sûr ne pas les arrêter !!!
• Pas de réunion idéale …
• Trouver chez chacun le chemin vers une
décision collégiale
• Espace de liberté de parole et d’échange que
toute l’équipe doit s’approprier
Merci de votre attention