LES FRACTURES DE ROTULE

LES FRACTURES
DE ROTULE
INTRODUCTION
 La position sous-cutanée expose
particulièrement la rotule, os sésamoïde inséré
dans le tendon terminal du quadriceps, aux
traumatismes.
 Les fractures de rotule représentent 1 % des
fractures du squelette].
FRACTURES ARTICULAIRES (hormis les
fractures de la pointe). Elles menacent la
fonction du genou et par conséquent l'avenir
socioprofessionnel et sportif du blessé. Les
classifications des fractures de rotule
permettent de décrire précisément le type de
fracture dont dépend l'indication thérapeutique.
RAPPELS ANATOMIQUES
La rotule est un os sésamoïde inclus dans
l'épaisseur du tendon quadricipital.
Elle est formée :
d'une couche corticale périphérique
et d'un tissu spongieux trabéculaire
Le CARTILAGE ARTICULAIRE est
particulièrement épais : 5 mm dans sa
partie centrale. La face postérieure de la
pointe de la rotule est dépourvue de
cartilage.
Elle est amarrée au genou par un
système cruciforme
TRANSVERSALEMENT
• EN DEDANS l'aileron interne ou ligament fémoropatellaire
interne s'insère sur les 2/3 SUP du bord interne de la rotule. Le
ligament ménisco rotulien interne s'insère sur le 1/3 INF du bord
interne et se termine à la partie antérieure du ménisque interne
• EN DEHORS l'aileron externe ou ligament fémoropatellaire
externe est mieux individualisé et s'étend de la ½ SUP du bord
externe de la rotule jusqu'au tubercule condylien externe. Le
ligament ménisco rotulien externe amarre le 1/3 INF de la rotule
à la partie antérieure du ménisque externe.
• Les expansions des vastes avec les ailerons anatomiques sont
appelées les « AILERONS CHIRURGICAUX » de la rotule
Elle est amarrée au genou par un
système cruciforme
LONGITUDINALEMENT
• AU BORD SUPÉRIEUR le tendon quadricipital
s'insère en trois plans sur la rotule.
• Un plan superficiel constitué par la lame tendineuse du
droit antérieur
• un plan moyen formé par les tendons du vaste interne et
du vaste externe
• un plan profond formé par la lame fibreuse du carré crural
• AU BORD INFÉRIEUR s'insère le tendon rotulien. Il
se fixe en bas sur la tubérosité tibiale antérieure.
• Ces éléments forment en avant de la rotule un solide
SURTOUT FIBREUX PRÉROTULIEN qui peut rester
intact en cas de fracture de la rotule et permettre
l'extension active de la jambe (autorisant un
traitement orthopédique).
1. Tendon réfléchi du droit antérieur
2. Tendon récurrent du droit antérieur
3. Vaste externe
4. Tubérosité tibiale antérieure
5. Tendon rotulien
6. Rotule
7. Surtout fibreux pré rotulien
8. Tendon quadricipital
9. Vaste interne
10. Crural
11. Droit antérieur
12. Tendon direct du 11
13. EIAI
1. Vaste externe
2. Aileron rotulien externe
3. Fibres courtes obliques
4. Fibres longues
5. Expansions croisées des
vastes (surtout)
6. Ligament ménisco rotulien
externe
7. TTA
8. Tendon rotulien
9. Ligament ménisco rotulien
interne
10.Fibres longues
11.Fibres courtes obliques
12.Aileron rotulien interne
13.Vaste interne
14.Crural
1. Artère supérieure transverse
2. Artère articulaire supéro externe
3. Artère para patellaire latérale
4. Artère articulaire inféro externe
5. Artère transverse inférieure
6. Artère articulaire inféro interne
7. Artère para patellaire médiale
8. Artère articulaire supéro interne
9. Artère grande anastomotique
La vascularisation de la rotule est
assurée par un CERCLE
ANASTOMOTIQUE PÉRI ROTULIEN
riche au niveau de ses 2/3 INF alors que
le 1/3 SUP est lui relativement mal
vascularisé
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Vaste latéral
Vaste médial
Faisceau oblique du 1
Faisceau oblique du 2
Ligament ménisco rotulien médial
Ligament ménisco rotulien latéral
Aileron rotulien latéral
BIOMECANIQUE DE LA
FEMORO PATELLAIRE
EN EXTENSION
EN FLEXION
RESULTANTE DES CONTRAINTES FEMOROPATELLAIRES
MÉCANISME LÉSIONNEL
CHOC DIRECT à la face antérieure du
genou fléchi, à l'origine de fractures déplacées.
 Le choc peut se produire à basse énergie (chute),
 ou à haute énergie (syndrome du tableau de bord).
 Les fractures transversales surviennent le plus
souvent lorsque le genou est en flexion.
 Les traumatismes directs appuyés à haute énergie
provoquent des fractures comminutives avec
possible tassement ostéo-chondral (la rotule est
écrasée sur les condyles)
 Plus rarement le MÉCANISME EST
INDIRECT lors d'une extension contrariée du
genou provoquant des fractures interrompant
le système extenseur.
CLASSIFICATIONS
Doivent permettre de répondre à 2
questions essentielles:
LA FRACTURE INTERROMPT ELLE LE
SYSTÈME EXTENSEUR?
LA FRACTURE RETENTIT ELLE SUR
LE SYSTÈME FÉMORO PATELLAIRE?
CLASSIFICATION MORPHOLOGIQUE
•
•
•
•
•
•
•
•
fractures transversales simples
peu ou non déplacées
déplacées
fractures comminutives
avec ou sans déplacement
fractures verticales
latérales ou médiales
fractures ostéochondrales
fractures avulsion du pôle
supérieur ou inférieur chez
l'enfant («Sleeve fracture»).
Fracture transversale
fracture comminutive
Sleeve fracture
INTERRUPTION DE L’APPAREIL EXTENSEUR
Fracture verticale
fracture ostéochondrale
CLASSIFICATION DE DUPARC (RICARD MOULAY)
 TYPE I : trait
transversal simple
 TYPE II : type I + une
comminution du
fragment inférieur
(mécanisme par
flexion et écrasement
lors d'un impact direct
sur genou fléchi).
 TYPE III : fracture en
«étoile»
Type I
Type II
Type III
DIAGNOSTIC CLINIQUE
• L'INTERROGATOIRE précise les circonstances de
l'accident (mécanisme fracturaire, antécédents
traumatiques ou chirurgicaux du genou).
• A L'INSPECTION il existe un «gros genou tuméfié» .
L'impotence fonctionnelle peut être totale (interruption
du système extenseur) ou partielle. Il faut rechercher
une plaie à la face antérieure du genou (traumatisme
direct). On recherche également une dépression
transversale en regard de la rotule signant une
fracture transversale avec diastasis inter fragmentaire.
DIAGNOSTIC CLINIQUE
• LÉSIONS ASSOCIÉES
Ces lésions doivent être recherchées
systématiquement, notamment dans le cadre d'un
poly-traumatisme.
LES LÉSIONS CUTANÉES sont fréquentes (25
% des cas). Il peut s'agir de dermabrasions ou de
véritable ouverture cutanée (fracture ouverte dans
5 à 10% des cas)
L'EXAMEN LIGAMENTAIRE doit être aussi
complet que possible en particulier sous
anesthésie. La lésion ligamentaire la plus
fréquente est la rupture du L.C.P. (syndrome du
tableau de bord).
IMAGERIE
• Des radiographies du genou de face et de
profil seront réalisées systématiquement.
• Ce bilan radiographique minimum permet
d'affirmer le diagnostic, de préciser le type
de fracture et de rechercher des lésions
associées au niveau du genou.
• TDM est peu utile ; il peut permettre de
préciser le déplacement articulaire. Les
reconstructions tridimensionnelles (3D)
sont intéressantes en cas de fractures
comminutives complexes
DIAGNOSTIC
DIFFÉRENTIEL
• AUTRES LÉSIONS DU SYSTÈME EXTENSEUR :
tendon rotulien, tendon quadricipital ou arrachement du tendon
rotulien sur la TTA.
• LE DÉCALLOTTEMENT OSTÉO PÉRIOSTÉ DU
TENDON QUADRICIPITAL au niveau du pôle supérieur de
la rotule décrit par Albert TRILLAT est à la limite entre la
fracture de la rotule et la rupture du tendon quadricipital.
• OSTÉOCHONDRITE DE LA ROTULE : elle peut être
confondue avec une fracture ostéochondrale de la rotule. Il
faut savoir l'évoquer devant la découverte radiologique en
dehors d'un contexte traumatique.
• PATELLA BIPARTITA : il s'agit d'un défaut de fusion des
noyaux d'ossification (2 à 3 % des cas) . L'image siège au bord
supéro externe de la rotule. Cette particularité est le plus
souvent bilatérale. Cette image est indépendante d'un contexte
traumatique. La patella bipartita n'est habituellement pas
douloureuse.
TRAITEMENT
 BUTS : Rétablir l’appareil extenseur du genou
Rétablir la fonction du genou
ASSURER UNE RESTITUTION ANATOMIQUE DE
L'ARTICULATION AINSI QU'UNE RESTITUTION
FONCTIONNELLE GRÂCE À UNE MOBILISATION
PRÉCOCE
 METHODES :
Orthopédiques
Chirurgicales
 INDICATIONS
TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE
• Les phénomènes algiques initiaux rendent la mobilisation
immédiate difficile.
• L'hémarthrose, si elle est importante doit être ponctionnée à
titre antalgique
• Le genou est immobilisé dans une attelle amovible en flexion à
20° au repos.
• La mise en flexion du genou permet une mise en tension du
système extenseur afin d'éviter la rotule basse post
traumatique.
• L'appui est autorisé sous couvert d'une attelle en extension.
• La mobilisation doit être débutée dès que possible après la
phase antalgique afin de limiter le risque de raideur secondaire
(fracture articulaire).
TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE
• LA RÉÉDUCATION EST DÉBUTÉE :
• entre 0 et 60° de flexion pendant 21 jours
• puis jusqu'à 90° de flexion avant le 45ème jour. Il s'agit
uniquement de mobilisation passive non freinée, sans
contraction du quadriceps.
• La consolidation est obtenue en principe en 45 jours.
• Un suivi radiographique est réalisé au 10ème jour afin
de s'assurer l'absence de déplacement secondaire et
au 45ème jour afin de vérifier la consolidation.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
• L'intervention est réalisée sous A.G ou A.L.R avec un
garrot pneumatique.
• L'installation doit permettre la mobilisation complète
du genou.
• V.A. : paramédiane interne parfois guidée par une
plaie
• L'arthrotomie interne est systématique afin de :
• contrôler la réduction articulaire
• dépister des lésions ostéochondrales du cartilage rotulien et
trochléen.
CONTRÔLE DE LA
REDUCTION
VUE OPERATOIRE
DIFFÉRENTS MOYENS D'OSTÉOSYNTHÈSE
Ils devront toujours assurer une stabilité
suffisante du montage afin d'entreprendre une
mobilisation précoce.
Le Haubanage
Le cerclage
Ostéosynthèse par vis
Le vissage haubanage
Fixateur externe
La patellectomie partielle
Patellectomie totale
HAUBANAGE
Principe du hauban
Mat sans hauban
Mat avec ses haubans et barres de flèche
Le mat est rigidifié par la tension du hauban transmise aux barres de flêche
Principe du hauban
Mat sans hauban
Mat avec ses haubans
Toute mise en tension des haubans se transforme en
compression
CERCLAGE
SUTURE
VISSAGE
PERCUTANEE
HAUBANAGE
FIXATEUR
EXTERNE
VISSAGE
SUTURE
METALIQUE
PATELLECTOMIE PARTIELLE
Perspectives thérapeutiques
• Il y a peu d'évolution ces dernières années concernant les méthodes
chirurgicales de traitement de fracture de rotule.
• L'OSTÉOSYNTHÈSE ASSISTÉE PAR ARTHROSCOPIE : faire un bilan
précis cartilagineux et ligamentaire du genou. Cette technique décrite
initialement par APPEL consiste en un vissage parallèle à l'aide de vis
canulées sur lequel est appuyé un haubanage métallique.
• D'après TURGUT , l'ostéosynthèse assistée par arthroscopie permettrait
dans le cas des fractures ouvertes de diminuer le taux de complications
infectieuses post-opératoire.
• Cette étude est cependant critiquable car les séquelles infectieuses
dépendent essentiellement de la mise en place du matériel métallique au
niveau du foyer de fracture.
• Cette technique est de plus difficile à la phase aiguë du fait de l'hémarthrose
ainsi que de la difficulté de réduction à ciel fermé.
• LA SUTURE PERCUTANÉE, technique décrite par MA utilisant un cerclage
percutané a l'avantage de courtes incisions. Elle peut être utilisée en cas de
fracture non déplacée permettant une stabilisation du foyer de fracture afin
d'entreprendre une mobilisation précoce.
INDICATIONS
Les fractures de rotule non déplacées
et stables sont traitées orthopédiques.
Le traitement orthopédique donne de
bons résultats dans 90% des cas . Les
clichés radiologiques en extension et à
30° de flexion permettent de vérifier la
stabilité de la fracture.
• F. longitudinales avec écart inter fragmentaire < à 1 mm
• F. transversales avec diastasis < à 1 mm et marche
d'escalier articulaire < à 1 mm
• F. en étoile non déplacées.
INDICATIONS
Les autres fractures doivent être opérées.
• Méthode de choix : HAUBANAGE APPUYÉ SUR
BROCHES.
• La PATELLECTOMIE TOTALE DOIT RESTER
EXCEPTIONNELLE en cas de comminution majeure
avec impossibilité d'ostéosynthèse ou en cas
d'évolution septique non contrôlée.
• Dans le cas de FO type 1, le traitement chirurgical est
envisageable sans délai.
• En cas de FO type 2 ou 3, l'intervention peut être réalisée en
deux temps avec un lavage et un parage des lésions
associés à un drainage et une antibiothérapie dans un
premier temps puis une ostéosynthèse secondaire.
SOINS POST OPERATOIRES
• Antalgiques – Anti-inflammatoires - Glaçage - ATB si F.O
RÉÉDUCATION
• La mobilisation doit être précoce
• Le montage chirurgical doit permettre une mobilisation jusqu'à
90° d'emblée.
• Cette mobilisation sera manuelle ou sur arthro-moteur. Il ne
faut pas réaliser de rééducation contre résistance.
• La mobilisation doit être complète après le 45ème jour lorsque
la consolidation est acquise.
• L'appui complet est autorisé sous couvert d'une attelle en
extension.
• Une attelle de repos à 30° de flexion est mise en place pour
limiter le risque de survenue de rotule basse.
COMPLICATIONS
 Complications infectieuses
 Déplacements secondaires
 Pseudarthrose
 Cal vicieux
 Raideur
 Rotule basse
 Arthrose post traumatique
CAS PARTICULIERS
FRACTURES CHEZ L'ENFANT
Ces fractures sont relativement rares, le cartilage
articulaire épais jouant le rôle d'amortisseur et la laxité
articulaire protégeant la rotule des traumatismes indirects.
Toute hémarthrose chez l'enfant doit faire évoquer une fracture
de rotule.
3 types de fracture de rotule sont décrites chez l'enfant :
• Les fractures du corps de la rotule sont superposables à celles de l'adulte
• Les fractures ostéochondrales : elles sont plus souvent secondaires à des
luxations de rotule. Ces fractures doivent être ostéosynthésées en cas de
fragment volumineux. Le traitement repose essentiellement sur le traitement
étiologique de l'instabilité rotulienne.
• Fractures avulsion du pôle supérieur ou inférieur de la rotule ou «Sleeve
fracture». Le traitement est chirurgical (réinsertion trans osseuse).
CAS PARTICULIERS
FRACTURES DE FATIGUE
Elles se manifestent par des douleurs chroniques
faisant évoquer le plus souvent le diagnostic de
tendinopathie d'insertion. La scintigraphie osseuse au
technétium 99m affirme le diagnostic en montrant une
hyperfixation osseuse localisée.
FRACTURE APRÈS GREFFE DE LIGAMENT
CROISÉ
Les fractures de rotule se produisent après greffe
de ligament croisé utilisant un prélèvement au niveau
du tendon rotulien os tendon os avec une pastille
rotulienne. En cas de fracture déplacée, le traitement
est celui de fracture de pointe de rotule.
CONCLUSIONS
 LE PRONOSTIC après
fracture de rotule dépend
du type de fracture mais
également de la prise en
charge de celle-ci.
 L'EXAMEN CLINIQUE doit
toujours être méthodique
et exhaustif afin de
rechercher des lésions
associées.
 LE BILAN RADIOLOGIQUE
permet le plus souvent de
déterminer avec précision
le type de fracture. Le
scanner est réalisé en cas
de fracture complexe.
 LA PRISE EN CHARGE
peut être orthopédique ou
chirurgicale.
 L'appui sera autorisé dans
tous les cas.
 Comme pour toutes les
fractures articulaires, il est
indispensable d'obtenir une
bonne congruence
articulaire.
 Par ailleurs, qu'il s'agisse
d'un traitement
orthopédique ou
chirurgical, une des
priorités est d'éviter la
raideur. Il est donc
impératif d'entreprendre
une mobilisation précoce.
 Toute fracture ne
permettant pas de débuter
une mobilisation précoce,
doit être traitée
chirurgicalement.
 L'ostéosynthèse classique
(haubanage) est le moyen
d'ostéosynthèse le plus
fréquemment réalisé. Elle
permet le plus souvent
d'obtenir une réduction
anatomique.
CONCLUSIONS
 Les complications après fracture de rotule
sont rares et peuvent être le plus souvent
évitées après un traitement bien conduit. La
complication la plus fréquente est la raideur
articulaire dont les étiologies sont multiples.
 Il n'y a pas à l'heure actuelle de méthode
d'ostéosynthèse novatrice qui soit supérieure
aux méthodes classiques.
 Si de telles méthodes doivent être
expérimentées, le cahier des charges de
celles-ci comprend une ostéosynthèse
anatomique et solide permettant une
rééducation précoce.