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LES ANGINES
Quelques rappels…
CURLIER Elodie 2006
Définition


Inflammation aiguë du pharynx et/ou des annexes
lymphoïdes
Caractéristiques :
Douleur pharyngée constrictive, spontanée, augmentée à la
déglutition

Associations possibles :
– Sg locaux (érythème, œdème)
– Sg régionaux (ADP satellites cervicales)
– Sg généraux (fièvre)
Rappel anatomique
Classification étiologique
Angines non spécifiques
1)
•
•
Virales 60%
Bactériennes 40%
strepto 90% (SBHgpeA)
autres germes 10%
Angines spécifiques
2)
o
Angine de VINCENT
association fuso-spirillaire
(Fusobacterium necrophorum + Borrelia)
o
Angines / Maladies infectieuses
• MNI
• Fièvre typhoïde (angine de duguet)
• diphtérie
Classification clinique


Angines rouges
érythémateuses
éryhémato-pultacées
Angines pseudo-membraneuses
Mononucléose infectieuse MNI
Diphtérie
 angines vésiculeuses
Primoinfection herpétique
Herpangine (virus coxsackie A)
Adénovirus
 angines ulcéro-nécrotiques
Angine de vincent
Hémopathies (leucémies)
Angine érythémateuse
herpangine
diphtérie
Et maintenant…
LES COURS
PROPREMENT DITS !
MONONUCLEOSE
INFECTIEUSE
(MNI)
MNI : Epidémiologie et
physiopathologie

Infection virale à EBV Ebstein Barr Virus
 EBV = herpesviridae
 Primoinfection svt inapparente, survenant dans
l’enfance et conférant une immunité solide (80%)
 Latence du virus ds les Lymphocytes B
 Excrétion prolongée ds la salive
 D’où la transmission essentiellement salivaire
(« Maladie des fiancés, maladie du baiser »)
MNI : Clinique
Asthénie profonde, progressive et persistante
Puis apparition d’une angine érythémateuse ou érythématopultacée, qqx pseudo-membraneuse, avec œdème de la luette,
purpura du voile du palais, voix nasonnée.
Adénopathies douloureuses cervicales, occipitales, qqx axillaires
et inguinales.
Splénomégalie 50% cas
Autres signes : conjonctivite, œdème palpébral, hépatomégalie,
éruption cutanée (exanth morbiliforme)
NB : la prise de PéniA entraîne ds 90% cas une éruption. Ø
allergie !
Evolution favorable avec guérison spontanée en 3,4 semaines
qqx phase de convalescence longue et asthéniante
MNI : Diagnostic



NFS : hyperleucocytose, Sd mononucléosique (Ly
activés hyperbasophiles)
Cytolyse hépatique  ASAT ALAT
Diagnostic sérologique
– MNI-test : mise en évidence des IgM spécifiques, test simple
et rapide
– Recherche des anticorps spécifiques (IgM anti-VCA,
Ig
anti-EBNA)
MNI : Traitement
•
Il n’y a pas de ttt antiviral spécifique de la MNI.
•
Inutilité d’une ATB !
•
TTT symptomatique : repos, réduction des activités
physiques.
•
Indication d’une corticothérapie dans les formes avec
gêne respiratoire ou troubles de la déglutition, liés à
une tuméfaction amygdalienne importante.
Maladies malignes associées à EBV

le lymphome de BURKITT
Prolifération d’un clone tumoral de lymphocytes B,
de localisation abdominale ou buccale.

le cancer du nasopharynx
Survient principalement en chine et chez les
émigrants chinois.
Incrimination de facteurs génétiques.
Après la MNI,
une autre présentation angineuse
pseudo-membraneuse :
LA DIPHTERIE
Définition, épidémiologie et mode
de contamination
•
•
•
•
•
Toxi-infection due à un bacille : Corynebacterium
diphteriae.
Maladie très contagieuse.
Contagion inter-humaine, directe, par l’intermédiaire
des gouttelettes de salive émises par un malade, un
convalescent ou un porteur sain.
Gravité de l’infection liée a sa toxine (10% mortalité).
Maladie rare ds les pays où la vaccination est
généralisée, elle reste présente et grave ds de
nombreux pays notamment en Europe de l’Est et les
pays tropicaux.
La diphtérie se caractérise par une
angine pseudo-membraneuse et un
syndrome toxique général dû à la
diffusion d’une exotoxine protéique,
neurotrope, secrétée par les germes au
niveau du pharynx.
Présentations cliniques :
1)
2)
3)
Angine diphtérique commune
La diphtérie maligne
Autres formes cliniques
ANGINE DIPHTERIQUE COMMUNE (1)



Incubation : inférieure à 7 jrs
Début insidieux avec : malaise général ,
fièvre autour de 38°
dysphagie avec amygdales rouges ,
tuméfiées, recouvertes d’un enduit opalin.
Après 48h : * fausses-membranes (FM) blanches, nacrées ou
grisâtres, très adhérentes, envahissant les amygdales, les
piliers du voile et la luette « en doigt de gant », rapidement
reproductibles.
* coryza séreux ou muco-purulent, uni ou bilatéral
* adénopathies sous-maxillaires , douloureuses
* signes d’imprégnation toxinique : pâleur,
tachycardie
ANGINE DIPHTERIQUE COMMUNE (2)

CAT :
isoler le malade,
rechercher un contact contaminant récent,
rechercher une notion de vaccination antérieure,
éliminer une MNI,
réaliser un prélèvement pharyngé.

TTT : sérothérapie immédiate
(Sérum antidiphtérique très allergisant !)

Seule l’injection de sérum anti-diphtérique en urgence prévient
l’intoxination !
Evolution :
– Sous ttt précoce, régression de l’angine et évolution
favorable.
– L’absence de sérothérapie fait redouter le passage à la
forme maligne et/ou la survenue de complications.
ANGINE DIPHTERIQUE MALIGNE (1)

Circonstances d’apparition :
– jeunes enfants non vaccinés
– sujets débilités (OH et immunodépression) et/ou conditions socioéconomiques précaires.
– évolution défavorable de la forme commune par retard ou
insuffisance de la sérothérapie


Incubation : début brutal
Clinique : Début
* fièvre à 40
* douleurs pharyngées invalidantes
* vomissements
* AEG rapide
* volumineuses ADP douloureuses
* malade pale, adynamique.
ANGINE DIPHTERIQUE MALIGNE (2)

Clinique : qq heures après

Pronostic : évolution imprévisible, pouvant être fatale en
quelques jours.

TTT : ttt symptomatique
Serothérapie
ATBiothérapie : action sur les fausses-membranes
corticothérapie si laryngite invalidante
intubation ou trachéotomie si menace asphyxique
* écoulement nasal séro-sanglant
* voix nasonnée
* dysphagie intense
* FM épaisses, grisâtres, envahissant
toute la gorge et le voile du palais
* muqueuse sous-jacente oedématiée
et hémorragique
* haleine fétide
ANGINE DIPHTERIQUE MALIGNE (3)
La sérothérapie permet la diminution des signes
pharyngés mais des manifestations toxiniques
peuvent persister.
Une aggravation secondaire peut se manifester 7 jrs
après le début de l’angine : c’est le SYNDROME
PRECOCE DE MARFAN qui associe :
tachyarythmie
hypotension
défaillance cardiaque globale,
pouvant entraîner la mort par syncope (arrêt
cardiaque) ou myocardite aiguë.
Autres formes cliniques :
o
La diphtérie laryngée ou « croup »
Plus fréquente chez l’enfant et le nourrisson
associe toux rauque et voix éteinte, puis évolution vers une
dyspnée laryngée avec bradypnée inspiratoire et
épuisement respiratoire avec crises ashyxiques nécessitant
intubation et qqx trachéotomie.
Complications :
 MYOCARDITE
:
Complique les formes graves, souvent précoce.
Clinique : tachycardie, arythmie, hypotension,
assourdissement des bruits du cœur.
ECG : troubles du rythme et de la repolarisation
Aucune séquelle après TTT.

PARALYSIES DIPHTERIQUES
• Paralysie vélo-palatine entrainant chez le nourrisson une
gêne importante de l’alimentation.
• Paralysie de l’accomodation
• Paraplégie flasque
Guérison sans séquelle après TTT
DIAGNOSTIC
Diagnostic bactériologique : PRELEVEMENT
PHARYNGE effectué à la périphérie des FM +
écouvillonnage nasal.
Examen direct et culture sur sérum de bœuf coagulé
 recherche de bacille de Corynebacterium diphteriae.
Diagnostic différentiel : MNI
En pratique, devant une angine pseudo-membraneuse
avec FM, MNI-test négatif, absence de Sd
mononucléosique, érythème cutané, un contage
éventuel  penser à une diphtérie, faire un
prélèvement bactério pharyngé et surtout débuter la
SEROTHERAPIE.
TRAITEMENT




Maladie à déclaration obligatoire
Mesures générales : . isolement respiratoire du malade
(suspendu après 2 prélèvements négatifs).
. lit et repos jusqu’à disparition des signes
toxiniques.
. surveillance de l’ECG
SEROTHERAPIE :
Neutralise la toxine diphtérique avant sa fixation sur les cellules
2000 à 5000 Ui/KG suivant le caractère bénin ou malin de la
diphtérie.
ATB : pénicilline ou macrolide
active sur les fausses-membranes et donc le foyer
pharyngé MAIS inefficace pour prévenir l’intoxination.
PROPHYLAXIE


PROPHYLAXIE DES SUJETS CONTACTS
Examen clinique (pharyngite?)
prélèvements nez et gorge
ttt éventuel (péni ou macrolide)
si non vacciné : sérothérapie + vaccination
VACCINATION
anatoxine diphtérique (toxine diphtérique modifiée par la
chaleur et le formol = vaccin inerte)
injection SC ou IM
obligatoire en France avant l’âge de 18 mois
schéma de vaccination : M3, M4, M5
association avec les vaccins anti-tétanique, antipoliomyelite et anti-coquelucheux.
rappels entre M16 et M18, à 6 ans
rappel conseillé, non obligatoire à 12 ans.
FIN DU CHAPITRE CONCERNANT
LES ANGINES PSEUDO-MEMBRANEUSES
…