La mise à disposition de tests de diagnostic

Doit-on faire un prélèvement de gorge
avant de traiter
une angine érythémato-pultacée ?
La majorité des angines sont d’origine virale et
ne nécessitent donc pas un traitement antibiotique. Cependant, 25 à 40 % des angines de
l’enfant et 10 à 25 % des angines de l’adulte
sont dues au streptocoque bêta-hémolytique
du groupe A (SBGA) et doivent donc être traitées par antibiotiques afin de diminuer la
durée des symptômes et d’éviter la survenue
de complications locales ou régionales (phlegmons, cellulites cervico-faciales) et de complications non suppuratives, notamment le rhumatisme articulaire aigu (RAA).
Dans la mesure où il n’y a pas de signes cliniques permettant de différencier une
angine virale d’une angine bactérienne, la
recommandation actuelle en France est de
traiter de manière systématique par antibiotiques toute angine aiguë.
Le retard au début du traitement, lié à l’attente des résultats du prélèvement bactériologique, n’a pas d’incidence sur le risque
de survenue d’un RAA. Il n’est cependant
pas possible de recommander un prélèvement bactériologique systématique pour
toutes les angines : d’une part pour des raisons économiques (environ 180 F avec examen direct, culture et antibiogramme) et,
d’autre part, en raison de la contrainte pour
le patient de devoir revenir en consultation
pour les résultats du prélèvement.
Les indications de prélèvement de gorge
sont très réduites dans le cadre d’une
angine érythémato-pultacée et ne doivent
être réservées qu’aux angines en échec
malgré un traitement antibiotique adapté et
bien suivi. Dans ce cas, il faut également
prescrire un test de Paul-Bunnel-Davidson
ou un MNI-test, car le diagnostic le plus probable est celui de mononucléose infectieuse, qui est le diagnostic différentiel
essentiel devant une angine en échec sous
traitement médical.
Bien entendu, un prélèvement de gorge est
indiqué, de même qu’une numération formule sanguine, chez les patients qui présentent une angine ulcéreuse ou pseudomembraneuse.
Correspondances en médecine - n° 3-4, vol. II - 3e et 4e trimestres 2001
La mise à disposition de tests de diagnostic
rapide (TDR) devrait permettre à l’avenir de
modifier la prescription systématique d’antibiotiques pour toutes les angines. En
effet, ces tests, dont la réponse est immédiate, ont une sensibilité supérieure à 90 %
et permettent de différencier les angines
virales des angines bactériennes à SBGA.
Un test de positivité confirmera l’existence
d’une angine bactérienne et donc la nécessité d’un traitement antibiotique. Un TDR
négatif ne justifiera un prélèvement de
gorge que lorsqu’il existe des risques particuliers de RAA (antécédents personnels de
RAA, sujet âgé de 5 à 25 ans et présentant
l’un des facteurs de risque suivants : conditions socio-économiques difficiles, antécédents d’épisodes multiples d’angines ou
séjour en région d’endémie streptococcique
[Antilles, Afrique]). Le prélèvement de gorge,
dont le résultat est obtenu après quarantehuit heures, s’il confirme la présence de
streptocoque bêta-hémolytique du groupe A,
permet un diagnostic de certitude et la décision d’une antibiothérapie.
La CNAM s’est déclarée favorable à la généralisation des TDR de l’angine après les
résultats encourageants de l’étude conduite
par le Pr H. Portier, en Bourgogne. Ces tests
devraient permettre de diminuer de 6 millions le nombre de prescriptions annuelles
d’antibiotiques pour angine (actuellement
estimé entre 9 et 11 millions par an). Le
ministère de l’Emploi et de la Solidarité doit
recevoir, en septembre, le rapport de l’ensemble des études de la région Bourgogne
et statuer sur la généralisation ou non de
ces tests.
B. Barry, ORL
Les modalités du prélèvement de gorge :
Le prélèvement de gorge se fait par écouvillonnage appuyé d’une amygdale à l’autre et de la
paroi pharyngée postérieure en évitant de toucher la langue et la face interne des joues, sur un
écouvillon sec ou de type culturette. Celui-ci doit
être adressé en bactériologie en précisant le
contexte clinique.
Le délai de transport doit être de moins de quatre
heures. Un examen direct montrant la présence
de cocci à Gram positif en chaînettes est évocateur d’une infection à streptocoque bêta-hémolytique du groupe A, qui sera confirmée en 48 heures
par la culture avec antibiogramme.
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