L`origine - Plate-forme de Concertation en Santé Mentale de la

Aide et
soins à
domicile
pour les seniors
en province de Luxembourg
1
Les Centres de coordination d’aide et de soin
L’origine
Les centres de coordination d’aide et de soins ont été imaginés par la Région Wallonne en 1988. Les
premières subventions datent de 1989.
Il y a 30 centres de coordination agréées et subventionnés en Région Wallonne dont 2 en province de
Luxembourg intégrés aux ASBL ASD, partenaire de la mutualité chrétienne et CSD, partenaire de la
Mutualité « Solidaris ». Ils couvrent l’ensemble du territoire de la province.
Une certaine philosophie
Les prestations du personnel sont gratuites et pluralistes, c’est-à-dire exercées dans le respect du libre
choix des services opérés par le patient ou l’usager. Pas question donc pour les centres des deux
ASBL d’imposer et de ne coordonner que leurs propres services.
Utilité des centres de coordination
L’existence de nombreux services d’aide et de soins permet aux patients âgés (soins) et aux usagers
âgés (aide) de rester chez soi le plus longtemps possible, dans de bonnes conditions et en sécurité.
Idem s’il s’agit de rentrer chez soi, par exemple après une hospitalisation.
Les soins et aides dispensés par les services sont évidemment accessibles à n’importe qui selon l’état
de ses besoins. Devant la multiplicité des services, on devine l’utilité d’une coordination pour les
personnes qui y sont confrontées.
Les tâches et les acteurs
Les coordinatrices et coordinateurs des centres évaluent les besoins, planifient et réalisent avec le
demandeur, ainsi qu’avec les différents prestataires d’aide et de soin, un projet d’accompagnement
à domicile. C’est la première visite de la coordinatrice au domicile qui est un des critères pour le
subventionnement. Il s’agit d’assurer une qualité de vie la meilleure possible dans l’habitat personnel.
Pour ce faire, le personnel travaille en étroite collaboration avec l’intéressé(e) et avec :
les prestataires de soins : médecin, infirmier, kiné, pharmacien….
les prestataires d’aide : aide familiale, aide-ménagère, garde à domicile, service de prêt de
matériel sanitaire, service transport de personnes, service de biotélévigilance….
- le réseau : hôpitaux, service social des mutuelles, service social des CPAS, maisons de repos…..
Le personnel travaille dans un esprit de collaboration avec tous les prestataires et services de la
région.
-
Contacts :
CSD : 061/61.31.60
ASD Nord 084/32.03.13
Centre 061/23.04.13
Sud 063/23.04.2
2
Les Soins psychiatriques pour personnes séjournant à
domicile (SPAD)
L’origine
Les SPAD sont des projets pilotes lancés par le Service public fédéral en 2001 en vue d’assurer la
coordination des soins psychiatriques pour les patients séjournant au domicile en apportant soutien et
collaboration aux services généralistes de soins à domicile.
Le projet
Les SPAD visent surtout à assurer la promotion et la qualité du suivi psychiatrique à domicile via le
soutien et la coordination des services d’aide et de soins généralistes.
Utilité des SPAD
Les SPAD présentent une utilité à plusieurs niveaux :
- Aider les professionnels du domicile par rapport aux difficultés rencontrées dans les situations
concrètes au domicile des personnes aidées ou soignées.
- Sensibiliser ces services aux problèmes des patients psychiatriques.
- Renforcer et soutenir la collaboration entre les soins à domicile et le secteur psycho-médicosocial
Les objectifs des interventions sont établis sur base de conventions avec les Services de Soins à
Domicile Réguliers (SISD, CSD, ASD, ADMR,…).
Les tâches et les acteurs
Les interventions consistent en :
- coaching : aider les professionnels par rapport aux difficultés rencontrées dans des situations
concrètes au domicile des personnes aidées ou soignées
- coordination : mettre en place, renforcer et soutenir la collaboration entre les soins à
domicile et le secteur psycho-médico-social et juridique
- sensibilisation : sensibiliser ces services aux problèmes des patients psychiatriques
Lorsqu’une hospitalisation s’avère nécessaire, le SPAD peut être le référent à domicile du patient et
l’accompagner dans ses démarches afin de faciliter son entrée à l’hôpital et son retour à domicile.
Les SPAD sont constitués par des équipes constituées principalement par des psychologues et des
assistantes sociales spécialisées en santé mentale.
3
Contacts
Il existe 2 SPAD en province de Luxembourg :
Resolux Nord et Centre
Du lundi au vendredi : Permanence de 9h à 12h
ADRESSE : Avenue de Houffalize 41 6800 Libramont
TELEPHONE : 061/22.49.05
Resolux Sud
Du lundi au vendredi : de 09h00 à 16h00
ADRESSE : Avenue de la Gare, 16 6790 Aubange
TELEPHONES : 0499/39.39.65 ou 0495/82.21.67
4
Trait d’Union
(Service d’accompagnement à domicile)
L’origine
« Trait d’Union » est un service attaché au Service de Santé Mentale d’Arlon. Il s’agit d’un service
provincial.
Le projet
« Trait d’Union » est un service gratuit destiné aux personnes qui vivent à domicile et qui, en raison
de difficultés psychiques, éprouvent des difficultés à mener des démarches ou à gérer la vie
quotidienne. Le service se déplace sur tout le territoire de la province.
Utilité
L’utilité du service Trait d’Union est d’assurer un soutien psychologique et une aide à remplir
certaines démarches pour des personnes qui, vivant des problèmes de santé mentale, ont besoin d’une
aide pour faire face à la gestion de leur vie quotidienne.
Les tâches et les acteurs : philosophie de travail
L’équipe propose un suivi psycho-social, psycho-éducatif et administratif, dans une logique de santé
mentale ambulatoire.
Le service Trait d’Union accompagne à domicile des personnes adultes rencontrant des difficultés de
santé mentale.
La mission première est : créer du lien, afin que puisse s’installer un climat de confiance (alliance
thérapeutique) qui nous permette d’appréhender la personne dans sa globalité. L’objectif est
d’amener la personne à rebondir, à progresser et à acquérir davantage d’autonomie.
Ce travail particulier est envisagé au cas par cas. Les moyens et les formes pour atteindre l’objectif
sont multiples et diversifiés. La finalité est identique.
Par moyens, il faut entendre toutes démarches sociales ou administratives, tout accompagnement qui
a du sens et de l’utilité pour la personne demandeuse.
Contacts
Trait d’Union Rue des Martyrs, 8 6700 Arlon
063/22.74.67
5
Services intégrés de soins à domicile (SISD)
Le SISD
Le Service Intégré de Soins à Domicile (SISD) de la Province de Luxembourg est une
plate-forme multidisciplinaire d’information, de soutien et d’échanges entre tous les acteurs de
soins et des aides ambulatoires afin d'assurer un accompagnement efficace des patients dans
leur milieu de vie.
◘ Origine et structures
° La réduction des durées d’hospitalisation et le vieillissement de la population font que le retour ou
le maintien à domicile des personnes nécessitant de l’aide et/ou des soins médicaux concerne de plus
en plus de patients. Leur prise en charge implique des prestataires multiples et il est important que
tous ces intervenants communiquent et collaborent de façon optimale.
° Le SISD en Province de Luxembourg a été créé en 2006 sous l’impulsion des prestataires de soins
et d’aide à domicile en collaboration avec les mutualités selon l’A.R. du 08/07/2002.
Il est agréé par la Région Wallonne et subsidié par l’INAMI en fonction du nombre d'habitants de la
zone couverte: en 2016, 0,2014 EUR/habitant
Il couvre les 44 communes de la Province de Luxembourg.
° Le SISD en Province de Luxembourg est une ASBL dont les membres (l'AG) sont essentiellement
des personnes morales. Elle regroupe les mutualités, des associations en charge de la santé et de
praticiens (ASD, CSD, cercles de médecins, associations d'infirmières indépendantes, de kinés, etc...)
et quelques personnes physiques
Il en va de même pour le CA.
◘ Le SISD, pour qui ?
1. Les Praticiens
En tant que plateforme de collaboration et d’information, le SISD s’adresse à tous les praticiens et
intervenants des soins et de l’aide à domicile: médecins, soins infirmiers, centres de coordination,
aides familiales et aides ménagères, gardes à domicile et gardes d’enfants malades, soins palliatifs,
kinésithérapeutes, pharmaciens, logopèdes, transport social, repas à domicile, prêt de matériel
médical, etc...
2. Les Patients et leur entourage aidant.
 Le SISD en Province de Luxembourg s’adresse à tout patient de la Province qui connaît une
diminution d'autonomie physique et qui désire être soigné à la maison, et bien sûr à sa famille.
Le SISD concerne aussi les personnes hospitalisées dont le retour à domicile est planifié dans un
délai de 8 jours et dont le médecin généraliste diagnostique une diminution d'autonomie physique
d’au moins un mois.
Le SISD est également au service des patients psychiatriques dans le cadre des concertations en
santé mentale et de ceux qui se trouvent en Etat Végétatif Persistant suite à un accident aigu depuis
au moins trois mois.
6
 Le SISD aide aussi les personnes en fin de vie en collaboration avec les équipes de soins.
 Les services du SISD sont gratuits pour le patient.
◘ Visée, objectifs et procédures.
- Le SISD vise, en priorité, le bien-être du patient et de son entourage en soutenant les prestataires
d’aide et de soins, en stimulant leur collaboration, en optimisant les échanges entre eux, développant
ainsi une concertation multidisciplinaire. Organisée par le centre de coordination, celle-ci permet
d’évaluer l’autonomie du malade et de déterminer clairement ses besoins en soins et en aides.
- Au moins 3 prestataires de soins doivent être présents lors de cette réunion de concertation, dont le
médecin généraliste; la famille ou les proches y sont conviés aussi.
- Un honoraire de concertation est prévu pour les professionnels de soins INAMI
- Cette concertation-évaluation aboutit à la rédaction d’un plan personnel de soins qui répartit les
tâches entre tous les acteurs de la prise en charge à domicile.
- Par le cahier de liaison - compilant les tâches de chaque prestataire, consultable par tous les
acteurs au domicile - et la feuille de liaison, - organe d'échange d'informations entre le domicile et
l'hôpital - le SISD entend optimaliser la communication entre les intervenants à domicile et favoriser
de cette manière un gain de temps, d’énergie et d’efficacité pour tous.
- Le SISD soutient aussi de nouvelles initiatives et participant à des projets pilotes notamment au
niveau de la psychiatrie, de formes alternatives de soins, etc... Il stimule la collaboration avec la
deuxième ligne de soins : hôpitaux, MR-MRS, soins palliatifs, santé mentale, promotion de la santé,
etc.
- Informer et conseiller les patients bénéficiaires en Province de Luxembourg sur les prestations de
soins et d’aide à domicile existantes restent une toile de fond pour promouvoir des soins de qualité
accessibles à tous.
..............................................................
SISD de la Province de Luxembourg, Rempart des Jésuites, 27, Boîte1, 6900 MARCHE-enFAMENNE.
@ et  : [email protected] http://www.sisdlux.be 084/412341
7