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HISTOIRE CLINIQUE A-1 Monsieur Eugène B., garagiste, 55 ans (1) • Que vous connaissez bien pour l'avoir déjà vu à plusieurs reprises pour des "bronchites qui traînent" • Vous consulte à nouveau parce qu'il se plaint d'être : • fatigué • essouflé • et qu'il a du "mal" à faire de gros travaux • Il a depuis quelques jours, une expectoration : • plus abondante • plus colorée, jaune-vert • mais cela ne l'inquiète pas A-2 Monsieur Eugène B., garagiste, 55 ans (2) • Vous lui trouvez • Une TA à 13-9 mm Hg • Une FC à 75/min, régulière • A l'auscultation cardiaque : tout est normal • A l'auscultation pulmonaire : quelques râles bronchiques • A noter aussi : • 88 kg pour 1m78 • Il fume depuis le service militaire, 20 à 25 cigarettes/jour • Apparemment pas de fièvre, il ne l'a pas recherchée • Une insomnie inconstante A - 2 bis Q1 : Quel est l'élément essentiel qui retient votre attention dans cette histoire clinique ? (1 seule réponse) 1 La bronchite chronique 2 Le tabagisme 3 La dyspnée 4 L'infection bronchique 5 La profession A-3 "Les mots pour le dire" • Modes d'expression de la dyspnée dans les BPCO (par ordre de fréquence décroissante) • • • • • • • • Dyspnée (essoufflement) Fatigue Troubles du sommeil Irritabilité Anxiété Désintérêt Sensation d'abandon, de désespoir Troubles de mémoire A-6 Vous êtes essoufflé, mais comment ? Pas du tout essoufflé La réponse d’Eugène B. Echelle visuelle analogique (doit mesurer 10 cm) Je n’ai jamais été aussi essoufflé A - 16 Q2 : Quelle est l'origine la plus probable de cette dyspnée ? (1 seule réponse) 1 Cardiaque 2 Respiratoire 3 Hormonale (dysthyroïdie…) 4 Anémique 5 Psychique A-7 Ausculter à chaque point sur plusieurs cycles respiratoires A - 10 Q3 : A ce stade de votre consultation, quel examen complémentaire vous semble le plus utile pour apprécier objectivement la gravité de la bronchite chronique d'Eugène B. (1 seule réponse) 1 Un ECG simple 2 Un ECG d'effort 3 Une étude des gaz du sang, au repos 4 Une radiographie pulmonaire, F + Pr 5 Les épreuves fonctionnelles respiratoires A-1 Q4 : Qu'attendez-vous des épreuves fonctionnelles respiratoires ? (1 ou plusieurs réponses) 1 Un élément du DIAGNOSTIC 2 Une appréciation de la GRAVITE 3 Un projet THERAPEUTIQUE commun au malade et au médecin 4 Une motivation pour le malade à arrêter le TABAC 5 Un élément de SURVEILLANCE 6 Une compréhension des mécanismes PHYSIO-PATHOLOGIQUES A - 17 REPONSES • Les explorations fonctionnelles respiratoires vont : • Montrer l'existence du trouble ventilatoire obstructif (VEMS < 80 % de la théorique et VEMS/CV abaissé • et en évaluer la gravité : modérée VEMS est entre 50 et 80 % de la théorique modérément sévère entre 35 et 50 % sévère si le VEMS est inférieur à 35 %. A - 18 REPONSES La démonstration de l'obstruction bronchique peut aider à mettre le malade sur la voie de l'interruption de son tabagisme. Les EFR permettent aussi de tester l'efficacité des broncho-dilatateurs inhalés et d'effectuer un test aux corticoïdes sur 8 à 15 jours. Ces tests serviront de support : • au diagnostic (asthme, BPCO, ou association des 2) • à la décision thérapeutique Enfin, les EFR apprécient la gravité, l'effet des traitements et l’évolution. A - 18 bis Q5 : Quel examen peut on réaliser ? (1 seule réponse) 1 Débit expiratoire de pointe (DEP) 2 Spirographie (classique ou courbe D-V) 3 Test de transfert de l'oxyde de carbone (TLCO) 4 Test de consommation maximale d'oxygène (VO2 max) 5 Test de provocation à la métacholine (HRB) 6 Etude de l'hématose (gaz du sang) repos + effort A - 19 bis Courbe débit volume • L'analyse mérite d'être : • d'abord visuelle (forme de la courbe) • puis chiffrée (1) DEP théorique (2) DEP d'Eugène B. __ Courbe normale théorique en fonction de l'âge, de la taille et du sexe A - 21 Résultats de l'exploration fonctionnelle respoiratoire (EFR) mesuré théorique % après théorique broncho dilatateur après corticoïdes CV (capacité vitale) 3,0 l 4,4 68 % 3,2 3,3 VEMS (volume expiré maximal en 1 sec.) 1,2 l 3,3 36 % 1,3 1.35 VEMS / CV 40 % 75 % 41 % 41 % 330 330 DEP (débit expiratoire de pointe) 300 l/min 500 60 % A - 22 Commentaires des résultats de l'EFR trouble ventilatoire obstructif (TVO) diminution du VEMS et du VEMS / CV • modérément sévère VEMS compris entre 35 et 50 % des valeurs théoriques (le TVO aurait été : • modéré avec un VEMS < 50 % de la théorique • sévère avec un VEMS < 35 % de la théorique • non réversible le VEMS augmente de 8 % seulement par rapport à la valeur initiale, 15 minutes après 2 bouffées d'un bronchodilatateur (BD) • compatible avec un diagnostic d'asthme ou de BC obstructive l'abaissement du VEMS et la non réversibilité aux B-D A - 23 Indication et modalités du test aux corticoïdes oraux • Il se décide au décours immédiat d'une EFR qui montre • un TVO : modéré à sévère peu ou très partiellement réversible • Il suffit de prescrire, pour 8 jours* • 1mg/kg/j d'équivalent prednisone (sans dépasser 60 mg/j) • Et de refaire une EFR au 8ème jour • à la même heure • sans bronchodilatateurs depuis 6 heures • Il est considéré comme POSITIF si : • le VEMS mesuré au 8ème jour est supérieur de 20% au VEMS du premier jour • Il A - 24 Test aux corticoïdes pour Eugène B. è û 3 types de réponses possibles : A = asthme B = intermédiaire C = BPCO (cas d'Eugène B.) A-2 Donc, diagnostic de : BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE • Modérément sévère d'après les EFR • Justifiant d'un traiement de fond propre aux BPCO et de conseils pour l'arrêt du tabac. • Le traitement s'efforcera d'obtenir une qualité de vie optimale et si possible de maintenir un VEMS optimal A-2 BPCO : Rappel physiopathologique • La BC obstructive correspond à : • une sténose des bronchioles • avec une part de distension et de destruction des espaces aériens • et très peu de spasme et d'inflammation A - 26 bis Q6 : Introduction • Les EFR sont un élément important du suivi de l'évolution et de l'efficacité du traitement des BPCO. • On en trouve peu dans les dossiers médicaux. A - 27 Q6 : Quels sont, pour vous, les éléments susceptibles de limiter vos demandes d'EFR ? 1 Mon patient refuse de se déplacer 2 Je ne vois mon patient que lors des exacerbations, et ce n'est pas le bon moment pour les EFR 3 J'en ai déjà demandé et je n'en ai pas vu l'intérêt 4 Le résultat des EFR ne va pas modifier ma thérapeutique 5 La clinique me suffit pour apprécier la gravité de la maladie 6 Autres raisons A - 27 bis Q7 : Introduction • Imaginez ce qui va se passer pour notre patient, Monsieur Eugène B. • Ce fumeur (35 PA) est venu vous consulter pour cette récente dyspnée, vous avez diagnostiquer • une bronchite chronique au stade OBSTRUCTIF • Aujourd'hui, il a un VEMS abaissé à 1,2 l (Au mieux à 1,350 après 8 jours de corticoïdes) pour une valeur théorique de 3,3 l) A - 29 Q7 : A votre avis, dans combien d'années* Eugène B. va-t-il mourir de sa bronchite chronique obstructive s'il continue à fumer ? (1 seule réponse) 1 4 ans 2 8 ans 3 12 ans 4 16 ans * Pour répondre à cette question, il faut calculer, en fonction du déclin prévisible de la fonction respiratoire, le VEMS qu'aura Eugène B. dans 4,8, 12 et 16 ans, et savoir à partir de quel seuil il risque de mourir. A - 29 bis Tabagisme et risque de BPCO VEMS (% théorique) STOP TABAC Risque de décès (60% à 3 ans) Cette courbe montre l'accélération du déclin du VEMS chez les sujets fumeurs sensibles à la fumée du tabac. L'arrêt du tabac permet de retrouver la même pente que chez les non-fumeurs. Fletcher et coll. The natural history of chronic bronchitis and emphysema. Oxford University Press, 1976 A - 31 Courbe déclin VEMS d'Eugène é é é A - 32 Evolution des courbes débit/volume d'Eugène B. Modéré Modérément sévère Sévère A - 33 Radiographie thoracique face & profil Rechercher systématiquement : 1 - critères de distension hyperclarté émoussement des culs de sacs (CDS) place de la 6e côte (C6) 2 - Bulles d'emphysème (E) 3 - Hypertrophie des AP (AP) 4 - Pathologie associée (cancer, pneumothorax,…) Artères 6e côte pulmonaires 6e côte normal obstructif sévère A-I Epreuve de marche de Mc Gavin de 6 minutes • Test où le patient doit marcher en terrain plat le plus loin possible, au rythme qu'il souhaite, dans un couloir de 30 mètres, en étant stimulé verbalement par l'accompagnateur. • On mesure la distance parcourue ; et éventuellement, la SaO2 et la FC A - II En conclusion (1) • Nous avons fait plus ample connaissance avec Eugène B. • patient qui banalisait sa BRONCHITE CHRONIQUE • Une consultation pour DYSPNÉE nous fait découvrir l'importance de MESURER LE SOUFFLE A - 34 TRAITEMENT ARRET du TABAC PAS D’EXPOSITION aux POLLUANTS VACCINATIONS TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES TRAITEMENTS COMPLEMENTAIRES TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES Bronchodilatateur de courte durée d’ action Anticholinergique ou Bêta-2 agoniste Anticholinergique de longue durée d’ action Bêta-2agoniste de longue durée d’ action Bêta-2agoniste de longue durée d’action + Corticoïdes inhalés TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES KINESITHERAPIE READAPTATION à L’EFFORT OXYGENOTHERAPIE TRAITEMENTS COMPLEMENTAIRES FLUIDIFIANTS ANTIBIOTHERAPIE CHIRURGIE Mais TOUJOURS PRUDENCE ANTI TUSSIFS SEDATIFS CLASSIFICATION de GOLD VEMS/CV < 70% • Stade 1 Légère • Stade 2 Modérée • Stade 3 Sévère • Stade 4 Très Sévère VEMS > 80% 50% < VEMS < 80% 30% < VEMS < 50% VEMS < 30% CLASSIFICATION de GOLD VEMS/CV < 70% • Stade 1 Légère VEMS > 80% Broncho dilatateur courte durée • Stade 2 Modérée 50% < VEMS < 80% +Broncho dilatateur(s) longue durée • Stade 3 Sévère 30% < VEMS < 50% +Broncho dilatateur(s) LD + Corticoïdes inhalés • Stade 4 Très Sévère + Oxygénothérapie si IRC VEMS < 30% TESTS A - TEST Quel est le signe auscultatoire le plus spécifique d'obstruction bronchique dans les BPCO ? (1 réponse) 1 Les ronchi de la trachée et des grosses bronches 2 Les crépitants de début d'inspiration 3 Les crépitants de fin d'inspiration 4 Le souffle tubaire 5 Les sibilants inspiratoires A - TEST 1 Concernant la bronchite chronique et l'obstruction bronchique, quelle est la proposition vraie ? (1 réponse) 1 En cas d'obstruction bronchique, le VEMS est le seul facteur déterminant l'intensité de la dyspnée 2 Le trouble ventilatoire obstructif est défini par une diminution du VEMS à moins de 80 % de la normale théorique 3 La valeur normale du VEMS ne dépend pas de l'âge 4 La dyspnée des BPCO précède toujours l'apparition du trouble ventilatoire obstructif 5 La bronchite chronique est définie par une toux productive pendant au moins 3 par an durant au moins 2 années consécutives A - TEST 2 Parmi les examens suivants, lequel est indispensable pour porter le diagnostic de trouble ventilatoire obstructif ? (1 seule réponse) 1 La mesure de la consommation maximale d'oxygène à l'effort 2 La mesure du volume résiduel 3 La mesure du coefficient de transfert de l'oxyde de carbone 4 Les gaz du sang 5 La courbe débit-volume ou la spirométrie A - TEST 3 Quelle est, parmi les suivantes, la proposition vraie concernant les BPCO ? (1 seule réponse) 1 Tous les fumeurs développent un jour ou l'autre, un trouble ventilatoire obstructif 2 Il y a 2.500 morts par an en France par BPCO 3 Il y a 12.500 malades atteints de BPCO en France 4 Les BPCO constituent la 1ère cause de mortalité des pays industrialisés 5 Le facteur de risque le plus important de BPCO est la pollution atmosphérique A - TEST 4 Quelle est la modalité actuellement recommandée de de test aux corticostéroïdes en cas d'obstruction bronchique ? (1 seule réponse) 1 Prednisolone per os, 2 mg/kg/j pendant 1 mois 2 Prednisolone per os, 0,5-1 mg/kg/j pdt 7 à 14 jours 3 Prednisolone per os, 20 mg/j pendant 5 jours 4 Béclométasone inhalée, 1.500 µg/j et EFR 1 heure plus tard 5 Béclométasone inhalée, 500 µg/j pdt 6 semaines A - TEST 5 Quelles sont, parmi les suivantes, les propositions vraies concernant l'intérêt des EFR ? (plusieurs réponses possibles) 1 Elles peuvent aider certains malades à arrêter de fumer 2 Elles participent à évaluer la gravité d'une BPCO 3 4 5 Elles peuvent aider à différencier un asthme d'une BPCO Leur résultat constitue un des éléments du pronostic Elles peuvent guider le choix de la thérapeutique A - TEST 6 Quelles sont les propositions vraies concernant le débit expiratoire de pointe ? (plusieurs réponses possibles) 1 Il n'existe pas de valeur normale définie 2 Il peut être abaissé en cas de troubles ventilatoire restrictif 3 Il est bien validé pour la surveillance des BPCO 4 Il peut être quasi-normal alors que le VEMS est déjà nettement abaissé 5 Le résultat ne dépend que très peu de l'effort fourni par le malade A - TEST 7 Concernant les EFR, quelles sont les propositions vraies ? (plusieurs réponses possibles) 1 2 3 4 5 Le test aux corticoïdes peut aider à différencier asthme et BPCO Le test aux bronchodilatateurs peut aider à différencier asthme et BPCO Le test à la métacholine est indiqué en cas d'obstruction bronchique avec VEMS < 50 % de la théorique, pour chercher un asthme Les gaz du sang doivent être pratiqués lorsque le VEMS est inférieur à 50 % de la valeur normale théorique La valeur du coefficient de transfert du CO débouche sur des mesures pratiques importantes A - TEST 8 Quelles sont, parmi les suivantes, les propositions vraies concernant le déclin du VEMS ? (Plusieurs réponses possibles) 1 2 Le déclin normal chez un non-fumeur est de 10 à 30 ml/an Le déclin en cas de tabagisme et de sensibilité à la fumée de tabac est de 60 à 100/ml par an en moyenne 3 Tous les fumeurs ont la même vitesse de déclin du VEMS 4 Lorsque le VEMS est à 35 % de la normale, le risque de décès à 3 ans est de 60 % 5 L'arrêt du tabac permet habituellement au VEMS de remonter jusqu'à la valeur normale théorique A - TEST 9 Concernant la bronchite chronique et son bilan, quelles sont les propositions vraies ? (Plusieurs réponses possibles) 1 La radiographie thoracique est aussi fiable que les EFR pour dépister l'obstruction bronchique 2 Une anémie est fréquemment associée et participe à la dyspnée 3 La dyspnée est souvent banalisée par les fumeurs, ou exprimée en des termes sans rapport avec la respiration 4 Les risques professionnels sont aussi importants que le tabac 5 La radiographie thoracique est surtout utile pour rechercher une tumeur bronchopulmonaire associée à la bronchite chronique A - TEST 10 STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE D’UNE BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE (BPCO) • • • • Traitement de fond Arrêt du tabac Prévention d’ une exposition respiratoire aux polluants Vaccin antigrippal • Traitement symptomatique • • Bronchodilatateur de courte durée d’ action Anticholinergique ou Bêta-2 agoniste • Si SF persistent Anticholinergique de longue durée d’ action (Spiriva) + réadaptation à l’ effort et kinésithérapie respiratoire ou Bêta-2agoniste de longue durée d’ action +réadaptation à l’effort et kinésithérapie respiratoire • Si VEMS<50% théorique et exacerbations répétées Association bronchodilatateur LA et corticoide inhalé (En France , seul les corticoides faisant partie d’ une association fixe avec un bêta-2agoniste LA ont l’ AMM dans cette indication ) En cas d’ hypoxémie diurne :oxygénothérapie
