Traitement pharmacologique de la dépression de l`adolescent
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Traitement de la dépression de l’adolescent Samuele Cortese Service de Psychopathologie de l’ Enfant et de l’ Adolescent Hôpital Robert Debré Paris INTRODUCTION “Dépression”: • • • • • • EPISODE DEPRESSIF MAJEUR TROUBLE DEPRESSIF MAJEUR DEPRESSION MELANCHOLIQUE DEPRESSION SAISONIERE DEPRESSION ATYPIQUE TROUBLE DEPRESSIF AVEC CARACTERISTIQUES PSYCHOTIQUES • DYSTHYMIE • TROUBLE DE L’ ADAPTATION AVEC HUMEUR DEPRESSIVE INTRODUCTION (2) Pourquoi faut-il traiter la dépression chez l’ adolescent? INTRODUCTION (3) • Retentissement fonctionnel (famille, école, activités extrascolaires) • DYSTHYMIE prédicteur de TDM • TDM en adolescence prédicteur de TDM chez l’adulte • TDM facteur de risque de suicide • TDM facteur de risque de Trouble Conduite, addiction (drogue, alcool, nicotine) TYPES D’ INTERVENTION • Psychologique • Éducatif/psychosocial • Pharmacologique : toujours combiné aux premiers INDICATION DU TRAITEMENT PHARMACHOLOGIQUE • Troubles dépressifs avérés avec retentissement fonctionnel PHARMACHOTHERAPIE Usage / Indications >> Essais cliniques >> AMM PHASES Trois phases • Aigu : 6 premiers mois • Préventif des rechutes : 6 à 12 mois • Prophylaxie des récurrences : au delà d’un an PHARMACHOTHERAPIE • Tricycliques • ISRS • Autres molécules TRICYCLIQUES • • • • Imipramine (TOFRANIL) Clomipramine (ANAFRANIL) Desipramine (PERTOFRAN) Amitriptiline (LAROXYL) TRICYCLIQUES (2) • • • • • Utilité remise en cause AMM avant 15 ans : Laroxyl Pas d’études long terme Pas d’études sur groupes spécifiques Intérêt dans cas particuliers ? – EDM sur THADA – Échec des ISRS – EDM et énurésie TRICYCLIQUES (3) • Intérêt dans cas particuliers ? – EDM sur THADA – Échec des ISRS – EDM et énurésie TRICYCLIQUES (4) • Effets secondaires fréquents, bénins • Centraux • Anticholinergiques • Cardio-vasculaires • Autres : poids, rash, comitialité, mouvements anormaux, virage de l’humeur • Effets sévères, liés aux taux plasmatiques • Cardio-toxicicité : QT long • Centraux : confusion, état de mal, coma TRICYCLIQUES (5) • Bilan pré thérapeutique – Clinique – ECG, bilan hépatique, beta-HCG • Adaptation progressive (paliers de 25 mg) • Prises fractionnées • Surveillance clinique et biologique – Taux plasmatiques : J7 + adaptation de dose – ECG (PR>.20ms, QRS >.12ms, QT >.48ms) BH / 3 mois • Diminution progressive ISRS • Fluoxetine (PROZAC) • Sertraline (ZOLOFT) • Paroxetine (DEROXAT) • Fluvoxamine (FLOXYFRAL) Fluoxétine autorisée aux USA dans l’indication dépression, demande d’extension AMM en cours en France ISRS Essais contrôlés positives: • 3 fluoxétine • 1 sertraline • 1 paroxetine Essais contrôlés négatives: • 2 paroxetine ISRS Molécule dose initiale (mg) fluoxétine 5 dose cible dose cible initiale (mg) (mg) 20 10-60 sertraline 50 50 50-200 paroxetine 10 20 20-40 200 300 fluvoxamine 50 ISRS • Doses progressives • Prises fractionnées sauf fluoxétine • Surveillance – Clinique : poids, mouvements anormaux • Pas de surveillance des taux plasmatiques • Diminution progressive ISRS NNT (number needed to treat): • Fluoxetine: 4 • Sertraline: 10 ISRS • Meilleure tolérance, moindre dangerosité en surdosage • Effets fréquents (10-30%) • Gastro-intestinaux, poids, irritabilité, insomnie, sédation, impatiences, sécheresse buccale • Effets occasionnels • Virage, comitialité, rash, troubles sexuels • Effets rares • Sd amotivationnel, sd EP, sd canal carpien, SIADH, sd sérotoninergique, hostilité/nervosité, ELS ? • Surveillance clinique + constantes ISRS ELS: • • • • • • Taille échantillon Échantillon biaisées Étude courte durée Pas mesure spécifique « suicidality » Idéation présente avent ? Effet age, sexe, SES ? Autres familles chimiques • IMAO – Non sélectifs, non réversibles – IMAO-A réversibles et sélectifs • Inhibiteurs recapture NA et 5HT (SNRIs) – Venlafaxine : taux plasmatiques plus faibles chez l’enfant • Miansérine et Mirtazapine – Pas de données pharmaco-cinétiques PSYCHOTHERAPIES • Information + soutien famille/enfant • Adaptées aux besoins famille/enfant • Ciblant les facteurs de risque • Cognitivo-comportementales – Les mieux évaluées, les moins disponibles • D’inspiration analytique • Thérapies familiales • Thérapie interpersonnelle (Canada) Stratégies thérapeutiques: • Si EDM non compliqué: débuter avec psychothérapie • Si absence de réponse ou dépression sévère ou compliqué: pharmacothérapie Stratégies thérapeutiques: pharmachotherapie • ISRS actuellement traitement de 1ère intention – Rapport bénéfice/risque favorable pour fluoxétine – Plus discutable pour les autres • Si échec à 10 sem ou réponse partielle – Rechercher facteurs de résistance • Observance • Stress psycho-sociaux • Comorbidité (THADA-moindre réponse dans ce sous groupe, abus de substances…) • Trouble bipolaire – Adapter posologie – Autre monothérapie (ISRS ?) Stratégies thérapeutiques (2) • Si résistance – = Échec de deux traitements successifs – Rechercher facteurs de résistance – Autre ISRS ou autre type AD ? – Association AD ? – Potentialiser avec Lithium ? – Adapter psychothérapie Durée du traitement • TT aigu : 6 mois au moins EDM • Maintenance : 6-12 mois • • • • Comorbidité Délai de réponse long TS grave, stress psychosociaux En fait, tendance actuelle vers TT systématique 6-12 mois • Prophylaxie : Au delà de 12 mois • Rechutes (3 épisodes) • Trouble dysthymique, Double dépression • Caractéristiques psychotiques Particularités • Induction manie/hypomanie: surveiller; ± thymoregoulateur • Dépression psychotique: combinaison antidèpresseur et antipsychotique Recommandations générales • • • • • Viser rémission complète ISRS (fluoxétine) en première intention Traiter la comorbidité Inclure la famille (volet psycho éducatif) Gérer le contexte et le retentissement
