la biopsie du ganglion sentinelle dans les cancers du sein
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LA BIOPSIE DU GANGLION SENTINELLE DANS LES CANCERS DU SEIN Est une alternative au curage axillaire pour des petites tumeurs 1 LE GANGLION SENTINELLE G.S Est le premier ganglion recevant le drainage lymphatique d’une tumeur. La technique de la biopsie du ganglion sentinelle (BGS) a pour objectif l’identification de ce(s) ganglion(s) par injection d’un colorant et/ou d’un colloïde radioactif, et son exérèse pour étude anatomo-pathologique. Dans la prise en charge du cancer du sein, son intérêt est d’éviter un curage axillaire classique chez les patientes qui n’ont pas d’atteinte ganglionnaire. 2 Avec 41 845 nouveaux cas en 2000 en France, le cancer du sein Se situe par sa fréquence au 1er rang de tous les cancers. Il représente 35,7% le l’ensemble des nouveaux cas de cancers chez la femme. Avec 11 637 décès par an il est au 1er rang des décès par cancer chez la femme (20,2%) et au 3ème rang des décès par cancer hommes et femmes ensemble après le cancer du poumon et du colon rectum. Le taux de mortalité standardisé est de 19,7. 3 Traitement du cancer du sein repose sur : La chirurgie conservatrice le plus souvent. La Radiothérapie ( association radio-chirurgicale ) La chimiothérapie est de plus en plus largement utilisée en fonction de critères histopronostiques et histoprédictifs tirés de l’analyse de la tumeur primitive (SCR-HERB…) dans le but d’augmenter le pourcentage de guérison. Le message à faire passer aux patientes : Chimiothérapie n’est pas synonyme de mauvais pronostic. L’hormonothérapie. (Dosage des RE-RP) 4 Le traitement chirurgical local Mammectomie ( HALSTEADT) Chirurgie conservatrice : - Tumorectomie - Mastectomie partielle - Quandrantectomie 5 La chirurgie non conservatrice La mammectomie est devenue ‘l’exception’. Elle est réservée : Aux volumineuses tumeurs devenues rares. A certaines formes multifocales. A certaines formes histologiques ( Carcinome in situ….) Aux récidives locales. 6 Le traitement chirurgical conservateur classique associe : L’exérèse de la lésion en ménageant une marge de sécurité et Un curage axillaire (C.A) emportant entre 10 et 15 ganglions. Cette technique est restée longtemps le gold standard après l’abandon de la mammectomie de principe dans les années 1970. 7 La connaissance du statut ganglionnaire Reste le facteur pronostique le plus puissant pour définir la stratégie des traitements adjuvants. A ce jour aucune étude ne permet d’établir avec précision le statut ganglionnaire des cancers du sein à partir des facteurs histopathologiques et biologiques de la tumeur primitive. Le curage axillaire doit faire partie du traitement locorégional du cancer du sein. 8 Le curage axillaire classique C.A Actuellement un curage axillaire classique est reconnu valable quand le nombre de ganglions prélevé est supérieur à 10. 9 Malgré ces éléments essentiels en faveur du curage axillaire classique C.A : il reste controversé. Il est en effet souvent inutile avec une morbidité précoce et tardive non négligeable. 10 Le curage axillaire est souvent inutile (1) Le risque d’invasion ganglionnaire décroît avec la taille de la tumeur primitive. Grâce au dépistage du cancer du sein, les tumeurs à traiter sont de plus en plus petites avec des risques d’invasion ganglionnaire faibles. 11 Le curage axillaire est souvent inutile (2) Pour les tumeurs T0 le risque d’invasion ganglionnaire est de 13,8%. Pour les tumeurs T1 (< à 2 cm) ce risque est de 18,8%. Pour les T2 ( 2 à 5 cm) : 36,6% Globalement pour les tumeurs de moins de 3 cm ce risque est de moins de 30% (HAS Technique du ganglion sentinelle dans le cancer du sein – Rapport d’étape 2002) 12 Le curage axillaire est souvent inutile (3) Cela signifie que dans 70% des cas, pour les tumeurs de moins de 3 cm, =>Le curage axillaire (C.A) est : -INUTILE avec une -MORBIDITE précoce et tardive non négligeable et inacceptable. 13 C.A : MORBIDITE LYMPHOEDEME & SEQUELLES FONCTIONELLES : 8 à 40% D’autres complications précoces disparaissent le plus souvent : -Douleurs : 15 à 30%. -Troubles sensitifs : 20 à 50%. 14 LYMPHOEDEME Le risque de lymphoedème augmente avec le nombre de ganglions prélevés. Or actuellement un curage axillaire est reconnu valable quand le nombre de ganglions prélevé est supérieur à 10. Le risque de lymphoedème du membre supérieur passe de 9% pour un curage à moins de 10 ganglions à plus de 29% si ce nombre est supérieur à 10. 15 LE GANGLION SENTINELLE G.S Est le premier ganglion recevant le drainage lymphatique d’une tumeur. La technique de la biopsie du ganglion sentinelle (BGS) a pour objectif l’identification de ce(s) ganglion(s) par injection d’un colorant et/ou d’un colloïde radioactif, et son exérèse pour étude anatomo-pathologique. Dans la prise en charge du cancer du sein, son intérêt est d’éviter un curage axillaire classique chez les patientes qui n’ont pas d’atteinte ganglionnaire. 16 Techniques de repérage du G.S (1) Isotopiques : Injection le veille de l’intervention d’un radio-colloïde marqué (Technétium 99) avec repérage per-opératoire à l’aide d’une sonde (compteur Geiger) Colorimétriques : Injection en péritumoral de bleu de Patenté. 17 Techniques de repérage du G.S (2) Les deux techniques, isotopiques et colorimétriques doivent être combinées, chacune ayant l’avantage de réduire les faux négatifs de l’autre (Avis d’experts) 18 Avantages de la Biopsie du GS Durée de séjour de 24 à 48 heures / 4 à 7 jours dans la C.A. Réduction de la morbidité et du lymphoedème Moindre coût ? ( Sonde de détection 15.000 à 23.000 euros) 19 Ganglion sentinelle SABCS 2004 – D’après Mansel RE. et al., Cardiff, Grande-Bretagne, abstract 18 actualisé Essai ALMANAC : Évaluation de la morbidité du prélèvement du ganglion sentinelle (BGS) versus curage axillaire (CA) • • Analyse multicentrique de 1 031 patientes randomisées de 1999 à 2003 entre BGS (515) ou CA (516) Le taux de p N+ est comparable : BGS : 24,5 % CA : 23,8 % Résultats à 6 mois en ITT BGS CA p Lymphœdème 4% 17 % < 0,001 Déficit sensitif 14 % 37 % < 0,0001 Durée d’hospitalisation 41 % 54 % < 0,001 Infections post-opératoire 11 % 15 % 0,05 Récupération de la motricité 93 % 96 % < 0,001 20 Ganglion sentinelle Essai ALMANAC Déficit sensitif Déficit sensitif 1 mois Curage axillaire n = 476 Ganglion sentinelle n = 478 42 % 14 % p < 0,0001 3 mois 6 mois 38 % 14 % 37 % 14 % SABCS 2004 – D’après Mansel RE. et al., Cardiff, Grande-Bretagne, 21 abstract 15 actualisé Biopsie du Ganglion sentinelle (B.G.S) : faisabilité La faisabilité de la technique dans le cancer du sein est acquise. Les critères sont : Le taux d’identification (T.I) et Le taux de faux négatifs. (T.F.N) 22 Ganglion sentinelle (G.S): faisabilité en 2007 Le taux d’identification (T.I) doit être > à 85% - 90%. Le taux de faux négatif (T.F.N) doit être le plus faible possible au moins < à 5%. Ce dernier paramètre (TFN) est le plus important car un résultat faussement négatif peut conduire à des décisions thérapeutiques incorrectes. 23 Ganglion sentinelle (G.S): historique ( HAS – Rapport d’étape – 2002) L’étude de la littérature effectuée dans ce rapport relevait : Un taux de faux négatifs TFN variant de 0% à 17% : chiffre excessif et inacceptable. Un taux d’identification TI variant de 100% à 66% : chiffre notoirement insuffisant. Les séries analysées étaient anciennes certaines datant de 1990. (Les premières études de 1967 !) avec de grandes variations méthodologiques. 24 L’amélioration du T.I et du TFN Observée depuis 2002 a été possible grâce à : Une harmonisation et une optimisation des méthodes d’identification du G.S (isotopiques et colorimétriques) L’optimisation des techniques anatomopathologiques, histoimmunochimiques de détection des ganglions métastatiques (micrométastases et métastases occultes) L’apprentissage des équipes chirurgicales, de médecine nucléaire, des anatomopathologistes et des oncologues dans le cadre d’une =>Prise en charge pluridisciplinaire. La définition de critères d’inclusion et d’exclusion des patientes éligibles pour la B.G.S. Même si à ce jour quelques points restent controversés et doivent encore être validés un consensus s’est fait sur la plupart des critères qualité de la B.G.S. 25 Critères qualité permettant d’atteindre un taux d’identification de plus de 90% et un taux de faux négatifs < à 5% Choix des traceurs : L’association d’un colorant et d’ un isotope. Ablation de tous les ganglions chauds ( 1 à 3 ) Courbe d’apprentissage des opérateurs : 1) Apprentissage sur au moins 20 cas. 2) Validation pour obtenir un TI > 85 à 90% et un TFN < à 5% chez environ 30 à 40 patientes avec métastases axillaires. 26 Critères qualité permettant d’atteindre un taux d’identification de plus de 90% et un taux de faux négatifs < à 5% Examens anatomo-pathologiques ( extemporané, coupes à congélation, colorations, immunohistochimie, micrométastases et métastases occultes……) Sélection des malades : Critères d’inclusion 1) Tumeurs de moins de 3 cm, N0. 2) Absence de traitement néoadjuvant antérieur. 3) Absence de tumeur multifocale. 4) Absence d’antécédent de chirurgie mammaire ou axillaire. 5) Difficulté chez l’obèse. Curage axillaire : D’emblée si le G.S n’est pas retrouvé (échec) ou si il est envahi ou secondaire en cas de diagnostic de métastase non fait à l’extemporané (20%) => Information préalable des patientes. 27 B.G.S : Conclusions La biopsie du G.S dans le cancer du sein est une technique : •Fiable sous réserves d’en respecter strictement les critères d’inclusion, des techniques validées et la phase d’apprentissage. •Elle nécessite une étroite collaboration entre médecin nucléaire, anatomopathologiste, chirurgien et oncologue. •Elle permet d’éviter à 70% des femmes ayant une lésion T1 - T2 N0 un curage axillaire et ses séquelles fonctionnelles dominées par le lymphoedéme. •Elle expose 20% des patientes à une chirurgie en 2 temps lorsque un envahissement ganglionnaire est découvert en post-opératoire. 28
