Amenorrhée_vignette JVD_16022017

Vignette clinique Aménorrhée
Pr Nelly Pitteloud
Service EDM CHUV
Février 2017
Cas clinique
• Une femme de 25 ans se présente chez son médecin
traitant pour absence de règles durant 10 mois
• Quoique la patiente ne désire pas de grossesse dans un
futur proche, elle est inquiète pour sa fertilité future.
Quel est le spectre des troubles du cycle menstruel ?
LE SPECTRE DES TROUBLES MENSTRUELS
AMENORRHEE
Primaire:
Pas de règles avant l’âge de 15 ans
Secondaire: Pas de règles durant 3-6 mois
OLIGOMENORRHEE: cycles >35-40 j
DYSFCT UTERINE
<21 j intervalle or > 7 j de règles
Cas clinique
• Une femme de 25 ans se présente chez son médecin
traitant pour absence de règles durant 10 mois depuis
l’arrêt de la pilule contraceptive
= Aménorrhée secondaire
Quel est le diagnostic différentiel?
• Grossesse
• Anovulation
• Troubles utérins (rare)
Primaire Secondaire
Hypothalamus 27%
34%
Hypophyse 2%
15%
SOPK 7%
37%
Ovaire 43%
12%
Uterus 19%
2%
GnRH
LH
InhibIn B
FSH
+
Estradiol
Progesterone
Aménorrhée secondaire:
Etiologies les plus fréquentes
Grossesse
Défauts d’ovulation
Hypothalamique
•
•
Aménorrhée fonctionnelle +++
Déficit en GnRH (Kallmann)
Hypophysaire
•
•
Prolactinomes ++++ et autres tumeurs hypophysaires
Syndrome de Sheehan, panhypopituitarisme, hémochromatose, ..
Ovarienne
•
•
SOPK +++
Insuffisance ovarienne primaire
Troubles utérins
•
Ashermann’syndrome (synéchies utérines)
Cas clinique
• Une femme de 25 ans se présente chez son
médecin traitant pour absence de règles durant 10
mois, depuis l’arrêt de la pilule contraceptive.
Quel complément d’anamnèse désirez-vous
obtenir?
Cas clinique: complément d’anamnèse
Revoir les cycles menstruels avant la prise de pilule contraceptive
Relations sexuelles ?
Facteurs de risque pour une aménorhée hypothalamique functionnelle:
- durée/intensité de l’exercice physique
- anamnèse pondérale et alimentaire
Anamnèse compatible avec un hyperandrogénisme clinique ?
- hirsutisme, acné, alopécie frontale
Symptômes vasomoteurs?
Médicaments (p.e. antipsychotiques qui provoquent un SOPK)
Chimiothérapie/Radiothérapie ?
Galactorrhée, troubles visuels, céphalées?
Cas clinique: complément d’anamnèse
Revoir les cycles menstruels avant la prise de pilule contraceptive : réguliers
Relations sexuelles ? Oui, sans protection
Facteurs de risque pour une aménorhée hypothalamique functionnelle:
- durée/intensité de l’exercice physique : 12km/jour de jogging
- anamnèse pondérale et alimentaire : stable depuis 2 ans
- stress? Pas particulièrement
Anamnèse compatible avec un hyperandrogénisme clinique ?
- hirsutisme, acné, alopécie frontale Non
Symptômes vasomoteurs? Non
Médicaments (p.e. antipsychotiques qui provoquent un SOPK) Non
Chimiothérapie/Radiothérapie ? Non
Galactorrhée, troubles visuels, céphalées? Non
Cas clinique:
Quels signes cliniques recherchez-vous?
Cas clinique
Examen clinique :
•Index de masse corporelle, tour de taille, tension
artérielle
•Score Ferriman Galleway pour l’hirsutisme
•Acné, et recherche d’alopécie frontale
•Recherche de galactorrhée
•Vagin court (aménorrhée primaire)
Cas clinique
Examen clinique:
•Index de masse corporelle 19.5
•Tour de taille 82 cm
•Score Ferriman Galleway pour l’hirsutisme 8
•Pas d’acné ou d’alopécie frontale
•Pas de galactorrhée
•Pas de vagin court (aménorrhée primaire)
Cas clinique
Quelles investigations seraient utiles ?
Cas clinique
Quelles investigations seraient utiles?
Profil hormonal :
aide au diagnostic dans la plupart des aménorrhées
Le but est : i)
de
ii)
de diagnostiquer le niveau de l’atteinte
l’axe gonadique
d’identifier les patients qui doivent être
référés
Aménorrhée: investigations
Aménorrhée
Ecarter une
grossesse
hCG
FSH & LH 
Insuffisance
Ovarienne
LH> FSH, T
SOPK
(cave si T> 5
nmol/l: tumeurs
LH&FSH N/
E2
Hypogonadisme
Hypogonadotrope
PRL 
Hyperprolactinémie
TSH abnl
Maladie
thyroidienne
17 OH prog
Hyperplasie
surrénalienne
forme adulte
Cas clinique: profil hormonal
• Taux sérique de FSH 2.0 IU/l dans les normes
• Taux de prolactine, testosterone, 17-OH progesterone, et
TSH dans les normes
• Estradiol bas à 0.07 nmol/l
• L’association FSH normale et taux d’estradiol bas : défaut
hypothalamo-hypophysaire : hypogonadisme
hypogonadotrope
Cas cliniques: résumé
• Aménorrhée secondaire
• Jogging (12 km/jour) depuis 2 ans. Pas de troubles
majeurs du comportement alimentaire.
• Pas d’hyperandrogénisme clinique
• Profil hormonal : pas de grossesse, pas
d’hyperandrogénisme biochimique, pas de trouble
thyroidiens, pas d’hyperprolactinémie, hypogonadisme
hypogonadotrope
Diagnostic d’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle avec
comme facteurs de risques l’excès d’exercice
Evolution de la patiente
• Diminution du jogging à 3x semaine
• Prise de 2 kg en 4 mois
• Retour des cycles menstruels réguliers
après 4 mois
Take Home Messages
• L'absence de menstruation durant 3-6 mois nécessite des
investigations
• Les causes les plus fréquentes d'aménorrhée secondaire
sont le SOPK, l'aménorrhée hypothalamique,
l'hyperprolactinémie et l'insuffisance ovarienne primaire.
• L'évaluation initiale incluant une anamnèse détaillée,
examen physique, profil hormonal (incluant bHCG, E2, LH,
FSH, Prolactine, T, 17-OH progesterone) devrait identifier le
défaut sous-jacent dans la plupart des cas
• Le renvoi vers le spécialiste doit être envisagé pour
• Les aménorrhées primaires
•Les aménorrhées secondaires i) lorsque le diagnostic ou
la prise en charge ne sont pas clairs ou ii) pour les
problèmes de fertilité