martin-coudrot - DESC Réanimation Médicale

CATHETERS DE
DIALYSE
Que choisir?
Maud COUDROT
DES de cardiologie
DESC réanimation médicale 2ème année
INTRODUCTION

Accès vasculaire: pré-requis indispensable pour
l’épuration extra-rénale (EER) en cas d’IRA

La récupération survient en moyenne en 3 à 4
semaines

Donc privilégier l’accès vasculaire temporaire

Le choix de la modalité d’EER doit dépendre de l’état
clinique, de la pathologie, et de la disponibilité des
techniques.

Quel est donc le KT idéal?
TYPES DE CATHETERS
(matériau)

Polymères: chlorure de polyvinyle, polytétrafluoroéthylène

Cathéters rigides et semi-rigides: plus d’irritation


(Téflon), polyéthylène, polyuréthane, et élastomère de silicone
mécanique dc plus de thromboses veineuses.
Certains KT semi-rigides à temp. ambiante
s’assouplissent à temp. corporelle (polyuréthane).
Apparition récente de KT souples non tunnelisables
(dc facilement implantables au lit du patient)

« Indwelling silicone femoral catheters:
experience of three haemodialysis centres »
Montagnac R. and al., Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 772-775

55 patients avec pose de 64 KT au total

Résultats:

Peu de complications

Pas de différence significative en terme de complication par
rapport aux autres sites de KT.

Donc, semblent intéressants, MAIS étude purement
descriptive, avec peu de patients, pas de randomisation, pas de
groupe contrôle
KT TUNNELLISE?

« Compared to tunnel cuffed haemodialysis
catheters, temporary untunnellled catheters
are associated with more complications
already within 2 weeks of use »
Marcel C. and al., Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 670-677
BUT: Comparer les complications des cathéters tunnellisés
ou non tunnellisés
 Etude prospective, non randomisée,menée sur 3 ans
 149 patients,

272 KT mis en place





104 non tunnellisés en jug.
83 non tunnellisés en fémoral
48 non tunnellisés en sous-clavier
37 KT tunnellisés (35 jug, 2 fém.)

Résultats:
 Moins de changement précoce de KT dans le groupe TC
(46% vs 30%)
 Moins de complications infectieuses (p<0,001)



2,9 pour 1000 KT-journées groupe KT tunnellisés
12,8 pour 1000 KT-journées groupe KT non tunnellisés
Au-delà de 14 jours, la différence devient
significative
MAIS peu accessible à l’urgence
et Pb méthodologique: le choix du site d’implantation et le
type de KT étaient laissés au médecin responsable du
patient

PERFORMANCES DU
CATHETER

La nature du cathéter utilisé, et sa géométrie
conditionnent ses performances



Compliance et élastance du matériau
Longueur et diamètre
Présence d’orifices distaux
Déterminent la résistance à la circulation sanguine

Les modalités d’EER intermittentes sont bcp
plus dépendantes des caractéristiques du KT


Q sanguins en EER intermittente = 250-450 mL/min
Q sanguins en EER continue = 150-200mL/min

La présence d’orifices distaux semble
essentielle




Moindre résistance interne
Meilleure stabilité hémodynamique dans le courant
circulatoire
Et donc moins de risque d’obstruction pariétale par
succion
On mesure


La pression négative (=résistance à l’aspiration du sang) du
côté artériel (ne doit pas dépasser -300 à -400
mmHg)
La pression positive côté veineux, reflet de la résistance
au retour veineux (environ égale à la moitié du Q sg
affiché)

KT double lumière
Fig. 2. - Différents types de cathéters
veineux centraux pour hémodialyse. A. Simple
lumière à
extrémité multi-perforée ; B. Double-lumière
co-axial concentrique ; C. Double-lumière coaxial
type «canon de fusil» ; D. Introducteur avec
dilatateur ; E. Double-lumière co-axial type
double
«D» opposés.

KT simple lumière
Fig. 3. - Variantes de l’extrémité distale des
cathéters veineux pour hémodialyse.

TAUX DE RECIRCULATION:

Selon le type de KT

Sous-clavier < jugulaire < fémoral (24cm)
2%





4%
10%
pour un Q sg de 250mL/min
Fémoral court > fémoral long , d’autant plus que le Q sg
est élevé.
Les KT en silicone auraient un taux de recirculation plus
faibles
Les KT double-lumière semblent réduire le Taux de
recirculation
L’inversion des tubulures de branchement augmente de
manière significative le Taux de recirculation.
Surtout important pour l’EER intermittente (Q sg
plus élevés)
CHOIX DU SITE
D’IMPLANTATION

CATHETERS SOUS-CLAVIERS:




Sténoses et thromboses veineuses +++
(V. sous-clavière ou ses branches
effluentes): 40 à 50% de risque de
sténoses ou de thrombose.
Surtout au-delà de 2 ou 3 semaines
Le geste en lui-même serait associé à
10% de complications
Eviter cette voie qd il y a une
indication d’EER au long cours ( cf
réalisation d’une FAV).
MacDonald S. and al. RADIOLOGY 2001; 221:697-703
Volker; Nephrol Dial Transplant 2002; 17:1368-1373

CATHETERS JUGULAIRES
INTERNES:



Incidence de thromboses
réduite par rapport à la voie
sous-clavière
Surtout veine jugulaire
interne DROITE
Par contre, complications
infectieuses plus fréquentes,
surtout si trachéostomie.

Variations anatomiques,
notamment sa position
relative par rapport à l’A.
carotide.
Intérêt d’un échoguidage?

« Ultrasound-guided cannulation versus the landmark-guided
technique for accute haemodialyss access »
J.FARREL and M.GALLENS, NDT (1997) 12:1234-1237

Etude rétrospective sur la pose de KT de dialyse



69 KT JI et 30 KT fémoraux
Technique habituelle ou guidage échographique
Résultats
L’échoguidage réduirait de 7 à 10%
le risque de ponction de l’A.carotide.

CATHETERS FEMORAUX:




Voie de l’ URGENCE, avec de moindres
complications liées au geste en lui-même
Lorsque l’état cardio-pulmonaire CI les
autres voies
Chez des gens alités (notamment en
réanimation chez des patients sédatés)
MAIS
 Pb du taux de recirculation:
Utiliser des cathéters longs (au
moins 20 cm)

Incidence plus élevée d’infection, même
qd le KT est tunnellisé

« Femoral and iliac vein stenoses after prolonged
femoral vein catheter insertion »
Waclaw Weyde and al., Nephrol Doal Transplant (2004) 19: 1618-1621

24 patients divisés en 2 groupes



1er groupe: KT laissé en place 2 semaines ou moins
2ème groupe: KT au moins 2 semaines
Augmentation significative du nombre de sténose de la Veine
Fémorale au-delà de 4 semaines.

DANS TOUS LES CAS:

Aucune des voies n’est indemne de risque ou de complications

Donc tous les sites sont indispensables pour la pérennité de
l’EER

Le bon positionnement de l’extrémité distale du cathéter est
indispensable



Lorsque l’extrémité est proche du cœur , risque de lésion de la
valve tricuspide, perforation des cavités cardiaques,
hémomédiastin, hémothorax, thrombose de l’oreillette droite…
D’où la vérification avant l’utilisation par un cliché thoracique.
Les recommandations actuelles sont:


5 jours pour les KT fémoraux
21 jours pour les KT jugulaires ou sous-claviers
Nat. Kidney Foundation–Dial. Outcome Quality Initiative, AmJKD, 30(suppl), S150-S191,1997
COMPLICATIONS INFECTIEUSES
selon le type de KT

« Risk of bacteremia from tempoary hemodialysis
catheters by site of insertion and duration of use:
A prospective study »
Matthew J. Oliver and al. Kidney International, Vol.58 (2000), p2543-2545

218 patients nécessitant temporairement une dialyse de
Décembre 1996 à Décembre 1997
(Seuls le suivi de 211 patients a été possible)

Paramètre étudié = incidence de CNO infectieuses selon le site

Résultats:



318 KT implantés
 193 en jug.interne
 91 en fémoral
 34 en sous-clavier
24 bactériémies liées au KT = 3,8 pour 1000 journées-cathétér
Selon le site:



En fémoral, incidence de bactériémie = 3,1% la première semaine
mais 10,7% la deuxième semaine
En jugulaire interne = 5,4% au bout de 3 semaines de
cathétérisme
Le risque relatif = 3,1%
DONC, le risque infectieux augmente chaque semaine si le KT est
fémoral, mais n’augmente qu’à partir de la 3ème semaine si le KT
est en jugulaire interne.

« Outcome and Complications of temporary
haemodialysis catheters »
LUKAS K. and al. NDT (1999) 14: 1710-1714

Etude prospective portant sur 105 KT de dialyse chez 52
patients



79 sous-claviers
26 jugulaires
Résultats:


Tx de bactériémie = 6,5 épisodes pour 1000 journées-KT
Risque significativement plus important (RR = 3,97) de
bactériémie lorsque le KT est en jugulaire par rapport à la mise en
place en sous-clavier.
MAIS risque à mettre en balance avec le risque plus élevé de
sténose en cas de KT sous-clavier.

Pour lutter contre ces infections:

KT en polyuréthane imprégné d’ATB ou d’antiseptiques
« Antibiotic-coated haemodialysis catheters for the prevention
of vascular catheter-related infections »
Am J Med 2003 Oct 1;115(5)352-7




Etude prospective, randomisée, sur 66 patients entre mai 2000 et
mars 2002
But = déterminer l’efficacité de KT imprégnés d’ATB (minocycline et
rifampicine) versus KT non imprégnés
Résultats: différence significative en faveur des KT imprégnés
KT imprégnés par un ammonium quaternaire ou des ions
argent
CONCLUSION

Accès vasculaire idéal:










Facilement et rapidement mis en place
Risques minimum lors de l’implantation
Le moins traumatique possible pour les vaisseaux
Permet des débits sanguins compatibles avec l’EER
Faible taux de recirculation et faible perte de charge
Polymère souple et hémocompatible (prévenir les risques de
thromboses)
Simple d’utilisation pour l’équipe
Faible incidence de complications infectieuses, de
thromboses, de sténoses vasculaires
KT fémoral = voie de l’urgence
Eviter la voie sous-clavière
Accès vascuaire pour épuration extra-rénale dans l’insuffisance rénale aiguë
CANAUD B. and al.
Merci de votre attention