Mer de glace

TROUBLES
SPHINCTERIENS
C.DURAND (interne pédopsychiatrie)
13 février 2008
Généralités (1)

3 axes

Neurophysiologie sphinctérienne




Passage d'un comportement réflexe automatique à un
comportement volontaire contrôlé
Contrôle anal avant contrôle vésical
Multiples composantes: maturation locale,
conditionnement
Contexte culturel


Contexte +/- rigide, pressions sur l'enfant
Conditionnement trop précoce: échec quand contrôle
personnel
Généralités (2)

Axe relationnel






Élément de transaction dans la dyade mère-enfant
Forte charge affective véhiculée par matières fécales
Acquisition du contrôle: suite au plaisir pris d'abord à
l'expulsion puis à la rétention, puis aux 2
Maîtrise du corps et satisfaction maternelle
Investissement pulsionnel fonction de relation mèrebébé: exigence impérieuse/dégoût ou
satisfaction/plaisir
Fréquence des tbs sphinctériens dans les conditions
d'apprentissage inadéquat
Énurésie
Définition

Epidémiologie
Miction active, involontaire, diurne et/ou
nocturne, après l'âge de l'acquisition
normale de la propreté (environ 4ans)

Éliminer trouble organique: diabète, épilepsie

Primaire (+fréquente) ou secondaire

Diurne (+fréquente), nocturne ou mixte

Garçon, 10-15% des enfants

Troubles associés: anxiété, potomanie,
encoprésie, bégaiement, dyslexie
Diagnostic différentiel

Affections urologiques

Infectieuses, irritatives (calculs), malformatives

Affections neurologiques

Épilepsie nocturne

Diabète
Facteurs étiologiques

Facteur héréditaire

Mécanique vésicale de l'énurétique



Courbes de pressions = celles d'enfants 1-3 ans

Immaturité neuromotrice de la vessie
Sommeil de l'énurétique

Rêves « mouillés »

avant une phase de rêve, 1h après endormissement
Facteurs psychologiques +++

Épisodes marquants: séparation, naissance, ...
Personnalité de l'enfant

Très variable!

Signification est fonction




du point de fixation du développement psychoaffectif

Des remaniements ultérieurs
Symbolique sexuelle: utilisation auto-érotique
Symptôme prend place dans un ensemble
névrotique plus vaste
Parfois, signe de dépression masquée (d'où
rôle de l'imipramine dans le traitement)
Environnement de l'enfant

Carence ou déficit


Surinvestissement de la fonction sphinctérienne





Conflits familiaux, vie en internat
Mise sur le pot intempestive et précoce
Ritualisation plus ou moins coercitives
Mères obsessionnelles/phobiques
Fonction conflictualisée: angoisse, culpabilité, honte...
Modification de l'attitude familiale
Registre de l'agressivité: punition, menace, moquerie
 Complaisance protectrice
symptôme fixé: bénéfices secondaires, conflit névrotique



Associations psychopathologiques

Arriération mentale

Psychose

Névrose: dimension symbolique de l'énurésie
Évolution

Majorité disparaît durant la seconde enfance

Bon pronostic
Traitement (1)

Mesures générales: conseils hygiéno-diét.







Correction des mesures éducatives néfastes
Dédramatisation du trouble
Diminution des apports hydriques le soir
Pratique de sport pour les enfants inactifs
Suppression des couches et des soins intimes
Participation de la famille +++
Motivation de l'enfant


Information: fonctionnement urinaire, « démystifier »
Participation: notation dans un agenda
Traitement (2)

Réveil nocturne



Par les parents, à heure régulière
Avertisseur sonore (pas avant 7-8 ans) « pipi-stop »
Prescriptions médicamenteuses: 1-3mois max

Antidépresseurs: action sur musculature de vessie




Pas avant 6 ans
Imipramine (2 prises)
Desmopressine (analogue hormone antidiurétique)
Psychothérapies (contexte névrotique)


Courte: explications, suggestions, soutien
Classique
« pipi-stop »
Encoprésie
Définition

Défécation répétée dans des endroits non
appropriés de façon involontaire ou délibérée
chez un enfant qui a dépassé l'âge habituel
d'acquisition de la propreté (entre 2 et 3ans)

Primaire ou secondaire (plus fréquente)

Presque toujours diurne

Garçons ++, 7-8 ans, 1,5 à 3% des enfants

Facteurs associés: énurésie, troubles digestifs

Pas d'antécédent familial d'encoprésie


Rythme

Variable, souvent intermittente

Scandée par épisodes de vie: vacances, séparation
de la famille, école
Conditions

Isolement et absorption dans une activité

Défécation sans cesser activité en cours

Défécation sur le chemin des toilettes
Incapacité de se contrôler? Conscience de défécation?

Rapport de l'enfant avec ses selles

Indifférence

Dissimulation, accumulation



Sentiment de honte
Dissimulation à la famille sauf à la mère
Provocation, exhibe son linge souillé
Diagnostic différentiel

Incontinence anale

Malformative (spina-bifida)

post-opératoire

Diarrhées chroniques avec accidents

Arriérés mentaux (immaturité neurologique)

Maladies organiques (Hirschsprung)
Facteurs étiologiques (1)

Dimension relationnelle et psychologique+++

Perturbations physiologiques



Aucune anomalie organique ou fonctionnelle
Association fréquente avec constipation
Personnalité de l'enfant
Passifs-anxieux: expriment agressivité
 Opposants, traits obsessionnels: refus norme sociale
 Dimension perverse: régression/fixation à un mode de
satisfaction archaïque (rétention-érotisation
secondaire)
Fixation au stade anal (expulsion-agression, rétention)

Facteurs étiologiques (2)

La famille

Relation mère-enfant

Pères timides et réservés, voire effacés

Mères anxieuses, émotives, surprotectrices


Conduite assez rigide en matière d'éducation sphinct.
Préoccupation excessive au niveau des
« évacuation » de leur enfant

Complicité secondaire (changes, soins du corps)

Dissociations familiales, changements...
Évolution




Dépend de la profondeur du conflit

Organisation névrotique de la mère

Remaniements dans le développement de l'enfant
La plupart disparaît spontanément en qq mois
Si persistance: dimension psychopathologique
importante, pathologie familiale
Remplacés à l'adolescence par traits
caractériels ou névrotiques: soucis propreté,
méticulosité, indécision, ...
Traitement




Éviter traitements symptomatiques et
manœuvres autour du sphincter
Inclure la famille

Correctifs comportementaux

Éclairage de la signification du symptôme
Psychothérapie individuelle analytique
Séparation du milieu familial modifie le
symptôme mais effet temporaire
Constipation psychogène et
mégacôlon fonctionnel
Description

Cause organique éliminée

Selle =cadeau libérateur pour angoisse parentale

Absence= menace l'intégrité du corps de l'enfant

Surinvestissement de la selle par parents

Contrôle des exonérations par l'enfant

Apprentissage trop précoce
retour là la
saleté
enfant se réapproprie son corps
interprété par mère comme opposition
constipation opiniâtre

Si persiste: mégacôlon fonctionnel

Au cours du 2nd trimestre et persiste

Défécation « à l'envers »

Reconnaître assez tôt ce mécanisme pour éviter
manœuvres exploratoires (fixation du symptôme)

Diagnostic différentiel


Mégacôlon secondaire à un obstacle
Congénital (maladie de hirschprung)
Psychopathologie

Dysfonctionnement physiologique mis au service d'un
investissement quasi-pervers de la fonction

maîtrise de l'objet interne : évite angoisse de perte

Niveau phobique
érotisation secondaire (contraction sphincters,
excitation muqueuse)


Expérimente sa toute-puissance sur son corps et sur
l'environnement


Bénéfices secondaires
Rôle du père inquiet devant constipation (>encoprésie)
Prise en charge




Corrections d'erreurs diététiques
Pas de manœuvres diagnostiques invasives
pour éviter de fixer le symptôme
Montrer à l'enfant que l'on a connaissance du
mécanisme actif de sa constipation et des
satisfactions apportées
Ne pas l'accuser ou le culpabiliser pour
autant