File - Cours L3 Bichat 2012-2013

Anatomie pathologique –
Tumeurs digestives
- Rappel sur les classifications.
- Rôles de l'examen anatomo-pathologique en pathologie
tumorale digestive
Histoire Naturelle
du Cancer
• Phase locale :
– Limitation au tissu d’origine
– Dysplasie, carcinome in situ
• Phase loco-régionale :
– Infiltration des tissus sains de
voisinage
• Phase de généralisation
– Invasion vasculaire
– Essaimage à distance
• Métastases :
– Développement d’une tumeur
secondaire à distance
TUMEUR DIGESTIVE : SCHEMA EVOLUTIF GENERAL
TISSUS NORMAL (épithélium, glande)
LESION PRECANCEREUSE
CANCER
METASTASE
Lésion précancéreuse
Lésion de l’appareil digestif, focale ou diffuse,
bénigne, non cancéreuse mais prédisposant à
l’apparition d’un cancer avec un certain risque:
- Constamment : maladie génétique (polypose
adénomateuse familiale)
- rarement :
• maladies inflammatoires (rectocolite ulcérohemorragique, cirrhose, atrophie gastrique,
endobrachyoesophage)
• Tumeur bénigne (adénome colique)
CANCER DU COLON
MUQUEUSE COLIQUE
ADENOME, P.A.F. RCUH…..
ADENOCARCINOME
METASTASE
Lésion précancéreuse
(Adénocarcinome colique)
Adénome sporadique
Risque faible
Polypose adénomateuse
familiale (PAF)
Risque fort
Lésion précancéreuse
(Cancer primitif du foie)
Foie normal
cirrhose
Cancer
• La cirrhose est la conséquence de la majorité des maladies chroniques du foie
• 80% des cancers primitifs du foie se développent à partir d’une cirrhose
• 1-3% des cirrhose évoluent vers un cancer du foie
TUMEURS : SCHEMA EVOLUTIF GENERAL
TISSUS NORMAL
LESION PRECANCEREUSE
DYSPLASIE
CANCER
METASTASE
Dysplasie ou
Néoplasie intra-épithéliale
• Lésion d’un revêtement tissulaire présentant des
anomalies histo- et cytologiques qui le rapproche
plus ou moins d’un cancer: désorganisation et
atypies cytonucléaires
• Pas de franchissement de la membrane basale
• La dysplasie peut être diagnostiqué par l'examen histologique
(biopsie)
– mitoses en nombre augmenté,
– Perte de la différenciation cellulaire
– troubles de la polarité cellulaire, désorganisation de l'épithélium
Epithelium normal
Epithelium dysplasique
Adénome du colon
Glandes dysplasiques
Glandes normales
Glande de Lieberkühn normale
Glande dysplasique
http://biomedicaloptics.spiedigitallibrary.org
Dysplasie
(Néoplasie intra-épithéliale)
• Différents grades de dysplasie :
– dysplasies légère, modérée et sévère (OMS)
– dysplasies de bas grade et de haut grade.
• Plus la dysplasie est marquée, plus le risque de transformation
en cancer est élevé.
•
Le diagnostic de dysplasie, même de haut grade est très important
pour le pronostic.
– aucune métastase ne s'est constituée.
– Le traitement peut être local et limité
– La guérison est constante après traitement.
•
Une dysplasie de haut grade non traitée :
– évolue spontanément dans la très grande majorité des cas vers un
carcinome invasif
Tumeur = néoplasme = néoplasie
"toute nouvelle formation tissulaire issue d'une prolifération
cellulaire anormale ressemblant (plus ou moins) au tissu
normal aux dépens duquel elle s'est développée, qui a
tendance à persister et à s'accroître et qui échappe aux règles
biologiques de la croissance et de la différenciation
cellulaire".
Cancer du colon
adénocarcinome du pancréas
Tumeur Bénigne / Tumeur Maligne
T. Bénigne
–
–
–
–
Bien limitée
Parfois encapsulée
Refoule le tissu normal
homogène
– Organisation tissulaire proche du tissu
normal
– Persistance de maturation et
différenciation
T. Maligne
–
–
–
–
Mal limité
Non encapsulé
Infiltre le tissu normal
Hétérogène, remanié
– Agencement tissulaire partiellement ou
totalement désorganisé
– Perte de la maturation et différenciation
cellulaire
Nomenclature des tumeurs
Principes
1. Caractères évolutifs :
– Tumeur bénigne
– Tumeur maligne
2. Origine de la cellule tumorale :
– Cellule Epithéliale
• Muqueuse malpighienne (oesophage, canal anal)
• Muqueuse glandulaire (estomac, colon…)
• Glande (foie, pancréas)
– Cellule Conjonctive (commun, spécialisé)
Nomenclature Tumeur bénigne
Localisation/origine
Nomenclature (-ome)
• T. épithéliale
– Revêtement Mahlpighien,
– Revêtement glandulaire
– Glande, parenchyme
Papillome (oseo., anal)
Adénome (colon, estomac)
Adénome (foie, pancréas endocrine)
• T. conjonctif
– TC commun
– TC spécialisé
Fibrome
Angiome, lipome, leiomyome….
Adénome
du colon
Polype pédiculé
Papillome
l ’amygdale
Papillome
dede
l’oesophage
Lipome intestinal
Nomenclature
Localisation/origine
Nomenclature
T. Bénigne
T. Maligne
• T. épithéliale
– Revêtement: peau,
muqueuse
– Glande, parenchyme
• T. conjonctif
– TC commun
– TC spécialisé
CARCINOME
- OME
SARCOME
Nomenclature tumeur maligne
Localisation/origine
• T. épithéliale
Nomenclature
– Revêtement mahlpighien
(oesophage, anus)
• carcinome épidermoïde
– Revêtement muqueux
• Adénocarcinome (colion, estomac)
– Glande, parenchyme
• Adénocarcinome (foie, pancréas)
• T. conjonctif
– TC commun
– TC spécialisé
• Fibrosarcome
• Leiomyosarcome, angiosarcome,
liposarcome
Carcinome épidermoïde
du canal anal
Adénocarcinome
du colorectum
Cancer du colon (faible grossissement)
Place de l’anatomopathologique
en cancérologie digestive
• Biopsie
• Pièce opératoire :
– Examen extemporané
– Examen macroscopique
– Examen histologique
• Autres Techniques : banque de tissu frais,
biologie moléculaire…….
Les biopsies
•
Souvent nécessaire :
–
–
•
•
Pour établir le diagnostic
Pour la décision thérapeutique
Sous contrôle endoscopique (tube digestif)
Guidée par échographie avec aiguille fine: organes
profonds (foie, pancréas, ganglion..)
Diagnostic formel de malignité
Biopsie de foie guidée par echographie:
- à l’aiguille fine (20-25G)
- Aiguille transparietale (16-18G)
EXAMEN EXTEMPORANE
• Examen peropératoire
• Indications: modifications du geste thérapeutique (preuve
diagnostique, métastase ganglionnaire, état des limites…)
• Cryocongélation – coupe cryostat
• Rapidité / qualité limitée
• Inconvénients et limites :
– Risque d’erreur (5%) : qualité non optimale de la technique
extemporané
Examen
Extemporané
Extemporané
Technique
Examen Conventionnelle
définitif
Pièce opératoire
EXAMEN MACROSCOPIQUE
1- Examen à l’état frais – Description – Photographies –
prélévements frais pour congélation
2- Prélévements sur la pièce fixée :
– repérés sur un schéma
– prélévements portant sur:
• la tumeur
• le tissu péritumoral
• les limites de resection
3- Fixation (24 heures), Formol +++
4- Etapes techniques: inclusion, coupes colorations (24
/ 48 heures au minimum…)
EXAMEN MICROSCOPIQUE
Compte rendu histologique :
• Le type histologique de la tumeur
• Le grade de différenciation
• Le stade +++
• Marqueurs histopronostiques
Classifications en cancérologie
- Le type histologique (O.M.S.) • Classification histogenétique en fonction de la
tunique ayant donnée naissance à la tumeur :
– Tissu épithélial
• Mahlpighien (œsophage, canal anal)
– Carcinome épidermoïde
• Glandulaire (estomac-colon - rectum)
– Adénocarcinome
– Tissu conjonctif
• T. Maligne : sarcome
– Autres tissu
• Lymphome (MALT), Tumeur neuroendocrine….
Adénocarcinome
Lymphome
Sarcome
Tumeur neuroendocine
Le type histologique (O.M.S.) • Intêret des marqueurs immunohistochimiques dans les tumeurs peu
différenciées
–
–
–
–
Cytokératines :
Actine, PS100, facteur VIII….:
Synaptophysine, chromogranine :
CD3, CD20, CD15….…:
T épithéliale
T conjonctive
T neuroendocrine
Lymphome
Immunohistochimie
Leiomyosarcome : actine muscle lisse
Tumeur neuroendocrine
Chromogranine
T. Stromale : CD117
Carcinome : Cytokératine 20
2 - Le grade de différenciation
– Tumeur bien, moyennement ou peu différenciée (si plusieurs grade: le
plus péjoratif ou le grade majoritaire)
3 - le stade
• Elément majeur du pronostic
• Evalue l’extension de la tumeur
• Classification TNM
Principes et buts de la
classification TNM
• Refléte l’évolution de la tumeur:
– T (taille de la tumeur)
– N (Métastase ganglionnaire)
– M (Métastase à distance)
• Critères dépendant du site anatomique
• Classification évolutive
Principes et buts de la
classification TNM
• T (taille de la tumeur)
– T0: pas de tumeur primitive
– Tis: Carcinome in situ
– T1 - T4: dimension ou extension maximale de
la tumeur
Principes et buts de la
classification TNM
• N (métastase ganglionnaire régionale):
– Nombre et/ou siège des ganglions envahis:
– N0, N1, N2, Nx
Principes et buts de la classification
TNM
• M: métastase à distance
– M0: pas de métastase
– M1: métastase à distance
– Mx: métastase non évaluable
• Stade: (I, II, III, IV)
– en fonction du TNM
Classification TNM des cancers coliques
T1 : sous-muqueuse
T2 : musculeuse
T3 : sous-séreuse
T4 : séreuse ou organe voisinage
N0 : pas de gg (>12 examinés)
N1 : 1-3 gg régionaux
N2 : 4 gg ou plus
MO : pas de métastase
M1 : métastases à distance
Stade I : T1-T2 N0 M0
Stade II : pT3-T4 N0 M0
Stade III : envahissement ganglionnaire
Stade IV : métastases
Principes et buts de la classification TNM
• Intêrets:
– Précis: T x 4, N x 3, M x 2 = 24 catégories
– Valeur pronostique pour la plupart des tumeurs
– définit des groupes homogènes de survie
• Limites:
Classification TNM dépend de :
– l’extension de la résection surgicale
– exhaustivité de l’analyse pathologique
Pathologie Moléculaire
• Aide aux choix thérapeutiques :
– Index de Prolifération cellulaire (Ki-67)
– Instabillité microsatellitaire (MSI)
– Profil génomique (microarray)
– Sensibilité aux thérapeutiques ciblées
• Récepteurs aux facteurs de croissance
(c-erb2, c-met)
- Angiogenèse…..
Histoire Naturelle
du Cancer
• Phase locale :
– Limitation au tissu d’origine
– Dysplasie, carcinome in situ,
carcinome invasif
• Phase loco-régionale :
– Infiltration des tissus sains de
voisinage
• Phase de généralisation
– Invasion vasculaire
– Essaimage à distance
• Métastases :
– Développement d’une tumeur
secondaire à distance
Circuits de dissémination tumorale
• Pénétration des cellules tumorales dans les vaisseaux :
rupture de la lame basale perivasculaire)
• Pénétration dans les néovx (fragiles) et
les vx de l’hôte
1. Voie sanguine : capillaires, veines
2. Voie lymphatique : vx lymphatiques
(perméabilité +++) , relais ganglionnaires
puis retour dans la circulation veineuse
par le canal thoracique
3. Conduits « naturels »
Espace péridural, séreuses, méninges…..
Engainement périnerveux
Embole veineux
Principaux sites métastatiques
•
•
•
•
•
Ganglions lymphatiques
Foie
Poumon
Os
Surrénales……
Métastase ganglionnaire
• Topographie déterminée par le drainage lymphatique normal
de la région
• 1er relai Ggnaire : Gg sentinelle (protocoles thérapeutiques
avec examen extempo.)
• Infiltration des sinus sous-capsulaires puis croissance
métastatique locale
– Diffusion ganglionnaire vers canal thoracique, Gg de Troisier (susclaviculaire), circulation générale
– Rupture de la capsule, envahissement local périganglionnaire
Métastase ganglionnaire
Métastases Hépatiques
•
atteinte par la veine porte (cancers gastro-intestinaux et pancréatiques)
Métastases Hépatiques
•
Aspect : le plus souvent, hépatomégalie liée
à des nodules tumoraux multiples,
blanchâtres, à centre nécrosé (nodules souscapsulaires ombiliqués)
•
Parfois, métastase unique simulant une
tumeur hépatique primitive
•
A un stade terminal, le foie peut être
entièrement tumoral.