Myocardiopathies du peri-partum

Cardiomyopathie
du Peri-Partum
Bernard Iung
Hôpital Bichat, Paris
AFLBC – 26 Mai 2012
Cas Clinique
• Patiente de 30 ans suivie pour sa première
grossesse en 2002
– Pas de facteur de risque cardio-vasculaire
– Pas d’antécédent
• Première grossesse en 2002
– Bonne tolérance clinique
– Accouchement par voie basse sous péridurale
en août 2002 d’une fille de 3100 g bien portante
– Post-partum sans problème
• Dyspnée + asthénie fin 2002
Bilan en Février 2003
• Examen clinique
– Tachycardie + galop (B3)
– Pas de signe congestif
• Echocardiographie
– DTD 64 mm (SC 1,8 m²)
– Hypokinésie globale
– FE 35%
– Pas de valvulopathie
– PAP systolique 40 mmHg
Diagnostic ?
1. Cardiomyopathie dilatée méconnue
2. Cardiomyopathie du peri-partum
3. Cardiomyopathie récente sans lien avec la
grossesse (myocardite ?)
Cardiomyopathie du Péri-Partum
Diagnostic (Recommandations NHLBI)
• Insuffisance cardiaque gauche ou globale durant
le dernier mois de la grossesse ou les 5
premiers mois du post-partum
• Sans autre cause identifiable
• Absence de cardiopathie identifiée avant le
dernier mois de la grossesse
• Dysfonction systolique VG à l’échocardiographie
(Pearson et al. JAMA 2000;283:1183-8)
Limites au Diagnostic de
Cardiomyopathie du Péri-Partum
• Tableau clinique et échographique non
spécifique de cardiomyopathie dilatée
• Lien chronologique avec la grossesse (fin de
grossesse ou post-partum)
• Difficulté d’affirmer l’absence de cardiopathie
préalable
• Peu probable en cas de bonne tolérance de
la grossesse jusqu’au 8è mois (ici jusqu’à
l’accouchement)
Cardiomyopathie du Peri-Partum
Fréquence et Pronostic Immédiat
• 1 / 3000 - 4000 naissances (USA), 1 / 1000 (Afrique du Sud)
• Fréquence  chez : Africaines, > 30 ans, multipares , HTA
• Mortalité 0,9 pour 100 000 naissances
• Mais 70% des décès par cardiomyopathie
(Whitehead et al. Obstet Gynecol 2003;102:1326-31)
41 décès cardiaques sur 409
décès maternels (UK)
(Thorne Heart 2004;90:450-6)
Cardiomyopathie du Peri-Partum
Pronostic Tardif
• Mortalité 10-16% à 6 mois
(Sliwa et al. Eur J Heart Fail 2010;12:767-78)
• Meilleur pronostic que les autres cardiomyopathies
(Felker et al. N Engl J Med 2000;342:1077-84)
Cardiomyopathie du Peri-Partum
Pronostic Tardif
• Récupération d’une fonction systolique normale
dans 30-50% des cas : bon pronostic
 Attendre > 6 mois sous tt médical si possible
• Persistance ou aggravation : mauvais pronostic
• Risque de récidive lors de grossesses ultérieures
Cas Clinique
• Traitement médical
– Bisoprolol 10 mg
– Losartan 50 mg (toux sous IEC)
– AVK
– Pas de diurétique
• Asymptomatique
• Examen clinique normal
• ETT en juin 2006 : FE 38%, PAPs 37 mmHg
• Juin 2006 : diagnostic de grossesse à 7 SA
Options
1. Interruption de grossesse
Poursuite de la grossesse
2. avec le même traitement
3. arrêt du Losartan
4. arrêt des béta-bloquants
5. adjonction de furosemide
Interruption de Grossesse
• Théoriquement justifiée par le risque d’une
nouvelle grossesse en présence d’une
cardiomyopathie du péri-partum avec
dysfonction VG résiduelle, même bien tolérée
• Mortalité lors de la nouvelle grossesse 15-20%
• Risque d’aggravation de la dysfonction VG
d’autant plus que non récupération
(Elkayam et al. N Engl J Med 2001;344:1567-71)
Mais refus de la patiente
Poursuite de la Grossesse
• Contre-indication des anti-ARA durant toute la
grossesse (idem IEC)
• Arrêt du losartan
• Pas de contre-indication aux béta-bloquants
• Pas d’indication aux diurétiques
(asymptomatique, sans signe congestif)
Evolution de la Fonction VG en cas de
Nouvelle Grossesse après
Cardiomyopathie du Peri-Partum (I)
•
44 patientes avec cardiomyopathie du peri-partum
– 28 avec récupération FEVG  50%
– 16 avec FE VG restant < 50%
•
Nouvelle grossesse en moyenne 27 mois après celle
compliquée de cardiomyopathie :
Insuffisance
cardiaque (%)
Décès
(%)
Ultérieure
FE (%)
FE  50%
21
0
14
FE < 50%
44
19
31
(Elkayam et al. N Engl J Med 2001;344:1567-71)
Evolution de la Fonction VG en cas de
Nouvelle Grossesse après
Cardiomyopathie du Peri-Partum (II)
Evolution de la FEVG après la nouvelle grossesse
selon la récupération initiale
(Elkayam et al. N Engl J Med 2001;344:1567-71)
Evolution
•
Suivi régulier à 3 mois, puis tous les mois à partir de 5 mois
•
Dyspnée classe II NYHA en fin de 1er trimestre
•
Examen clinique : pas de signe congestif
•
Traitement : bisoprolol 10 mg/24h + furosemide 20 mg/24h
•
Echocardiographie en décembre 2006 (36 SA)
– VG 70 / 61 mm
– FE 28%
– PAPs 42 mmHg
•
Croissance foetale normale à l’échographie
Accouchement et Suivi
•
Bilan à 36 SA avec anesthésistes et obstétriciens
•
Césarienne sous monitoring hémodynamique le
10/01/2007 à 38 SA (ETT J-1 idem)
•
Suites simples
– Garçon de 3020 g, Apgar 10/10
– Pas de complication hémodynamique en post-partum
•
ETT 16/01/2007
VG 68/60mm, FE 25%, PAPs 30 mmHg
•
Suivi : asymptomatique sous traitement FE VG 25-30%
Cardiomyopathies du Péri-Partum
Prise en Charge : Diagnostic
• Tableau non-spécifique d’insuffisance cardiaque
– le plus souvent en classe NYHA III-IV
– troubles du rythme, embolies
– ECG, BNP, pas de biomarqueur diagnostique
– Echocardiographie
– IRM (Mouquet et al. Eur Radiol 2008;18:2765-8)
• Importance de la chronologie
70-80% dans les 4 premiers mois du post-partum
(Lampert et al. Am Heart J 1995;130:860-70)
Cardiomyopathies du Péri-Partum
Diagnostic Différentiel
• Clinique
– ATCD personnels et familiaux
– HTA (pré-éclampsie)
– Contexte infectieux
– Biologie, sérologie VIH
• Imagerie
– ETT (HVG, valvulopathie…)
– IRM avec gadolinium (myocardites)
– rarement coronarographie
Cardiomyopathies du Péri-Partum
Diagnostic Différentiel
• Cardiopathies secondaires
– Valvulopathies régurgitantes
– Cardiopathie ischémique
– Cardiopathie hypertensive
– Cardiomyopathies spécifiques
• Myocardites aiguës
• Cardiomyopathies primitives préexistantes
(familiales ou isolées)
Autres Cardiomyopathies
Cardiomyopathies Dilatées Préexistantes
• Classiquement de révélation plus précoce, avant
le 8è mois de grossesse
• Pronostic ultérieur médiocre (persistance plus
fréquente de la dysfonction VG)
• En fait distinction contestée avec les
cardiomyopathies du péri-partum
Cardiomyopathies et Terme
de la Grossesse
• 123 patientes avec un cardiomyopathie détectée
durant la grossesse ou en post-partum
– 100 diagnostics de cardiomyopathie du péri-partum
– 23 diagnostics de cardiomyopathies plus précoces
• 56 % > 30 ans
41% HTA
15% gémellaires
Early diagnosis
Peri-partum cardiomyopathy
sans différence entre les
2 groupes
• FEVG 29±11%
(Elkayam et al. Circulation 2005;111:2050-5)
Cardiomyopathies et Terme
de la Grossesse
• Amélioration de le FEVG durant les 6 mois du
post-partum, sans différence entre les deux
groupes
Early diagnosis
Peri-partum cardiomyopathy
(Elkayam et al. Circulation 2005;111:2050-5)
Cardiomyopathies du Péri-Partum
Traitement
• Traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë ou
chronique par dysfonction systolique
• Contre-indication des IEC / ARA II durant la grossesse
• Anticoagulants si FE < 35%
• Difficultés liées au potentiel de récupération
– Indications de stimulation (resynchronisation / DAI)
– Assistance circulatoire
– Transplantation cardiaque (< 10% des cas)
• Pas d’indication actuelle à un traitement spécifique
(Sliwa et al. Eur J Heart Fail 2010;12:767-78)
(Regitz Zagrozek et al. Eur Heart J 2011;32:3147-97)
Cardiomyopathies du Péri-Partum
Prise en Charge Ultérieure
• Facteurs de non-récupération de la fonction VG
– DTD > 60 mm
– FE VG < 30% (Chapa et al. Obstet Gynecol 2005;105:1303-8)
– Absence de réserve contractile
(Dorbala et al. J Am Soc Echocardiogr 2005;18:45-8)
• Pas de critère de prédiction individuelle
• Après 6 mois
– Non-récupération : suivi, contre-indication des grossesses
– Récupération: arrêt des traitements, surveillance
• Contraception : DIU, progestatifs purs
Modalités de l'Accouchement
• Voie basse
– Possible si stabilité clinique
– Limiter la durée du travail
• Péridurale
–  consommation d'O2 et le débit cardiaque
–  résistances artérielles ( TA)
– Indications larges, sauf si tt. anticoagulant
• Césarienne
– Limite les modifications hémodynamiques
– Surtout si NYHA III-IV, HTAP
– Mais retentissement : intubation, drogues, saignement,
risque thrombo-embolique, réveil…
Cardiomyopathies du Péri-Partum
Hypothèses Physiopathologiques
• Virale
– Données histologiques
– Données virologiques discordantes
– Difficultés d’imputabilité (biopsies)
– Pas de confirmation en IRM
• Inflammatoire
– ↑ CRP, interferon ɣ, IL 6, TNF α
Cardiomyopathies du Péri-Partum
Hypothèses Physiopathologiques
• Immunologique
– Présence d’auto-anticorps spécifiques de
proteïnes myocardiques (dont Ig G anti-myosine)
– Possible stimulation par ces cellules fœtales
• Génétique
– Description de cas de CMPP ou de
cardiomyopathies dilatées chez des apparentées
Cardiomyopathies du Péri-Partum
Hypothèses Physiopathologiques
Voie métabolique de la prolactine
• Effet anti-angiogénique et apoptotique d’une molécule issue
du clivage de la prolactine
• Rôle du stress oxydatif (↑ durant la grossesse) dans le
clivage de la prolactine
• ↑ taux sériques de cathepsine D en cas de CMPP
• Interactions stress oxydatif - inflammation - préécalampsie
(Hilfiker-Kleiner et al. Cell 2007;128:589-600)
(Yarnac et al. Heart 2010;96:1352-7)
Voie de la Prolactine et CMPP
(Yarnac et al. Heart 2010;96:1352-7)
Vers un Traitement Spécifique ?
• 20 patientes avec CMPP récente et FEVG < 35%
• Randomisées bromocriptine (5 mg/24h 2 semaines puis
2,5 mg/24h 6 semaines) ou absence
• Décès / NYHA III-IV / FEVG < 35% à 6 mois :
(Sliwa et al. Circulation 2010;121:1465-73)
Conclusion (I)
• Cardiomyopathie du péri-partum : tableau non
spécifique de cardiomyopathie dilatée, dont la
seule particularité est le lien chronologique avec la
grossesse
• Diagnostic à évoquer en particulier si âge > 30
ans, HTA gravidique, grossesse gémellaire
• Traitement médical non-spécifique (IEC contreindiqués durant la grossesse)
• Attitude attentiste initiale sous traitement médical
si possible
Conclusion (II)
• Contre-indication formelle à une grossesse
ultérieure en cas de dysfonction VG résiduelle et a
priori même si récupération
• La distinction avec les formes de diagnostic plus
précoce est classique mais de plus en plus
discutée (entité ± commune ?)
• Avancées physiopathologiques récentes
susceptibles de déboucher sur un traitement
spécifique