D.Putzeys_Donnes_probantes

Données probantes –
Recommandation de bonnes pratiques
en soins infirmiers
Congrès de la FNIB
Bruxelles – Érasme (ULB).
27 novembre 2008.
Putzeys Dominique
Coordinateur de projet pour la CIPIQ-S
au SPF Santé Publique.
PLAN
1.
2.
3.
Les partenaires;
Trois axes d’activité en 2008;
La RBP «Prise en charge des patients
souffrant d’ulcère variqueux en soins à
domicile»;
a.
b.
c.
4.
5.
La RBP;
Les outils de diffusion;
L’évaluation du projet.
L’implémentation de l’Evidence-Based
Nursing dans les soins infirmiers à domicile;
Les conclusions
La CIPIQ-S
Collaboration Internationale des Praticiens et Intervenants en
Qualité - Santé.
Association internationale sans but lucratif créée en 1997, de
langue francophone, composée de praticiens et
intervenants en qualité dans le domaine de la santé.
Lieu d’échanges et de partages entre professionnels.
Plusieurs pays sont représentés au sein de l’association:
La Belgique, le Canada, la France, le GD du Luxembourg, la
Suisse.
www.cipiqs.org
[email protected]
Le comité d’accompagnement de la CIPIQ-S:

Heirstrate L. : Chargé de recherche - Wit-Gele Kruis Antwerpen v.z.w
(Belgique).

Jacquery A. : Directrice de l’école de Santé publique de l’ULB (Belgique).

Labalue J. : Chef de projet – CHR Citadelle (Belgique).

Morlot D. : Centre Hospitalier de Luxembourg (Luxembourg)

Mullender D. : Intercommunale Hospitalière Famenne Ardenne Condroz
IFAC (Belgique).

Pechon S. : Président de la CIPIQ-S - Centre Hospitalier de Luxembourg
(Luxembourg).

Putzeys D. : Coordinateur de projet et rédacteur – CHR Citadelle
(Belgique).

Rae A.C. : Hôpitaux Universitaire de Genève (Suisse).

Van Loon H. : Wit-Gele Kruis Antwerpen v.z.w (Belgique).
Introduction:

Projet subsidié par le Service Public Fédéral (SPF) Santé
Publique belge (AR : 19/06/07 – MB : 03/08/07).

Projet fédéral : partenaires francophones et néerlandophones.

Début du projet: 1/11/2006.

Public ciblé : Infirmières en soins à domicile et médecins
généralistes (pour la RBP).
Arrêté Royal du 19 juin 2007 - MB du 03 août 2007
1.
La préparation d’une intégration durable d’une
pratique « Evidence-based » au sein des soins
infirmiers à domicile.
2.
La promotion de la qualité dans le cadre des soins
infirmiers à domicile, notamment par la
production de directives « Evidence-based » pour
les soins infirmiers à domicile.
Le CEBAM.
Centre scientifique indépendant,
multidisciplinaire.
 Pour tous les intervenants en soins de santé, en
Belgique.
 En activité depuis 10.2001.


www.cebam.be
Le CEBAM.

Objectifs:
- Promouvoir et soutenir la diffusion et la pratique
de l’Evidence Based-Medicine en Belgique.
- Coordonner les activités Cochrane, en tant que
Belgian branch of the Cochrane Collaboration.
- Donner accès aux sources d’informations EB-M.
- Soutenir le développement de guidelines, proposer
une validation de leur méthodologie.
Trois axes d’activité en 2008…
1.
La validation de la version finale de la
recommandation « la prise en charge des
ulcères variqueux en soins à domicile » et
la finalisation des outils;
2.
La formation de relais à l’Evidence-Based
Nursing issus des soins infirmiers à domicile;
3.
L’évaluation des besoins et des attentes
auprès des infirmières en soins à domicile;
Préambule à la rédaction d’une nouvelle RBP
1. RÉDACTION ET DIFFUSION DE
LA RBP :
« PRISE EN CHARGE DES PATIENTS
SOUFFRANT D’ULCÈRE VARIQUEUX
EN SOINS À DOMICILE ».
Objectifs du projet
Définir une méthodologie de
rédaction et de diffusion de la RBP et
de ses outils en collaboration avec les
prestataires du domicile (inf. /méd.
gén.);
◦ Définir et mettre en œuvre une
méthodologie d’évaluation du projet.
◦
Choix du sujet…
•
•
•
Développement de l’Evidence-Based Nursing dans le domaine
des soins infirmiers à domicile,
La diminution des durées de séjour en milieu hospitalier ayant
pour conséquence une complexification des soins au domicile,
La nécessité d’un Cadre de référence face aux nombreux
produits et méthodes dans le domaine des soins de plaies…
Limitation de la recherche aux ulcères variqueux (prévalence
estimée à 25% des plaies à domicile) (1)
1. De Vlieger, K. Handboeck wondzorg, Elsevier Gezondheidszorg, Maarsen, 2004, 571 pg.
Principe de l’Evidence Based
Intégration de 3 dimensions dans
l’expertise clinique pour la
dispensation de soins :
1.
2.
Le Patient et ses caractéristiques
3.
Le contexte
Les preuves
Le patient
Les meilleures données actuelles
(preuves)
E-B
Le contexte
Pierre angulaire:
Les preuves ne peuvent remplacer le
jugement clinique.
CEBAM - Formation E-BNursing - 2007
L’Evidence Based :
Une démarche en 5 étapes.
1. ENONCER une question précise: P I/C O
2. ACCEDER à l’information la meilleure:
◦ sources d'information parfois contradictoires !
◦ expert opinion; textbooks; reviews; consensus;
articles originaux; information électronique; ...
3. LECTURE critique de l'information
4. CONCRETISER la preuve dans la pratique clinique
5. EVALUER
Sacket et al., JAMA 1994
CEBAM - Formation E-BNursing - 2007
« Pour que les RBP aient un impact sur la qualité des
soins, les professionnels de terrain doivent connaitre leur
existence et doivent être en accord avec le contenu de
ces RBP ».
«…Il est indispensable d’intégrer les professionnels de
terrain à la construction de la RBP… ».
« Les professionnels de terrain devront dans un
deuxième temps modifier leur comportement pour
adapter leur pratique à la RBP ».
* Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. Guide méthodologique, efficacité des méthodes de mise en oeuvre
des recommandations médicales, Paris, ANAES, 2000, 48 pages.
Les rappels au moment de la
prescription « reminders ».
« Interventions qui font en sorte de rappeler au clinicien, au moment
où il réalise un soin, examine un patient, prescrit des examens ou un
traitement, les RBP à réaliser dans un contexte précis ».

Le rappel « papier » : posters, brochures ou de fiches de
prescription adaptées aux RBP,
 Efficace mais à court terme.

Le rappel « informatique » : Systèmes d’aide informatique à la
décision (SAD) Cette méthode concerne de nombreuses
pathologies, mais également des médicaments et des examens.
 impact majeur sur la qualité des pratiques.
 les seuls à pouvoir intégrer des interventions multiples.

Le rappel « téléphonique » :
 Efficacité démontrée mais limitée dans le temps.
* The Cochrane Effective Practice and Organization of Care group (EPOC).
http://www.abdn.ac.uk/public_health/hsru/research/epp/epoc/
La Brochure



Guide pratique construit au départ des RBP.
Modèle : « Quick reference guide » du
NICE.
Constituée de 3 parties:
 Un algorithme + 3 fiches techniques.
 Informations relatives au suivi et à la prévention des
ulcères variqueux.
 Rappel des échelles de la douleur et classification
des compressions.
Méthodologie de construction de la brochure
Construction.
Test
Diffusion
• Construction de la version martyre de la brochure au départ de la RBP par les chargés de recherche.
• Avis d’expertise sur cette version martyre par le groupe d’experts (CIPIQ-S, CEBAM, SPF et experts
extérieurs).
• Amendement de la brochure martyre .
• Adaptation de la présentation de la brochure martyre par un graphiste.
•
•
•
•
Test de la version martyre par le groupe de résonance (450 brochures) au moyen d’un questionnaire.
Test par les médecins généralistes avec la participation de la SSMG et Domus Médica
Modification de la version martyre et construction d’une version finale de la brochure.
Construction d’un poster.
• Diffusion auprès des relais E-BN et des médecins généralistes (participation de la SSMG et Domus Médica).
• Diffusion auprès des infirmiers en soins à domicile
• Partenaires (INAMI, associations professionnelles, …)
Objectifs de la phase de diffusion
◦ Identifier les professionnels de santé susceptibles
de recevoir la brochure.
◦ Mettre en œuvre :
 Une stratégie de diffusion au sein des différents
professionnels ayant reçu la brochure;
 Un plan de communication (site web, articles,
conférence…etc.)
◦ Définir une méthodologie d’évaluation de la
diffusion de la RBP (coefficient de couverture,
utilisation, modification des pratiques,…etc).
Méthodologie de diffusion
Niveau Macro.
Association prof., SSMG, Domus médica, CEBAM
Niveau Meso.
Sociétés de sàd., SISD, associations locales d’infirmières,
GLEM, forum médecins généralistes,…etc.
Niveau Micro.
Infirmier(e)s de terrain, médecins généralistes.
Aide à la diffusion →
Journaux, brochure,
site Web
Formation des relais,
diffusion de la
brochure.
Groupe de résonance,
utilisateurs de la RBP,
relais E-BN
Éléments de la diffusion (1).
Les supports :
◦ Un site web + Lien vers site web du SPF:
 Executive summary,
 RBP en format HTML et PDF,
 La brochure en PDF.
◦ Une brochure.
◦ Un poster.
Éléments de la diffusion (2).
Les vecteurs:
◦ Les relais à l’E-BN,
◦ Les associations professionnelles,
◦ Les associations scientifiques de médecine
générale (SSMG et Domus Médica).
◦ Publication dans la littérature grise et
professionnelle,
◦ Congrès et colloques.
Méthodologie de diffusion de la brochure.


Cibler uniquement les numéros d’INAMI des
infirmier(e)s en activité en soins à domicile environ 20000 infirmier(e)s.
Envoi à tous les médecins généralistes en
activité, soit environ 11000 médecins.
Soit environ 32000 brochures.
+ Possibilité de télécharger la brochure sur le
site web de la CIPIQ-S
Évaluation de l’impact au moyen d’un
questionnaire auto-administré, 6 mois
après la diffusion.
Méthodologie de diffusion du poster

Envoi de posters:
◦ aux sociétés de soins à domicile ainsi qu’aux
associations d’indépendants,
◦ aux SISD,
◦ aux sociétés scientifiques de médecine
générale (SSMG et Domus Médica).
Soit environ 700 posters.
Les partenaires
Le SPF santé publique (financement et prise en
charge de la diffusion de la brochure),
 l’INAMI (mise à disposition des listes d’infirmiers
et médecins généralistes, profil à définir)
 le réseau en soins à domicile (Associations
d’employeur des sociétés de soins à domicile,
associations d’infirmiers indépendants, relais EBN)
 les associations scientifiques de médecine
générale (Domus Médica / SSMG).

Plan de communication
Auprès des infirmier(e)s :
 Envoi d’un courrier d’information
◦ A toutes les sociétés de soins à domicile (contact avec
les directions – associations d’employeurs).
◦ Aux associations d’infirmier(e)s indépendantes
collaborant avec le réseau.
◦ Aux associations professionnelles (FNIB – NVKVV –
AFISCeP, ACN…etc).
Proposition de publication d’un article dans
certaines revues d’associations professionnelles
(AFISCeP, FNIB,…etc.)
 Présentation du plan de diffusion aux anciens relais.

Plan de communication
Auprès des médecins généralistes:
 Collaboration avec la SSMG et Domus
Médica – information des responsables de
GLEM (LOK – groepen).
 Possibilité de publier un article ou
présentation du projet lors d’un congrès.
 Publication sur le site web du CEBAM
 Liens possibles entre les sites de la SSMG et
de Domus Médica et la CIPIQ-S
Approche systématique de
l’évaluations du projet

2 rôles majeurs :
◦ Évaluation formative : fournir un
feedback aux organismes de tutelle sur le
programme;
 Approche majeure d’une évaluation de
programme en charge de la dispensation d’un
service connu ou présumé efficace.
◦ Complément de l’évaluation de l’impact du
projet sur les pratiques;
Rossi PH at all in A Systematic Approach, 2004; chap. 6; p.169-201
L’évaluation du projet.

La méthodologie est-elle
correcte ?

Est-ce la bonne décision ?

Nécessité d’adapter les
consignes à la situation.

La recommandation
proposée est-elle utilisée ?
CEBAM - Formation EBNursing - 2007
L’évaluation du projet
Approche qualitative (interview +
questionnaire auto-administré);
 Échantillonnage en cluster;
 T+ 6 mois après la diffusion sur une durée
de 3 mois;
 Les dimensions évaluées:

Canaux de diffusion de la brochure,
Son utilisation par les prestataires;
Connaissance du contenu de la RBP,
Plus-value en termes de savoir et de savoir-faire.
Timing…
2. IMPLÉMENTATION DE
L’EVIDENCE-BASED NURSING
EN SOINS INFIRMIERS À
DOMICILE.
Les leaders d’opinion.
Leader d’opinion : professionnel de santé désigné
par ses collègues comme influent en terme de
formation*.

Efficace mais de façon variables sur la mise
en œuvre des RBP.
Difficile à évaluer car influence de multiples
facteurs (niveau de formation des leaders,
influence, temps imparti, position hiérarchique
…etc)**.
*Thomson O'Brien MA. Oxman AD. Haynes RB. Davis DA. Freemantle N. Harvey EL. Local opinion leaders: effects on professional
practice and health care outcomes. The Cochrane Database of Systematic reviews. Vol 4, 2006.
**The Cochrane Effective Practice and Organization of Care group (EPOC). http://www.abdn.ac.uk/public_health/hsru/research/epp/epoc/
Formation de relais E-BN.

Formation de relais à l’E-BN ou leaders
d’opinion (65 relais formés à ce jour).
 Issus des soins à domicile.
 Formés à l’E-BN (support : RBP dans le cadre des
soins de plaies en soins à domicile).
 Quelques informations des infirmières de terrain
déjà données en 2007. A suivre en 2008…
 Prendraient part à la diffusion de la RBP.
Acteurs principaux de la démarche de
diffusion de l’E-BN et des RBP.
Les missions de relais…



Experts en soins à domicile – pourraient
participer à de futurs projets (groupe de
résonance, diffusion d’outils, études,…etc).
Partagent de leur expertise avec leurs pairs.
Informent les pairs sur le concept E-BN.
Outils plus pratiques et moins théoriques à
disposition…
→ Nécessite plus d’exigences sur le profil des
relais…
Créer une liste de relais E-BN → groupe de
résonance pour d’autres projets
EN 2007- 2008 – la formation des relais E-BN
Évaluation
qualitative de la
formation de
2006-2007 +
nombre
prestataires
informés
Adaptation du
programme de
formation aux
attentes du terrain
Descritpion d’une
méthodologie de
formation à l’EB-N
Recrutement des
relais et renforcement
du réseau.
1ère
journée de
formation
des relais
2ème
journée de
formation
des relais
3ème
journée de
formation
des relais
4ème
journée de
formation
des relais
(SPF)
Adaptation des supports
de diffusion mis à
disposition des relais EBN
Proposition d’un
cycle (2 journées) de
perfectionnement
des relais formés +
Si demande
nv. cycle de
formation de base
Soutien des relais
formés et
renforcement du
réseau.
39
3. CONCLUSIONS SUR LE
CONCEPT EVIDENCE-BASED
ET SUR LA MÉTHODE
D’IMPLÉMENTATION
Conclusions: le concept Evidence-Based :
Nouvelles stratégies de résolution de
problèmes cliniques.
 Processus d’apprentissage permanent.

 Mise à jour des connaissances.
 Perfectionnement des techniques de recherche de
documentation.
 Amélioration des habitudes de lecture.
 Uniformisation des soins (protocoles, guidelines).
 Meilleure compréhension.
 Évaluation critique de la recherche.
CEBAM - Formation EBNursing - 2007
Conclusions : Freins à l’Evidence-Based

Nouveau concept

Besoin de temps pour l’apprentissage et la
pratique de la démarche :
 Recherche et compréhension de la littérature
scientifique ad hoc

Complexité des prises en charge
CEBAM - Formation EBNursing - 2007
Conclusions : Limites de l’Evidence-Based
Zones grises
 Absence d’études ou de données
scientifiques
 Caractère unique de chaque patient
 Rapidité de l’évolution des connaissances

CEBAM - Formation EBNursing - 2007
Conclusions : Contribution de l’Evidence Based

Pour les soins de santé :
 Augmentation de la qualité des soins
 Médecine au sens large fondée sur les preuves
 Médecine intégrant les connaissances
scientifiques les plus actuelles et les plus pointues
 Standardisation de certaines prises en charge
CEBAM - Formation EBNursing - 2007
Conclusions : Contribution de l’Evidence Based:

Pour les prestataires :
 Mise à jour des connaissances
 Accessibilité à des praticiens de niveaux différents
mais aussi de non cliniciens (ex. Patients)

Pour les patients :
 Amélioration de la communication entre les
cliniciens et non cliniciens
CEBAM - Formation EBNursing - 2007
Conclusions sur la méthodologie
développée







Une démarche bottom-up;
Reposant sur une réseau formel et informel de
prestataires de soins en Belgique et à l’étranger
En réponse aux besoins des professionnels de
terrain;
Basée sur des données probantes;
Une seule méthodologie pour le pays –
cohérence de la démarche…;
Évaluation systématique de la méthode;
Initiative et soutien de l’état fédéral.
Merci pour votre
attention…
Uw contactpersoon voor dit project:
Heirstrate Luc.
Projectmedewerker E-BN
[email protected]
[email protected]
03/286.98.85
0494/57.93.70
Votre contact pour ce projet :
Putzeys Dominique.
Coordinateur de projet EB-N
[email protected]
[email protected]
04/230.78.22.
0496/54.29.34.