cancer médullaire
publicité
CANCERS THYROÏDIENS • GENERALITES • HISTOLOGIE • FACTEURS ETIOLOGIQUES • CANCERS DIFFERENCIES • CANCERS ANAPLASIQUES • CANCERS MEDULLAIRES GENERALITES 1% de tous les cancers humains 4 cas / 100 000 habitants / an plus fréquent si on compte les micro cancers occultes 0,5% des décès par cancer HISTOLOGIE Cancer thyroïdien épithélial non épithélial cellules C cellules vésiculaires cancer médullaire différenciation lymphome sarcome métastase (…) + +/- - cancer papillaire cancer vésiculaire cancer anaplasique FACTEURS ETIOLOGIQUES IODE surcharge iodée K papillaire carence iodée K vésiculaire RADIOTHERAPIE CERVICALE 5% des enfants irradiés ont cancer ultérieur (USA) aucune preuve après I131 pour Basedow PATHOLOGIES THYROIDIENNES Basedow ou goître dystrophique cancers différenciés Hashimoto lymphome MUTATIONS GENETIQUES cancer médullaire : gène RET CANCERS DIFFERENCIES • Cancer papillaire • Cancer vésiculaire HISTOLOGIE Cancer thyroïdien épithélial non épithélial cellules C cellules vésiculaires cancer médullaire différenciation lymphome sarcome métastase (…) + +/- - cancer papillaire cancer vésiculaire cancer anaplasique CARACTERISTIQUES cancer papillaire sujet jeune ( < 20 ans) cancer vésiculaire contexte femme âgée nodule dur +/- ganglion clinique nodule dur +/- métastases 40% fréquence parmi K thyr 10 à 40% multicentrique de proche en proche histologie invasion / effraction capsulaire embols vasculaires ganglion poumon / os métastases poumon / os PRONOSTIC BON MAUVAIS adulte jeune AGE > 40 ans < 2 cm TAILLE > 2 cm papillaire HISTOLOGIE vésiculaire bonne DIFFERENCIATION mauvaise non ENVAHISSEMENT oui non METASTASES oui non MULTICENTRICITE oui TRAITEMENT CHIRURGIE thyroïdectomie totale curage ganglionnaire systématique IRATHERAPIE avant début de traitement substitutif 4 à 6 semaines après chirurgie 100 mCi d’iode 131 Pour K > 15 mm ? détruit les reliquats + scintigraphie corps entier HORMONOTHERAPIE Traitement à vie Substitutif + freinateur (K hormono dépendant) cordes vocales PTH THYROÏDECTOMIE TOTALE pour K > 15 mm irathérapie 100 mCi scintigraphie cs° ORL + Ca/Ph traitement freinateur (LT4) + sevrage 6 mois après TSH / thyroglobuline scintigraphie 5 mCi thyroglobuline < 1 ng/ml 1 – 10 ng/ml surveillance/an ttt substitutif scinti/2 à 5 ans ttt freinateur > 10 ng/ml CANCERS ANAPLASIQUES HISTOLOGIE Cancer thyroïdien épithélial non épithélial cellules C cellules vésiculaires cancer médullaire différenciation lymphome sarcome métastase (…) + +/- - cancer papillaire cancer vésiculaire cancer anaplasique TERRAIN 5 à 20% des cancers thyroïdiens femme âgée + + masse cervicale, dure, fixée, compressive, rapide nodule ou goître antérieur dans 30% des cas envahissement loco régional + + 20 à 50% de stades métastatiques lors de Dg HISTOLOGIE par dédifférenciation de K papillaire ou vésiculaire ? pas de synthèse de thyroglobuline pas de captation d’iode pas de récepteur à la TSH diagnostic différentiel avec lymphome TRAITEMENT ET PRONOSTIC très mauvais pronostic à court terme médiane = 2 à 6 mois / exceptionnellement > 1 an radiothérapie chimiothérapie +/- chirurgie secondaire CANCERS MEDULLAIRES HISTOLOGIE Cancer thyroïdien épithélial non épithélial cellules C cellules vésiculaires cancer médullaire différenciation lymphome sarcome métastase (…) + +/- - cancer papillaire cancer vésiculaire cancer anaplasique GENERALITES 8 à 10% des cancers thyroïdiens forme sporadique (= isolée) : 70 à 80% des cas forme familiale : 20 à 30% des cas à partir des cellules C fabrication de calcitonine (TCT) CLINIQUE Révélation flushs, diarrhées (TCT) nodule ganglion(s) ou métastase(s) Evolution métastases ganglionnaires précoces métastases foie / poumon / os BIOLOGIE THYROCALCITONINE (TCT) < 10 pg/ml cancer palpable taux élevé sécrétion possible par d’autres tumeurs TEST A LA PENTAGASTRINE Nle < 10 pg/ml stimule la TCT d’origine thyroïdienne CI = ulcère / asthme / grossesse / HTA / insuffisance coronaire ACE moyen de découverte parfois y penser + + + FORMES FAMILIALES (1) mutation du gêne RET transmission autosomique dominante activation permanente de récepteurs cascade de réactions intra cellulaires tumorigénèse FORMES FAMILIALES (2) NEM (néoplasie endocrinienne multiple) 2a 2b 2c cancer médullaire thyroïdien (100%) phéochromocytome (50%) hyperparathyroïdie (20%) cancer médullaire thyroïdien phéochromocytome aspect Marfanoïde névromes muqueux cancer médullaire thyroïdien familial aspect Marfanoïde NEM 2b névromes muqueux CONDUITE A TENIR devant tout CMT rechercher phéochromocytome hyperparathyroïdie rechercher mutation de RET déclarer au GETC (registre national) analyse familiale PRONOSTIC SURVIE 80% à 5 ans 60% à 10 ans FACTEURS PEJORATIFS sexe masculin âge > 45 ans > 3 cm stade tumoral initial TRAITEMENT ELIMINER LE PHEOCHROMOCYTOME AVANT TOUTE CHIRURGIE Thyroïdectomie totale Curage ganglionnaire large Pas d’iode 131 (pas de fixation) Radiothérapie si reliquat tumoral post opératoire Chimiothérapie si métastase(s) SURVEILLANCE TCT à 8 jours test à la pentagastrine à 6 semaines - pentagastrine / an + reliquat tumoral (pendant 10 ans) (phéo ? hyperpara ?) TCT < 50 marqueurs 1 / 6 mois > 150 50 / 150 immunoscintigraphie KT veineux étagé écho cervicale écho hépatique radio pulmonaire scintigraphie osseuse Cancer médullaire de la thyroïde MIBG Octréoscan (scintigraphie à l’octréotide) Scanner PARATHYROÏDES • Généralités sur le métabolisme calcique • Causes des hypercalcémies • Hyperparathyroïdies • Hypoparathyroïdies METABOLISME CALCIQUE (1) Apports de Ca : absorption digestive résorption osseuse réabsorption rénale Pertes de Ca : urinaires fécales Ca plasmatique = 1/1000 du Ca corporel Lien à l’albumine / lien à des ions / libre ionisé = actif METABOLISME CALCIQUE (2) Sous dépendance de 3 hormones Ca calcitonine Ca vitamine D3 cholécalciférol peau vit. D3 foie 25 OH vit. D3 rein 1.25(OH)2 vit. D3 parathormone (PTH) + METABOLISME CALCIQUE (3) Parathormone (PTH) protéine fabriquée par les 4 parathyroïdes CAUSES DES HYPERCALCEMIES 90 % hémopathies et cancers métastatiques à l’os hyperparathyroïdies médicaments (vitamines A et D, diurétiques, théophylline, …) sarcoïdose et autres granulomatoses endocrinopathies (hyperthyroïdie, phéo, insuffisance surrénale) immobilisation maladie familiale HYPERPARATHYROÏDIES (HPPT) CLASSIFICATION PRIMAIRE adénome(s) parathyroïdien(s) hyperplasie des parathyroïdes cause la plus fréquente d’hypercalcémie SECONDAIRE à une hypocalcémie à une insuffisance rénale TERTIAIRE autonomisation d’une HPPT secondaire HYPERPARATHYROÏDIE PRIMAIRE CLINIQUE ASYMPTOMATIQUE diagnostic biologique SYNDROME HYPERCALCEMIQUE signes généraux asthénie anorexie amaigrissement signes digestifs nausées vomissements constipation DL abdo ulcère signes cardiovasculaires HTA tachycardie troubles du rythme signes neuro psy céphalées Sd dépressif troubles mnésiques troubles de concentration signes rénaux Sd polyuro-polydypsique RISQUE EVOLUTIF colique néphrétique insuffisance rénale ostéoporose ostéite fibrokystique BIOLOGIE hypercalcémie > 2,6 mmol/l * hypo ou normophosphorémie hypercalciurie (= fuite urinaire de Ca) hyper PTH inadaptée * dosage de calcémie ionisée calcul de calcémie corrigée EXAMENS MORPHOLOGIQUES SURTOUT EN PRE OPERATOIRE Echographie cervicale possible difficulté de visualisation critères de confusion (nodule thyroïdien + +) Scintigraphie au MIBI marquage au MIBI + technécium (Tc 99) localisation d’adénome ? Mibi-Technétium en soustraction TRAITEMENT Traitement de l’hypercalcémie hyperhydratation +/- diurèse forcée calcitonine biphosphonates corticoïdes possible réa avec épuration extra rénale localisation Traitement chirurgical âge < 50 ans selon taux de calcémie et de calciurie selon ostéodensitomètrie selon fonction rénale HYPOPARATHYROÏDIES ETIOLOGIES post intervention thyroïdienne ou parathyroïdienne primitive (exceptionnelle) fonctionnelle (carence en Mg) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL insuffisance rénale pathologie de la vitamine D pancréatite aiguë causes médicamenteuses pseudo hypoparathyroïdies résistance à l’action de la PTH origine génétique CLINIQUE ASYMPTOMATIQUE diagnostic biologique HYPER EXCITABILITE NEURO MUSCULAIRE tétanie, crise convulsive * possible laryngospasme mortel chez le nourrisson crampes, paresthésies signe de Chvostek signe de Trousseau * Ca < 1,25 mmol/l possible insuffisance cardiaque cataracte corticale troubles trophiques BIOLOGIE hypocalcémie < 2,15 mmol/l * hyperphosphorémie hypocalciurie PTH basse ou normale inadaptée * dosage de calcémie ionisée calcul de calcémie corrigée TRAITEMENT PTH non encore disponible Traitement supplétif calcium (1 à 2 g/j) dérivés 1 hydroxylés de la vitamine D (UNALFA°) Dr VITTAZ Poste 70 22 [email protected]
