Prise en charge thérapeutique des infections à BGN sécréteurs d

Prise en charge
thérapeutique des
infections à BGN
sécréteurs d’une
Bétalactamase à Spectre
Elargi
Céline SANFIORENZO DES pneumologie
DESC Réanimation médicale 2ème année
BGN
16,1 % SIRS - 28,5 % sepsis
24,3 % sepsis sévère - 31,1 % choc septique
Alberti C, Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study. Intensive Care Med 2002.
Diagnostic Microbiology and Infections Disease 53 (2005)
E. coli producteurs de BLSE
problème mondial
Résistance par sécrétion de
BLSE
Mécanisme extraK : plasmide, intégrons, transposons
Hydrolyse (pénicillines, céphalosporines, aztréonam)
 200 familles de BLSE : TEM-1, SHV-1, CTX-M, OXA…
Depuis 90 : émergence d’entérobactéries BLSE
 infections “communautaires”, puis bactériémies
Pitout JD, Extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae: an emerging public-health concern.
Lancet Infect Dis. 2008
FDR
 Pression des antibiotiques
De Champs C, Prospective survey of colonization and infection caused by expanded-spectrum-beta-lactamase-producing
members of the family Enterobacteriaceae in an intensive care unit.
J Clin Microbiol 1989 ; 27 : 2887-90.
 Antibiothérapie initiale inadaptée / durée
Kang CI, Bloodstream infections caused by antibiotic-resistantgram-negative bacilli:risk factors for mortality and impact
of inappropriate initial antimicrobial therapy on outcome. Antimicrob Agents Chemother 2005.
 Séjour hospitalier
 Manipulations multiples
 Écosystème/Épidémie
 Malnutrition, hémodialyse, nutrition parentérale
Lautenbach E, Fishman NO.Extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae:
risk factors for infection and impact of resistance on outcomes.
Clin Infect Dis 2001;32:1162–71.
Impact en réa
Épidémie
Endémie
Paterson DL, Outcome of cephalosporin treatment for serious infections due
to apparently susceptible organisms producing extended-spectrum beta-lactamases: implications for the clinical
microbiology laboratory. J Clin Microbiol 2001.
THERAPEUTIQUE
Mesures générales
 Bon usage des antibiotiques – antibiogramme,
Désescalade
 Hygiène
 Dépistage des porteurs – isolement de contact
Réanimation 15 (2006) Extended spectrum β-lactamasesmediated bacterial resistance:
Implications for the intensivist H. Rodriguez-Villalobos.
Ф Ttt colonisation (consensus 2002)
 Surveillance : résistance, typage
 Recherche d’une source de contamination
 Décontamination digestive
Struelens M, Epidémies en réanimation : identification et prise en charge. Risques infectieux en réanimation.Masson; 2002.
 Evaluation de l’usage des antibiotiques
CARBAPENEMES
99,9 % de souches sensibles (entéro)
90 % de valeurs de CMI entre 0,25 à 1 mg/l
la molécule la plus active étant le méropénème
Nijssen S β-lactam susceptibilities and prevalence of ESBL-producing isolates among more than 5000 European
Enterobacteriaceae isolates. Int J Antimicrob Agents 2004.
Infections nosocomiales
Bactéricidie temps-dépendant plus rapide
Activité peu influencée par l’inoculum
Activité sur les bactéries non en multiplication
Peu de résistance croisée avec les autres Blactamines
Effet post antibiotique
Effets secondaires : allergie, comitialité
Imipénème
Méropènéme
Infections sévères : abdo, BP, gynéco,
septicémiques, génito-urinaires,
ostéo-articulaires, cutanées,
parties molles, endocardites
Infections respiratoires,
abdo, épisodes fébriles,
Méningites,
neutropéniques
Sup à l’Imipénème pour
entérobacter et pyo
Exclusion des méningites
Ertapénème
infections intra-abdo communautaires
peau et tissus mous, pied
diabétique, gynéco
et pneumonies communautaires
Problème : pyo/acinétobacter
Doripénème
AMM 09/08
Infection abdo, PAV,
urinaires
IV 500*3
> Méro
Toxicité neuro
RESISTANCE acquise aux carbapénèmes
Systèmes d’efflux actifs
diminution de la perméabilité
carbapénémase
modification des cibles de la paroi
Pyo IR : 24,6 % et PyoMR : 18 %
Acineto IR : 40,4 % et acinéto MR : 35 %
Turner PJ. Meropenem activity against European isolates:report on the MYSTIC (Meropenem Yearly Susceptibility
Test Information Collection) 2006 results. Diag Microb Infect Dis 2007.
⇉ tests phénotypiques de présence de carbapénemase
Identification des patients colonisés
Mesures d’isolement et précautions complémentaires
Renforcement hygiène des mains et des locaux
D’autres molécules…
Tigécycline
Dérivé de la minocycline
 Bactériostatique
 Poso : 100 mg puis 50 mg IV/12h
 Infections peau et parties molles, abdo
 Problémes : pyo, non validé pneumopathie nosocomiale,
études menées chez des patients peu sévères
(APACHE II > 15 : 22/1000 patients), coût

Taux de résistance stable sur 3 ans
8.9% (337/3787) Klebsiella pneumoniae BLSE
2.1% (17/801) Klebsiella oxytoca BLSE
2.3% (111/4861) Escherichia coli BLSE;
Tigecycline Evaluation and Surveillance Trial (TTEST) in vitro activity of the glycylcycline, tigecycline, against gram-negative
and gram-positive organisms collected in the United States in 2005, 2006, and 2007.
Polymyxine : colymicine
 Bactéricide
- IV ou aerosols, intrathécal
 Infections nosocomiales pyo et acinétobacter baumanii
bonne réponse thérapeutique 77% (pneumonie VAP, IU,
méningite)
International Journal of Antimicrobial Agents 28 (2006) Colistin as a salvage therapy for nosocomial infections caused by
multidrug-resistant bacteria in the ICU Hatem Kallel a Réanimation Volume 17, numéro 3 pages 251-258 (mai 2008)
 Equivalent
à imipéném PAV à acinetobacter
Réanimation Colistin in the intensive care : Garnacho-Montero J, Treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii
ventilatorassociated pneumonia (VAP) with intravenous colistin: a comparisonwith imipenem-susceptible VAP. Clin Infect Dis 2003
 Méningite
acinetobacter
Jimenez-Mejias ME, Cerebrospinal fluid penetration and pharmacokinetic/ pharmacodynamic parameters of intravenously
administered colistin in a case of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii meningitis.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002.
 Résistance possible : FDR utilisation colimycine
 Toxicité neurologique
 Etudes…
Conclusion
Lutter contre la résistance
Le bon usage des antibiotiques
Ecosystéme
Microbiologie - recherche
+ actif
+ rapide
Diminuer la mortalité