DE MATTEIS Olivier - DESC Réanimation Médicale

Pneumopathie acquise sous
ventilation mécanique (PAVM)
Pronostic, mortalité
DESC Réanimation Médicale
Montpellier 2005
de MATTEIS Olivier
Introduction
• Définitions:
– Pneumonies nosocomiales (PN) = infections
pulmonaires acquises après 48 heures au moins
d'hospitalisation.
– Les pneumonies nosocomiales acquises sous
ventilation mécanique (PAVM) = acquises après 48
heures au moins de ventilation artificielle.
– J+ 5 = limite entre PAVM précoces (stt inhalations
préalables à la mise sous respirateur) et PAVM
tardives
Introduction
PAVM: problèmes encore non résolus
– 1°) Comment en faire plus précocement le
diagnostic ?
– 2°) Pronostic ?
– 3°) Comment faut-il les traiter ?
Epidémiologie en réa
• Les PN:
– 1ère cause d’infection nosocomiale (IN) en réa et
chez les patients ventilés.
– Majorité des PAVM < 10 jours de ventilation (6 à
10 jours)
– 8% à 70% des patients de réanimation.
– Mortalité 24% à 50% voire 76% selon cas.
MAIS existence d’une surmortalité liée aux
PAVM toujours débattue.
Epidémiologie en réa
Etude de prévalence Européenne EPIC (10038 patients, 1417 services
de réa)
– 4501 patients (44.8%) étaient infectés
– 2064 (20.6%) avaient une IN
• PN dans 46.9% des cas / infection urinaire 17,6%
• 7 facteurs de risque d’IN en réanimation:
– Durée du séjour
– Ventilation mécanique
– Patient traumatique
– Cathéter veineux central
– Sondage urinaire
– Prophylaxie de l’ulcère de stress
• Risque de décès en réa majoré si
– PN: OR=1,91 [CI 1,6-2,29]
Vincent J, and al; JAMA 1995;274:639-644.
Epidémiologie en réa
• PN: grande fréquence en réa : 8% à 15%
– 30 % en cas de ventilation mécanique ( Risque  6 à
21)
Chevret et al Int Care Med 1993; 19: 256-264
– voire 70 % chez les sujets ventilés depuis plus de 48
heures dans certaines études
• Risque de PAVM maximal autour du 5ème jour de VM
Cook et al.Ann Intern Med 1998;129:433-40
• Plateau après le 15ème jour, puis la courbe s’infléchit.
Epidémiologie en réa
• Dans le SDRAA
• Deux études cas-témoin montrent une  PAVM
– 37% à 60% lors du SDRA
– VS 23% à 28% sans SDRA
Markowicz et al. The ARDS study group. Am J Respir Crit Care Med
2000;161:1942- 1948.
Chastre et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1165-1172.
Facteurs de risque de PAVM
• Liés au patient
• Liés à la réanimation
Facteurs de risque de PAVM
liés au patient
•  risque PAVM si:
–  âge
– Homme
– obésité
– l'alcoolisme
– le statut nutritionnel altéré
– diabète
– cirrhose
– immunosuppression
– corticothérapie
– BPCO
– existence de défaillances viscérales associées
– insuffisance rénale
• Le malade est grave: APACHE II supérieur à 15.
• Si la maladie qui a conduit en réa est grave
Torres A et al Am Rev Respir Dis 1990;142:523-528.
Kollef et al. JAMA 1993;270:1965-1970
Facteurs de risque liés à la réanimation
• La VM est le principal facteur de risque de PAVM++
– Ballonets insuffisamment gonflés
Rello et al. Respir Crit Care Med 1996;154:111-115
– Sinusites maxillaires sur SNG et sondes nasotrachéales
– Réintubations
– Trachéotomisés
Torres et al. Am Rev Respir Dis 1990;142:523-528.
• AB pour infection extrapulmonaire (sélection de germes multirésistants)
• Dans méta-analyse sucralfate  PAVM tardives / IPP et anti-H2
Cook et al. Stress JAMA 1996; 275:308-314.
• Non exhaustif
Principaux facteurs de risques indépendants de
PAVM retrouvés dans une revue de la littérature
(1980-2004)
Pronostic des PAVM
• Mortalité des PAVM = 24% à 76% (selon les travaux)
• Existence d’une surmortalité discutée.
• Variabilité liée à:
– Disparité des critères diagnostiques
– Diversité des populations étudiées.
– Gravité de la maladie sous-jacente souvent mal apprécié dans les
travaux.
• Relations complexes entre:
– pathologie traitée et terrain
– apparition d’une PAVM
– mortalité
Patho
traitée
• De très nombreuses publications, 2 types d’étude:
– analyses multivariées
– études cas-témoins.
Terrain
Décès
PAVM
Revue de la bibliographie en 2004: 8 analyses
multivariées évaluant le rôle des PAVM comme
facteur de risque indépendant de mortalité
1998
1986
1993
1995
1996
2002
1996
1995
- 6 études: augmentation de mortalité
- 2 études: pas d’augmentation de mortalité
Facteur de risque indépendant de mortalité pour
Fagon: Mortalité 2 si PAVM (52,4% vs 22,4%)
Fagon et al. JAMA 1996; 275:866-9.
Vincent et al. JAMA 1995; 274:639-644.
Kollef et al. Chest 1995; 108:1655-1662.
Timsit et al. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:116-23.
Craven et al. Am Rev Respir Dis 1986; 133:792-796.
Moine Pet al. Intensive Care Med 2002; 28:154-63.
Pas d’augmentation de la mortalité pour
Kollef et al. JAMA 1993; 270:1965-1970.
Violan et al. Crit Care 1998;2:19-23.
De nombreuses études cas-témoin
aboutissent, elles aussi, à des résultats
contradictoires
• Seules Cinq montraient, en 2004 une surmortalité
attribuable aux PAVM
Fagon et al. Am J Med 1993;94:281-8.
Heyland et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249-1256.
Rello et al. Clin Infect Dis1996;23:973-8.
Bercault et al. Crit Care Med 2001;29:2303-9.
Alp E et al. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2004;3:17.
Etudes récentes, surmortalité
–
–
–
–
–
Etude prospective, 2402 patients de réa.
Objectif: déterminer les facteurs de risque et de mortalité des PN
163 patients (6.8%) ont développé une PN.
75.5% étaient des PAVM
Leur survie a été comparée à celle de 163 patients n’ayant pas de
PN
• Mortalité = 65%, attribuable = 52%
• Mortalité  5 (OR: 5.2; CI 95%: 3.2–8.3). Significatif.
–  durée moyenne de séjour en réa et à l’hopital (p < 0.0001).
Alp and al.
Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2004
Etudes récentes: surmortalité
Etude Française de cohorte, contrôlée, menée de 1996 à 1999.
• Objectif: déterminer la mortalité des VAPM
• 135 cas (PVAM) et 135 témoins (pas de PVAM)
– Mortalité significativement  dans le groupe PVAM
(41% vs. 14%; p <.0001).
– Après ajustement: PAVM restait un facteur de risque
indépendant de décès
(OR = 2.1, 95%; IC = 1.2-3.6, p =.008).
– PVAM à germe multirésistant surmortalité significative
(OR= 2.6, 95% IC = 1.1-5.8, p =.02).
– La durée de séjour en réa était majorée
(31 +/- 19 vs. 26 +/- 17 jours, p <.0001).
Bercault et al. Crit Care Med 2001;29:2303-9
Etudes récentes: pas de surmortalité
• Vaste étude rétrospective entre 1998 et 1999 aux USA.
• Cas-témoin, 9080 patients: 842 PAVM (9.3%), appariés à 2243 sujets
contrôles (pas de PAVM).
– Délai moyen entre IOT, admission en réa et PAVM = 3.3 et 4.5 j
– Fdr indépendants de PAVM: homme, trauma, terrain débilité
[OR, 1.58, 1.75, et 1.47 à 1.70, respectivement]
– Pas de différence significative de mortalité entre les deux
groupes. (30.5% vs 30.4%, p = 0.713).
• Mais:
– Durée de ventilation mécanique supérieure
(14.3 +/- 15.5 jours vs 4.7 +/- 7.0 j, p < 0.001),
– Durée de séjour en réa supérieure
(11.7 +/- 11.0 jours vs 5.6 +/- 6.1 j, p < 0.001),
– Durée totale d’hospitalisation supérieure
(25.5 +/- 22.8 j vs 14.0 +/- 14.6 j, p < 0.001).
– Augmentation du cout > $40,000 par patient (p < 0.001).
Rello J, et al. Chest 2002;122:2115-21
Agents étiologiques de PAVM (techniques
endoscopiques) dans 24 études cliniques entre 1980
et 2004
Pronostic selon le germe
• Pronostic des PAVM à BGN < CGP
Pawar et al. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2003;17:22-8.
• La mortalité des PAVM à Pseudomonas est > 70% dans plusieurs
études
Fagon et al. Am J Med 1993;94:281-8.
• PVAM à germe multirésistant surmortalité significative
(OR= 2.6, 95% IC = 1.1-5.8, p =.02).
Bercault et al. Crit Care Med 2001;29:2303-9
• Etude prospective comparant le pronostic des PAVM à SAMS (38 cas)
VS SAMR (11 cas)
• Groupe SAMS: plus de traumatismes cranio-encéphaliques
(RR = 1.94, 95% CI = 1.22-3.09).
• Patients infectés par SAMR: plus souvent
– traités par corticoides préalablement
[RR] = 3.45, 95% [CI] = 1.38-8.59
– Ventilés plus de 6 jours
(RR = 2.03, 95% CI = 1.36-3.03)
– Avaient une BPCO
(RR = 2.76, 95% CI = 0.89-8.56)
– Tous avaient reçu préalablement des antibiotiques VS 21,% dans le
groupe SAMS (p < 0.000001)
• Bactériémie et choc septique plus fréquente dans le groupe SAMR.
• Mortalité attribuable à la PAVM significativement > dans le groupe
SAMR
(RR = 20.72, 95% CI = 2.78-154.35).
Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1545-9.
Pronostic selon l’antibiothérapie
instaurée
Le pronostic des PAVM est étroitement lié
à la précocité de l’instauration d’un
traitement antibiotique adapté.
Pronostic selon PAVM précoce ou
tardive
Germes différents
• Sensibilité des germes : PNP > PNT
Bert et al. 1998; Kollef et al. 1995
• Or importance de l’antibiothérapie adaptée sur la
mortalité
Donc mortalité PNP < PNT?
Pronostic: PNP VS PNT
Etude prospective sur 3668 patients en
réa
Objectif: comparer mortalité PNP, PNT et
pas de PN
Résultats: 420 PN (11.5%)
235 PNP (56.0%),
185 PNT (44.0%)
Durée de séjour en réa > si PNP et PNT
(10.3 +/- 8.3 j; p < 0.001)
(21.0 +/- 13.7 j; p < 0.001) par rapport au
groupe témoin (3.5 +/- 3.2 j).
Mortalité PNP et PNT > Témoin (13.1%)
(37.9%; p = 0.001) (41.1%; p = 0.001)
Pas de différence entre PNP et PNT
Emad . CHEST 2000; 117:1434–1442)
• Dans cette étude les germes retrouvés étaient similaires entre les
groupes PNP et PNT.
• Dans d’autres études les germes sont différents mais la mortalité est
identique.
Vanhems et al. (2000), Marty et al. (1993)
• Dans d’autres encore: les germes sont différents et la mortalité
diffère selon le germe.
-Kollef et al. (1995) et Rello et al. (1999
(recrutement différent, flore locale et prise en charge différentes,
antibiothérapies préalables ???)
Mortalité des PAVM tardives
• Etude prospective de cohorte
• Objectif: déterminer si PAVM tardive ( >96h après l’admission) modifiait
la survie
• 314 patients ventilés > 5 jours
• 87 PAVM tardive (27,7%)
– 39.1% décédés vs 37.4% sans PAVM de survenue tardive
(RR=1.04; 95% [CI], 0.76 to 1.43).
– 6.4% des PAVM tardive étaient porteurs de germes à « haut
risque » (Pyo, Acinetobacter, Xanthomonas). Kollef et al Chest
– La mortalité = 65%
1995;108
–PAVM tardive à
germes «à hauts
risque» = facteur
prédictif de mortalité le
plus important chez les
patients atteints de
PAVM
–(AOR, 5.4; 95% CI,
2.8 to 10.3; p = 0.009).
Mortalité selon le recrutement:
médical ou chirurgical
• Etude multicentrique canadienne en réa: PAVM Vs pas de PAVM. (177
patients). Les patients infectés avaient:
–  durée de séjour moyenne + 4.3 j,
– surmortalité non statistiquement significative (5%).
– risque variait selon la catégorie de patients:
• patients médicaux (vs chirurgicaux:)
–  durée de séjour (6.5 vs 0.7 d, p < 0.004),
–  mortalité: (RR 65% vs 27.3%, p = 0.04)
Heyland, Am J
Respir Crit Care
Med 1999;159
Cas particuliers: PNAVM chez le traumatisé
crânien grave et le polytraumatisé
• Traumatismes = fdr indépendant de PAVM
• Fréquence élevée de pneumonies précoc
– altération de conscience
– inhalation
– intubation en urgence
• Difficile de distinguer les PAVM liées à l’inhalation de celles liées à
l’emploi de la ventilation mécanique.
• Mortalité attribuable à une PAVM chez les traumatisés < patients de
réa en général.
Tejada et al. Crit Care Med 2001;29:304–9.
Leone et al. Crit Care Med 2002;30:1741-6.
Alors, conclusions?
• Prouvé, les PAVM:
 temps de séjour en réa
 durée de la ventilation
 Couts
les malades qui s'infectent sont plus graves à l'admission
(terrain et maladie causale).
– Importance de l’antibiothérapie précoce efficace
–
–
–
–
• L’effet sur la mortalité reste controversé malgré les
très nombreux travaux publiés
• Lorsqu'un décès survient dans les suites d'une
infection: difficile de distinguer:
–
–
–
–
ce qui revient à l'affection principale
aux pathologies associées
à l'infection nosocomiale
à d'autres évènements intercurrents.
• Il semble que
– les PAVM augmentent globalemet la mortalité des patients à
gravité modérée à sévère
– lors d’infections à pathogènes multirésistants (P. aeruginosa,
Xanthomonas spp, Acinetobacter spp et les entérobactéries)
la mortalité est supérieure
– Les patients ayant peu d’antécédents et des PAVM précoces
à germes communautaires ont un assez bon pronostic.
• Peu etre que:
– PAVM précoces ont un meilleur prono que tardives
• Selon Bueno-Cavanilla et coll. Chez les malades les plus
graves, l'infection nosocomiale est pratiquement constante, elle
est souvent mortelle mais ne modifie pas de façon sensible le
pronostic car les soins très invasifs réalisés permettent d’éviter
qu'ils ne décèdent encore plus rapidement de leur maladie
causale.