Prévention des pneumopathies associées à la ventilation mécanique

Prévention des
pneumopathies associées à la
ventilation mécanique
Dr Ph mahul
SMARP – REANIMATION
HOPITAL PRIVE DE LA LOIRE
Epidémiologie
—  PAVM ou Pneumopathies associées aux soins
— 
— 
— 
— 
— 
apparue après 48 h de ventilation
Précoces / tardives
% très variable de 8% à 25% (3/4 des SDRA)
15 / 1000 jours de VM (13 dans le réseau RéaRAISIN)
augmente
—  de 1% par jour de VM,
—  DMS réa et hôpital
—  La charge en soins et le cout
—  > 50% ATB délivrés
—  Mortalité ?
POLITIQUE DE PREVENTION
Facteurs de risques
Chastre 2002 AJRCCM
Liés au patient
—  Facteurs reconnus
—  Les troubles de la conscience
—  Sinusite
—  Facteurs potentiels
—  BPCO
Liés à l’environnement
—  Facteurs reconnus
— 
— 
— 
— 
La ventilation mécanique prolongée
Les intubations répétées
La position couchée
ATB de durée prolongée
—  Facteurs potentiels
—  SDRA
—  Non respect des règles d’hygiène
—  !protecteurs gastriques
—  Nutrition entérale sans surveillance
—  Défaillances multi-viscérales
—  Transfusion > 4 CGR
—  trachéobronchite avec colonisation
ST
des résidus !
Une rencontre ….
—  Un Hôte habituellement stérile (alvéole)
—  Une bactérie
—  Des facteurs favorisants
48H après le début de la ventilation
mécanique
Physiopathologie
facteurs
liés à
l'hôte
TTT
ATB
techniques
invasives
chirurgie
Colonisation
oropharynx
colonisation
estomac
microinhalation
endogène
bactérièmie
TTT respiratoire
contaminante ,
matériel d'anesthésie
désinfection ou
stérilisation
inadequate
matériel
génération
d'aérosols
contaminants
microinhalation
exogène
débordement des
défenses pulmonaires
mécaniques
cellulaires, humorales
pneumopathie nosocomiale
colonisation
croisée :
mains,gants
contamination
eau, solutions
translocation bactérienne
Evolution des moyens de
prévention
Modification des attitudes
—  Sur le diagnostic : plus lâche
—  Guidelines issus des Consensus de sociétés aboutissant à
des recommandations de « fortes » à « faibles »
—  Bundles ou « Bouquets » de mesures
classant les mesures
— Recommandées et/ou suggérées
— Non recommandées /Non résolues
Appropriation locale et suivi de l’observance +++
Prévention
Nutrition Entérale précoce
Formation
Protocoles de service ++
++
Bouquets de mesures
Beaucoup (trop) d’études ++++++
Les mesures citées dans les recommandations sont
•  Soit non évaluées, mais reposent sur des principes
généraux de prévention des IN (hygiène des mains,
précautions standards)
•  Soit validées selon un mécanisme physio-pathologique
supposé
• Soit le plus souvent évaluées par rapport à des variations
de taux d’infections mais rarement sur des critères de
jugement robustes
Recommandations (Trop) nombreuses……..
1  Mesures générales
2  Gestion de l’intubation et de la VM
q  Réduction de l’exposition au risque
q  Sonde d’intubation: ballonnet
et innovations
q  La gestion des circuits
3  Soins oro-pharyngés
4  La position, nutrition , Ulcère de stress
5  Décontamination digestive sélective, antibiothérapie
6  De façon non exhaustive : probiotiques, kinésithérapie, le
transport des patients , Etc…..
Mesures générales
de lutte contre les IN
—  Prévention des transmissions croisées (Niveau II)
—  Hygiène des mains
—  Respect des isolements BHRE
—  vaccination
—  Formation du personnel et des IDE entrantes sur le bouquet de
recommandations (Niveau II)
—  Surveillance et suivi des IN : (Niveau II)
Rea Sud Est / Rea raisin
—  Incidence et type de BMR (admission ou acquises)
—  Bactériémies, pneumopathies et infections cathéters
Lavez-vous les mains !….
ou plutôt …
ne vous lavez plus les mains!!
AVANT LAVAGE
Lavez-vous les
mains !….
ou plutôt …
APRES SAVON DOUX
ne vous lavez
plus les mains!!
APRES ANTISEPTIQUE
AVANT LAVAGE
Lavez-vous les mains !
….
ou plutôt …
APRES LAVAGE CHIR
ne vous lavez plus
les mains !!
APRES SOLUTION
HYDRO-ALCOOLIQUE ++++
Mesures spécifiques de lutte contre les
PAVM
1  Gestion de l’intubation et de la Ventilation
mécanique
2  Inhalation , position et nutrition, prévention de
l’ulcère de stress
3  Modulation de la colonisation : antiseptiques
oraux et antibiotiques
1-Intubation et ventilation mécanique
Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated,
and healthcare-associated pneumonia. AJRCCM, 2005.
—  Intubation et réintubation doivent être évitées car augmente le risque
de PAVM (Niveau I)
—  La Ventilation non invasive doit être utilisée à chaque fois que possible
en cas d’insuffisance respiratoire aigue sur des patients sélectionnés
(Niveau I): ne pas en abuser….
—  L’intubation orotrachéale et les sondes oro-gastriques doivent être
préférées permettant d’éviter les sinusites nosocomiales source de
PAVM (niveau II)
—  Toutes les condensations contaminées doivent être éliminées du
ventilateur et ne doivent pas pénétrer ni l’arbre trachéal ni les
nébuliseurs (Niveau I)
1-Intubation et ventilation mécanique
—  Filtre échangeur de chaleur-humidité diminue le niveau de colonisation
sans diminuer l’incidence des PAVM donc mesure qui ne peut être
retenue comme importante (Niveau I)
—  Système clos d’aspiration sans supériorité par rapport aus aspirations
classiques (rôle pour diminuer transmission aspergillus, BK,
BMR ?,BHRE ?)
—  Réduire la durée d’intubation et de VM passant par l’établissement de
protocole sur la gestion de la sédation et la mise en place de protocole
pour accélérer le sevrage (Niveau II)
—  « Staffing levels » maintien d’un personnel adéquat ou renforcment du
personnel peut réduire la DMS, diminuer le taux d’infection et réduire
la durée de VM (niveau II)
—  Aspiration continue des sécrétions sub-glottiques peut réduire
l’incidence des PAVM précoces et doit être utilisée si disponible
(Niveau I)
Accumulation de sécrétions oropharyngées colonisées au dessus du
ballonnet dans l’espace subglottique
situé entre les cordes vocales et le
ballonnet en partie déclive
volume de l’espace
n  4 ml sonde trans-laryngée
n  10 ml trachéotomie
Hypothèse: favorise les micro-inhalations ou aspirations silencieuses
autour du ballonnet mêmes correctement gonflés
Sonde avec le le système EVAC
Ligne de gonflage du
ballonnet
Ligne d’aspiration
Canal d’aspiration
Orifice post
Cross
Section
Ouverture dorsale pour l’aspiration des
sécrétions subglottiques
Aspiration à l’aide d’une
pompe
L’unité d’aspiration relié au système mural
fonctionne en mode
n  continu à environ 20 mmHg
n  en mode intermittent :100-150 mmHg,
avec un cycle d’aspiration de 15 s avec
arrêt de 9 sec. +++
Jauge de dépression
Sélection de mode
Contrôle d’aspiration
Raccord de sonde
Récipient de sécurité
Sonde d’aspiration
jetable
Réservoir jetable
Aspirations subglottiques
1)  Les études ayant recruté des patients chez qui une VM > 72 h
était attendue, il a été montré
q  Une diminution de moitié du risque et de l’incidence des
PAVM particulièrement les PAVM précoces
q  Raccourcit de 2 Jrs la durée de VM
q  Réduit de 1,5 jours la durée de séjour en réa
q  Retarde de 3 jours l’apparition de la pneumopathie
2)  L’absence d’effet sur
q  la mortalité et
q  la durée de VM est pour Kollef lié à l’absence d’impact sur les
pneumopathies tardives (Pyo, SAMR)
—  La pression du ballonnet > 20 à 25 cm H20 permettant de
diminuer le passage de bactéries à travers le ballonnet
1 
Lors du gonflage et de la mise en place dans la trachée, les ballonnets
grands volume, basse pression, en s’adaptant à la forme de la trachée
sans s’étirer,créent des replis dans la trachée
2 
Ces replis sont inévitables si l’on veut éviter que le ballonnet,
relativement épais, ne produise des pressions d’étanchéité excessives.
Renflement sur toute la circonférence favorisant l’aspiration :
suintement, fuites puis inhalation
3 
Ballonnet PVC haut volume-basse pression
—  Pression idéale 25 cm H20 (Grade IC) diminuant le risque de
PAVM sans l’empêcher. (Rello 1996 AJRCCM)
—  Une pression < 20 cm H20 est associée à un risque élevé de
PAVM (x 2,5) ++++
—  Surveillance manuelle assure une pression > 20 cm H20 dans
55% versus une surveillance automatisée 99,3% mais sans
modification de l’incidence des PAVM (Valencia CCM 2007)
—  Combien de fois par Jour ? Souvent 1 fois /8h
Mesures spécifiques de lutte contre les
PAVM
1  Gestion de l’intubation et de la Ventilation
mécanique
2  Inhalation , position et nutrition, prévention de
l’ulcère de stress
3  Modulation de la colonisation : antiseptiques
oraux et antibiotiques
2-Gestion de l’estomac
—  SNG et stase gastrique et nutrition
entérale : béance du cardia,
pullulation microbienne
—  SNG par voie orale +++ : pas
assez réalisée
—  Éviter la surdistension gastrique
mais contrôle du résidu non
validé
—  Type de sng : post-pylorique (?),
petit calibre (?)
—  Alimentation discontinue : pas
de bénéfice
—  Drogues prokinétiques
(erythromycine, Cisapride) ?
2-Position, Anti-Ulcéreux
—  Elévation de la tête de lit : diminution de l’incidence des PAVM
—  Position allongée : facteur de risque de PAVM X 3
—  Position à 45° (moins de RGO et d’inhalations) irréalisable ,
compromis autour de 30°
—  DV: arrêt transitoire de l’alimentation
—  Pas de recommandation sur l’indication d’un traitement antiulcéreux chez le patient ventilé (SRLF 2008);
l’augmentation du pH favoriserait la colonisation gastrique (candida, BGN)
—  antiH2 facteur de risque indépendant de PAVM NON
—  sucralfate (effet non lié au pH), résultats discordants à réserver aux
seules indications de situations à risques d’hémorragie OUI mais
—  IPP même taux d’incidence de PAVM que antiH2
OUI mais
Mesures spécifiques de lutte contre les
PAVM
1  Gestion de l’intubation et de la Ventilation
mécanique
2  Inhalation , position et nutrition, prévention de
l’ulcère de stress
3  Modulation de la colonisation : antiseptiques
oraux et antibiotiques
—  Antibiotiques IV ??
—  Sur population ciblée : polytraumatisés, coma > 72h
—  Ne combat que les PAVM précoces
NON
RECOMMANDE
—  Décontamination digestive sélective
—  Diminution des PAVM mais émergence de BMR,+++ ,
Surinfection à SARM +++
—  Peu utilisé en France
NON RECOMMANDE
—  Décontamination oropharyngée et soins de bouche ++++
Pourquoi les soins de bouche sont ils
importants ?
On retrouve les 3 facteurs de
risques des PAVM
1.  Colonisation de la plaque
dentaire avec les pathogènes
respiratoires
2. Colonisation bactérienne de la
zone oropharyngée
3. Aspiration de secrétions
subglottiques
Accrochage
Croissance
Décrochement
—  Création d’un BIOFILM
—  Attire et permet la
Dent
multiplication des bactéries
—  Résistant et difficile à retirer
gencive
den
t
Comment se débarasser de ce
Biofilm ?
Nettoyage mécanique avec un
agent antiseptique (brossage et
aspiration) aidant à tuer et
détacher les biofilms
Débridement de la cavité
buccale Nettoyage avec H2O2
aidant à éliminer les biofilms
désactivés et détruits par
l’antiseptique
Soins de bouche et prévention des
PAVM: Recommandations 2012
•  Brossage toutes les 12h
avec une brosse
aspirante avec
chlorexidine à 0,12%
•  Utiliser un écouvillon
aspirant avec H2O2
toutes les 4h
•  Hydrater toutes les 4h
dans la cavité buccale
§  Toutes les études (métananalyse de 2011 Lancet Inf Dis) , l’introduction
de la chlorexidine seule / 4h a montré un impact sur la réduction des
PAVM; Brossage des dents pas vraiment validé sur des études récentes
§ 1eres études antiseptique + brossage en 2010 vont dans le sens d’une
baisse de 25% à 30% des PAVM
—  ICAAC 2015 , Equipe de Dijon (Quenot)
—  2 groupes soins de bouche, technique de
« avant » « après »
—  x 6 chlorexidine à 0,5% (n = 303)
—  brossage dents x 2 avec Chlorexidine 0,12 %
et soins de bouche x 6 H202 et Hydratation
(Kit Q-care ,Sage) (n- 304)
—  réduction des PAVM de 21 à 13,/ 1000 Jrs
de VM sans modifier ni la DMS ni la
mortalité
Construction d’un faisceau de
mesures préventives
Bundles
C’est quoi un « bundle » ?
—  Méthode structurée pour améliorer le processus de soin (et donc
le pronostic des patients). Il est composé d’un petit ensemble
simple et cohérent de plusieurs pratiques, généralement 3 à 5,
bien définies, fondées sur des preuves scientifiques solides et qui
mis en œuvre correctement, se traduit par un meilleur résultat
sur le pronostic des patients que lorsque chaque mesure est
utilisée seule.
Mise en oeuvre
Adhérance aux
mesures (95%)
Influence sur le Pronostic du patient
Un environnement
—  Les soignants n’appliquent pas les
recommandations ………………
—  L’erreur est humaine………………
—  D’autant que les fonctions
cognitives sont altérés en cas de
fatigue et dans un environnement
stressant
—  Le taux global de non-adhésion aux
recommandations
—  De 22% pour les IDE
—  37% pour le personnel médical
conclusion
—  Réduire l’incidence des PAVM est possible.
—  « Zéro PAVM » cela suppose que la PAVM résulte entièrement
d’erreurs évitables tout en excluant les facteurs liés à l’hôte.
—  En fait en raison:
— 
— 
— 
— 
d’une physiopathologie complexe
des facteurs de risque du patient,
du facteur humain (les soignants),
d’un environnement stressant et mouvant,
les PAVM ne peuvent pas être éliminées.