la pubalgie

Rééducation et
réadaptation en
neurologie
Carlo BERTONCELLI
CONDUITE DE l'EXAMEN
NEUROLOGIQUE STANDARD



1. MOTRICITE
2. SENSIBILITE
3. REFLEXES
 4. FONCTIONS VEGETATIVES
 5. FONCTIONS SENSORIELLES
 6. FONCTIONS SUPERIEURES
 7. TROUBLES A EXPRESSION MOTRICE
 8. TROUBLE A EXPRESSION SENSITIVE
 9. TROUBLES DES REFLEXES
 10. TROUBLES DES FONCTIONS SUPERIEURES
7. TROUBLES A EXPRESSION
MOTRICE

A.
B.
C.
D.
E.
Symptômes
Troubles de la marche et de
l'équilibre
Gêne manuelle
Troubles de la parole
Troubles de la déglutition =
dysphagie.
Troubles de l'oculomotricité
II. Examen clinique
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Mouvements anormaux
Marche
Station debout
Trophicité musculaire
Force segmentaire
Études des mouvements
volontaires
Tonus musculaire
B. Examen clinique de la
MARCHE
Déficitaire
2) Ataxique
3) Marche " parkinsonienne "
4) Astasie - Abasie
1)
1. Déficitaire
spastique = un syndrome pyramidal
hémicorporel se caractérise à la
marche par un fauchage, lié à
l'hypertonie élastique =
 le membre inférieur est raide, décrit
un demi-cercle au sol, le pied racle le
sol.
 Le membre supérieur est
habituellement raide, en flexion, et ne
se balance pas naturellement.

Steppage = paralysie des muscles de la loge
antéro-externe de la jambe avec impossibilité de
dorsiflexion et éversion du pied " le pied tombe
", les pas sont réguliers mais la pointe du pied
est vers le sol. Pour marcher, le patient doit
fléchir (et remonter) anormalement haut le
genou, pour éviter que le pied ne racle le sol.
L'atteinte peut être unie ou bilatérale. Le plus
souvent en rapport avec une atteinte nerveuse
périphérique mais parfois, pseudo-steppage
d'origine centrale.
 Dandinement = marche " en canard " en rapport
avec un déficit musculaire de la ceinture
pelvienne très souvent associé à une
hyperlordose lombaire.
2. Ataxique

Ataxie cérébelleuse
Marche les jambes écartées, instable,
irrégulière, avec des embardées latérales,
marche dite " ébrieuse ", la marche est
surtout instable au démarrage, (le lever du
fauteuil est difficile et nécessite un appui)
et à l'arrêt brusque. Le patient ne peut
marcher un pied devant l'autre sur une
ligne (funambule) ; après un ou deux pas,
le patient est déstabilisé et place un pied
sur le côté pour ne pas tomber.
 Ataxie
sensorielle
a) ataxie proprioceptive
La marche est instable, les
mouvements des jambes sont
brusques et le pied frappe le sol =
marche talonnante.
Ce trouble de la marche est
nettement accentué par la
suppression du contrôle visuel ; la
marche les yeux fermés devient
impossible.
b) ataxie vestibulaire
La marche est instable avec difficultés à la
course et au demi-tour rapide.
Test: suppression du contrôle visuel lors
de la marche:
- trois pas en avant, trois pas en arrière les
yeux fermés ou marche aveugle ou
- épreuve de Babinski-Weill : piétinement
sur place les yeux fermés
accentue l'instabilité et s'accompagne
d'une latéro- déviation du côté lésé dans
les syndromes vestibulaires
périphériques.
3) Marche " parkinsonienne "
Marche à petits pas, tronc penché
en avant, bras collés au corps,
avec coudes légèrement fléchis,
avec souvent apparition d'un
tremblement d'une ou des deux
mains, le demi-tour est lent et
décomposé.
4) Astasie - Abasie
Incapacité ou difficulté de la position
debout (astasie) ou de la
marche(abasie) avec un examen
neurologique normal en position
couchée.
 Astasie - abasie rétropulsive avec
tendance à la chute vers l'arrière.
 Astasie-abasie
trépidante où le patient
"trépigne " sur place au moment du
démarrage.
Examen clinique de la
Station debout
Élargissement du polygone de
sustentation dans les ataxies
quelles qu'elles soient lors de la
station debout pieds joints,
Danse des jambiers antérieurs se
traduisant par des oscillations, lors
d'un syndrome cérébelleux
statique.
EPREUVE DE ROMBERG
suppression du contrôle visuel lors de la station
debout pieds joints.
 Positive: aggravant le trouble de l'équilibre
dans les ataxies sensorielles, lemniscale et
vestibulaire. Dans le syndrome vestibulaire on
note une déviation des bras tendus du côté lésé
dans l'atteinte périphérique, du côté sain dans
l'atteinte centrale.
 Négative dans l'ataxie cérébelleuse.
. Résistance à la poussée : anté-, latéro- ou
rétro-pulsion.
· Recherche d'une hypotonie par l'étude du
ballant passif des bras (signe du fléau).
Examen clinique de la
Trophicité musculaire
AMYOTROPHIE : Indicateur d'une lésion
périphérique portant sur le neurone ou le
muscle.
Associée à une diminution de la force
musculaire, préciser sa topographie
 soit prédominance distale = main d 'AranDuchenne ou main de singe.

soit répartition tronculaire ou radiculaire.
MYOKYMIES : secousses plus
prolongées d'un groupe d'unités
motrices avec souvent tendance à
diffuser de proches en proches.
 CRAMPE = contraction involontaire,
intense et douloureuse de tout ou
d'une partie d'un muscle.
 HYPERTROPHIE MUSCULAIRE
. soit de " sur-utilisation "
. soit myogène (maladie de Becker)
mollets +++

Examen clinique de la
Force segmentaire
Étude segment par segment, plus ou moins
sélectif en fonction des plaintes fonctionnelles.
Cotation de la force musculaire selon l'échelle
MRC.
5 - Mouvements de force normale, y
compris contre résistance,
4 - Mouvement possible contre résistance
3 - Mouvement possible contre pesanteur
2 - Mouvement possible mais non contre
la pesanteur
1 - Absence de mouvement, mais
contraction perceptible à la palpation.
Étude globale
EPREUVE DE BARRE’ aux membres
supérieurs = bras tendus, chute en
escaliers par à coups ; mais aussi :
main creuse
main instable ataxique (lemniscale)
tremblement d'attitude
déviation des index (vestibulaire).
 Épreuve de BARRE et de
MINGAZZINI aux membres inférieurs.
D. Études des mouvements
volontaires
les mouvements " fins " et répétitifs.
- pianotage des doigts, battre la mesure
dépistent un trouble moteur léger;
pas de valeur physiopathologique.
 les mouvements alternatifs rapides
épreuve des marionnettes à la recherche
d'une adiadococinésie (syndrome
pyramidal, extra-pyramidal, cérébelleux).

les mouvements vers un but, perturbés en
cas d'ataxie
- 1) doigt- nez 2) talon- genou 3)doigt-doigt
controlatéral 4) doigt- objet)
 recherche une dysmétrie (hypo ou
hypermétrie):
sensibilité par la fermeture des yeux
- positive : ataxie sensorielle
- pas de modification : ataxie
cérébelleuse.
 les mouvements enchaînés : séquence
motrice poing- paume- tranche.

E. Tonus musculaire
HYPOTONIE
 passive : ballant de la main = épreuve du
fléau des bras, oscillations pendulaires
lors de la recherche du ROT rotulien.
 active :
MANOUVRE DE STEWART- HOLMES =
élévation contrariée et brusquement
relâchée d'un membre:
réaction exagérée au relâchement
brusque d'une contraction contrariée.
HYPERTONIE
 Spastique (ou Élastique) ,
caractéristiques du syndrome pyramidal
= mouvements imposés rencontrent une
résistance qui s'accroît avec le degré
d'étirement, le membre reprenant sa
place dès qu'il est relâché.
- ROT polycinétiques et vifs,
trépidation épileptoïde du pied
clonus de rotule.

Plastique = caractéristique du syndrome
extra-pyramidal.
Résistance invariable au déplacement
passif, fixant la nouvelle position de
l'articulation (en tuyau de plomb).
- par l'activité motrice volontaire dans un
autre territoire (= épreuve facilitatrice).
1) roue dentée, cède par à coups, SIGNE
DU COMPTOIR DE FROMENT.
2) Cède uniformément.
3) Oppositionnelle : résistance
proportionnelle à la vitesse du
déplacement.
MYOTONIE
Lenteur de la décontraction musculaire,
s'épuisant le plus souvent après
plusieurs contractions.
 spontanée, favorisée par le froid
 déclenchée par la percussion du muscle
= myotonie mécanique (éminence thénar,
langue…)
 enregistrée par l'aiguille intramusculaire
au cours d'un EMG = myotonie
électrique.
Presque spécifique de la myotonie de
STEINERT.
OCULOMOTRICITE
Les mouvements oculaires sont
conjugués c'est-à-dire synchrones aussi
bien pour la verticalité que la latéralité ou
la convergence.
La diplopie de cause neurologique est
binoculaire.
L'examen de l'oculomotricité doit se faire
selon trois modes :
. en mode volontaire,
. en mode automatique (poursuite
d'une cible),
. en mode réflexe.
PARALYSIE MASTICATRICE
bouche oblique ovalaire avec déviation du côté
atteint.
 PARALYSIE FACIALE
- Périphérique (atteinte du VII):
déviation spontanée du visage du côté sain, se
majorant par la mimique, effacement des rides et
pli naso- génien du côté atteint.
- Centrale = atteinte de la partie inférieure de
l'hémiface car innervation bilatérale (opposé),
supranucléaire du noyau supérieur du VII.
 PARALYSIE DE L'HEMI-VOILE
Déviation de la luette du côté sain lors de la
vocalisation.
 PARALYSIE DE L'HEMILANGUE
Atrophie de la langue et déviation de la langue
vers le côté atteint lors de la protraction

8.TROUBLE A EXPRESSION
SENSITIVE
Symptômes
Les paresthésies
 Perception sensitive sans stimulation
déclenchante, impression de
fourmillements, de picotements, sans
caractère douloureux.
Parfois impression de striction ou d'eau
chaude ou froide ruisselante.
 Il faut en préciser la topographie et
l'évolution dans le temps.
Les dysesthésies
perception sensitive anormale
en réponse à une stimulation
indolore.
LE SIGNE DE LHERMITTE
sensation de décharge électrique
déclenchée par la flexion du cou
et descendant le long de la
colonne vertébrale et des
membres.
Signe d'examen
Il faut préciser
le type de sensibilité concernée :
- Tactile, douloureuse, thermique,
vibratoire ou positionnelle.
* Hyperesthésie = stimulation indolore
perçue comme exagérée ou
désagréable
* Hyperpathie = stimulation indolore
perçue comme douloureuse.
En cas d'atteinte de la sensibilité
profonde on remarque:
 Ataxie locomotrice
avec épreuve de Romberg positive
 Ataxie segmentaire
Les épreuves doigt- nez et talon genou sont normalement réalisées
les yeux ouverts ; les yeux fermés, on
observe une errance du doigt ou du
talon.
Lors de la manœuvre de Barré aux
MS : main instable ataxique.
9.TROUBLES DES REFLEXES
I. LES REFLEXES OSTEO-TENDINEUX
Réflexes ostéo-tendineux
- diminués
- exagérés
- inversé
L'examen doit être comparatif+++
1) Réflexes ostéo-tendineux diminués
ou abolis.
- s'assurer du relâchement suffisant
du muscle exploré.
2) Réflexes ostéo-tendineux exagérés

Vif, brusque et d'amplitude excessive
 Polycinétique = réponse itérative pour une
seule stimulation.
 Diffusant = diffusion de la zone réflexogène
(indice d'un état pathologique).
Le CLONUS = série ininterrompue de
secousses de rythme régulier, intéressant un
muscle dont le tendon est soumis à une
tension constante.
- Clonus de rotule
- Trépidation épileptoïde du pied
3) Réflexes ostéo- tendineux
inversé
= abolition de la réponse normale
et diffusion aux muscles
antagonistes
= indice d'une exagération
pathologique des réflexes ostéo tendineux associé à une aréflexie
localisée.
II. LES REFLEXES CUTANES
LE SIGNE DE BABINSKI :
- Membre inférieur en demi- flexion, on fait
parcourir une épingle le long du bord externe
du pied arrière en avant.
- Le signe de Babinski est une extension lente
et progressive du gros orteil, souvent associé à
une écartement en éventail des autres orteils.
- Témoigne d'une atteinte de la voie pyramidale
LE SIGNE D'HOFFMANN :
Flexion des doigts et du pouce induite par le
relâchement brusque d'une flexion forcée de
l'index.
III LES REFLEXES ARCHAIQUES
- Grasp-reflex
- Succing reflex
- Réflexe tonique d'évitement.
IV. TROUBLES VEGETATIFS
Troubles sphinctériens, Vésicaux
Les symptômes sont :
 Les phénomènes de rétention urinaire,
complète ou incomplète. Les fuites
urinaires. Un non-contrôle sphinctérien.
Satellites des troubles vésicaux
Troubles sexuels:
 Impuissance : étiologie la plus fréquente
est psychogène. Anéjaculation.
- Troubles du comportement sexuel.
L'hypotension orthostatique
L'expression clinique est variable :
 + perte de connaissance avec chute au
lever.
+ malaise avec trouble visuel ou
sensation vertigineuse.
 Faire préciser les médicaments pris par
le patient +++.
Troubles sudoraux
Le plus souvent, anhydrose :
 sudation d'une hémiface dans le
syndrome Claude-Bernard-Horner.
 sudation dans le territoire sous- lésionnel
de lésion médullaire.
 Aux MI en cas de neuropathie des
membres inférieurs.
V. TROUBLES SENSORIELS
I. Symptômes
1) Sémiologie déficitaire
2) Sémiologie productive
 Illusion = altération de la perception
d'objet réel.
 hallucination = perception sans objet
dont il faut préciser :
- le contenu sensoriel (visuel, auditif,
olfactif, somesthésique…).
- Le caractère élémentaire ou complexe.
- Le vécu de l'hallucination (adhésion
complète ou critique).
II. Signes d'examen
1) Olfaction et goût
2) Vision
3) Audition
4) Système vestibulaire
 + Composante subjective = vertige souvent
intense, rotatoire, accompagné de nausées et
de vomissements.
 + L'ataxie locomotrice
souvent majeure avec impossibilité totale de la
station debout et de la marche. Nettement
majorée par la suppression du contrôle visuel.
Les signes d'examen :
L'ataxie locomotrice avec épreuve de
Romberg positive et latéralisée
(chute du côté lésé dans le syndrome
vestibulaire périphérique).
A la station debout, pieds joints, les
yeux fermés, déviation des index.
Le NYSTAGMUS : mouvement oculaire
involontaire composé d'une déviation lente des
yeux et d'une secousse rapide de sens
contraire. Le nystagmus se définit:
 par le sens dans lequel il bat, ce qui
correspond au sens de la secousse rapide.
 par sa direction : horizontale, verticale,
rotatoire, multidirectionnelle.
Dans une atteinte périphérique, le nystagmus
est horizonto- rotatoire et bat du côté opposé à
la lésion.
Dans une atteinte centrale, le nystagmus est
souvent multidirectionnel, parfois vertical dans
une atteinte pédonculaire.
10.TROUBLES DES
FONCTIONS SUPERIEURES
I. Les troubles spécifiques
1) Les troubles de la mémoire
2) Les troubles du langage
II. Les déficits globaux
2.1 . Les troubles de la vigilance
2.2. Les détériorations mentales
plurimodales.
Échelles d’évaluation (GLASGOW COMA
SCALE, MINI MENTAL STATE
I. Les troubles spécifiques
1) Les troubles de la mémoire
Examen :
 Évocation de trois faits de
l'actualité récente ; si épreuve
satisfaisante, cela exclut un
trouble de la mémoire.
 Des apprentissages moteurs.
2) Les troubles du langage

La communication comporte 2 versants
(l'expression et la compréhension) et 2 codes
(oral ou écrit).
2.1. Examen
 Langage oral : L'expression, Langage spontané,
Désignation d'objets et énumération de séries.
Répétition : mots simples, difficiles, phrases
complexes,
Langage élaboré. La compréhension
 Langage écrit
L'écriture spontanée, dictée, copiée,
La lecture.
2.2. Troubles de l'expression orale
a) Le mutisme.
b) Trouble de l'expression orale AVEC
perte de la fluidité verbale.
 Les DYSARTHRIES
= Troubles de l'articulation
= Souvent associée à un trouble de la
déglutition.
= D'étiologie variée (paralytique, extrapyramidale, cérébelleuse, dystonique).
L‘ANARTHRIE
Réduction de la production du
langage avec déformation des
phonèmes (qui sont inversés,
substitués, manquants. Exemple:
spectacle = sepectable,
pestacle…).
= Caractéristique des aphasies de
BROCA.
2.3 Troubles de la compréhension du
langage oral.
= Non compréhension d'ordres simples ou
complexes.
- surtout rencontrés dans les aphasies
(aphasie de WERNICKE +++)
2.4 Troubles du langage écrit
 Les AGRAPHIES: Le plus souvent
associées à une aphasie
peuvent être pures (lésion gauche).
3) Les APRAXIES




Difficulté à la manipulation d'objet, sans
anomalie à l'examen neurologique.
On distingue l'apraxie de :
manipulation (ou idéatoire)
gestuelle (ou idéomotrice) = incapacité de
reproduire sur commande verbale ou sur
imitation, des gestes ayant au non une
signification symbolique.
constructive = difficulté à reproduire une figure
géométrique.
d'enchaînement de mouvements ou manœuvre
de Luria= poing - paume - tranche.
4) Les AGNOSIES
Perception déshabillée de sa
signification (TEUBER, 1965).
 Visuelle : le patient ne reconnaît
pas les images, les objets, les
couleurs, les visages
(prosopagnosie).
 Auditive
 Astéréognosie.
II. Les déficits globaux
2.1 . Les troubles de la vigilance
altèrent les possibilités de relation avec le
monde extérieur. Ils sont liés à un déficit des
fonctions activatrices soit par lésion de la
formation réticulée ascendante soit par troubles
métaboliques diffus.
Il existe différents degrés de troubles de la
vigilance :
 obnubilation = réponse verbale obtenue.
 stupeur = réponse motrice adaptée.
 Coma = somnolence irréversible, absence de
motricité volontaire, rupture de communication.
2.2. Les détériorations mentales
plurimodales.
Diminution syndrome confusionnel :
déficit cognitif global avec
. désorientation temporo-spatiale +++
. trouble de la mémoire
. trouble du langage
. trouble du raisonnement et du
comportement.
Associé à un trouble de la vigilance
un retentissement viscéral +++