Etat-limite, psychopathie, perversions Généralités Introduction 2 Concept de personnalité Il existe de nombreuses définitions, qui ont des points communs, mais sont largement influencées par les modèles théoriques qui les sous-tendent. La définition de l’OMS est la suivante: « par personnalité on entend une modalité structurée de pensée, sentiment ou comportement, qui caractérise le type d’adaptation et le style de vie d’un sujet, et qui résulte de facteurs constitutionnels, de son développement et de son expérience sociale. La notion de structure se réfère à l’organisation psychique profonde, stable du sujet ». 3 De la personnalité au trouble de la personnalité (ou personnalité pathologique) Toutes les définitions de la pathologie font références à 1 modèle. En médecine la référence utilisée fait appel à la notion de catégorie diagnostique (selon CIM 10 ou DSM IVr): Par définition, une personnalité pathologique doit nécessairement répondre à des critères généraux, 4 Critères de définition (1) Modalité durable de l’expérience vécue et des conduites qui dévient notablement de ce qui est attendu dans la culture de l’individu. Cette déviation est manifeste dans au moins deux des domaines suivants: La cognition (perception et interprétation de soi-même, des autres et des évènements), L’affectivité (diversité, intensité et adéquation des réponses émotionnelles), Le contrôle des impulsions et satisfaction des besoins, Le fonctionnement interpersonnel. 5 Critères de définition (2) Ces modalités durables sont rigides et envahissent des situations personnelles et sociales très diverses, Ce mode durable entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social et professionnel ou dans d’autres domaines importants, Ce mode est stable et prolongé et ses premières manifestations sont décelables au plus tard à la fin de l’adolescence ou au début de l’âge adulte, Plus les critères d’exclusion (pas de trouble autre plus explicatif et absence de cause organique ou toxique). 6 Critères spécifique Chaque trouble répond au critères généraux des troubles de la personnalité, Répond en plus a des critères spécifique qui correspondent au traits de personnalités, Il faut un nombre de trait minimum afin de répondre au diagnostic du trouble considéré, NB:l’évaluation doit se fonder sur le plus grand nombre possible de sources d’information. NB: Cette conception ne concerne que l’approche catégorielle des troubles. 7 Épidémiologie Prévalence entre 6 et 13 % de la population, Ce chiffre est discuté essentiellement pour deux raisons: La cooccurrence des TP, Le choix des critères de référence. 8 Quelle relation avec le caractère et le tempérament ? Le caractère est un concept souvent confondu, Le tempérament est en général réservé aux éléments biologiques qui constituent la personnalité, L’exclusion des anomalies cognitives (retard mental) est relativement consensuel dans la définition, 9 Traits versus Symptômes La définition de personnalité pathologique implique la distinction entre les traits de caractère (personnalité) et les symptôme (maladie): Les traits de personnalité sont globalement invariants quelque soient les contingences culturelles, Les traits de caractère sont souvent considérés comme syntones par le sujet, alors que les symptômes sont ego dystoniques, Les traits pour un individu donné sont stables et durables, les symptômes sont variables avec le temps, 10 Normalité et pathologie Quelle que soit le type d’approche, il existe une difficulté à définir un seuil clair marquant la différence entre le normal et le pathologique, Les définitions de la normalité La normalité comme absence de maladie En médecine, la normalité peut se définir comme l'absence de maladie. En psychiatrie, cela correspond à l'absence de symptômes psychiatriques. Le problème reste alors celui de la définition et de la description de ces symptômes. La normalité statistique Elle tient compte du plus fréquent, du plus habituel, par référence aux individus situés dans la moyenne de la courbe de Gauss. Le risque devient alors grand d'assimiler originalité à pathologie et normalité à normalisation par rapport à des critères sociaux culturels. 11 La normalité fonctionnelle Elle définit le fonctionnement optimal d'un individu par rapport à ses capacités et ses potentialités propres qui représente la normalité. Ce critère renvoie à l'adaptation sociale. Cependant certains patients peuvent être adaptés socialement alors qu'une certaine souffrance psychique existe en eux ou s'exerce sur leur entourage. 12 Différents modèles d’approche Il existe de nombreuses approches théoriques des troubles de la personnalité, toutes ont un intérêt: Soit en raison de leur implication dans des approches thérapeutiques, Soit en raison de leur intérêt explicatif sur l’efficacité des différentes modalités de prise en charge, Cependant trois modèles sous-tendent la pratique clinique et institutionnelle: L’approche psychanalytique, L’approche cognitivo-comportementale, L’approche biologique. 13 Le modèle psychanalytique Fondateur historique: Sigmund Freud, Dans la conception freudienne initialement la névrose s’oppose à la pathologie du caractère (équivalent de la personnalité), avec la notion de narcissisme et de défense les deux aspect se rejoignent progressivement. La théorie psychanalytique a fortement influencée l’évolution des concepts de personnalité: c’est une théorie dynamique de la genèse de la personnalité en fonction de l’évolution de la libido, 14 Différence entre névrose et trouble de personnalité Dans la névrose, le symptôme névrotique est l’expression d’un refoulement qui échoue et constitue l’expression d’un compromis entre le fantasme inconscient et les mécanismes de défense du moi (sous la pression du surmoi), c’est la manifestation visible du Conflit intrapsychique, L’expression symptomatique dépend essentiellement du type de mécanisme de défense, Quand les mécanismes de défense sont hyper investis (en contre-réaction permanente), on abouti à un trait de caractère, La personnalité pathologique correspond à une névrose asymptomatique en apparence qui se manifeste par les traits de caractère et leur organisation pathologique. 15 Les modèles cognitifs Fondé au départ sur les fondements du traitement de l’information, Deux type de processus cognitifs: Processus automatique vs processus contrôlés, Dans les modèles cognitifs la personnalité concerne essentiellement les processus comme les cognitions « chaudes », les processus automatiques et la mémoire autobiographique, Deux principaux modèles: Kelly et Beck/Young 16 Le modèle constructiviste (Kelly) Fondé sur l’hypothèse des « constructs » (ou représentations mentales personnelles), de leur absence, de leur inadaptation, de leur rigidité. La personnalité serait constituée de représentations organisées en un système hiérarchique, qui formerait le système par lequel le sujet juge et catégorise les évènements, La pathologie de personnalité proviendrait de la rigidité des constructs ou de leur inadaptation, l’analyse des constructs explicites doit permettre de les modifier et de redonner un degré de liberté au sujet. 17 Le modèle cognitif (Beck/Young) Fondé sur la dysfonctionnement des schémas, C’est un système rigide et cohérent, Certains schémas sont reliés à des troubles précoces du développement ( et concerne essentiellement le développement des compétences relationnelles), Si ces schémas sont maintenus on abouti au développement des troubles de personnalité, On a pu démontrer l’existence de processus de maintien des schémas dysfonctionnels: distorsion de l’information, évitement, compensation, système de contrôle interne et externe, et stratégie d’adaptation privilégiée, L’approche thérapeutique consiste essentiellement à mettre à jour avec le patient les schémas dysfonctionnels et leur système de maintien et à développer les alternatives. 18 L’approche biologique L’intérêt actuelle de l’approche biologique est de viser à mieux comprendre les modalité de développement et d’individuation, résultat de la relation entre la génétique et la l’adaptation à l’environnement (épi génétique), La notion de vulnérabilité est centrale dans les pathologies multifactorielles, Le tempérament est la pierre angulaire de l’approche biologique des troubles de personnalité. 19 Quelle intérêt clinique de l’approche biologique ? Développer des traitements fondés sur les perturbations physiologiques, 20 Principes thérapeutiques Trois axes essentiels de prise en charge Institutionnelle, Pharmacologique, Psychothérapique, 21 Psychothérapie institutionnelle Définition: c’est un ensemble de méthode qui vise à améliorer la fonction soignante de l’institution (psychiatrique) , Trois axes: La communication, Les activités, La sociothérapie, 22 La communication La plus large possible, elle vise à éviter le scission au sein des groupes de soignant et à favoriser l’implication des patients dans le soin. 23 Les activités Elles visent à restaurer le contact entre le patient et la réalité, et à potentialiser les capacités du sujet, Elles constituent un support relationnel, 24 La sociothérapie La fonction essentielle est d’éviter la rupture avec les contacts sociaux, La multitude des lieux de prises en charge trouve leur place dans cette conception des soins. 25 Implications médicales La composition multifactorielle de ce type de trouble implique une prise en charge complexe, La forte stabilité des troubles est un facteur de résistance, les évolutions sont lentes et difficiles à obtenir, L’impact pharmacologique est en général purement symptomatique (ou fonctionnel), Une exception, les personnalités Evitantes qui selon certaines études ont une réponse thérapeutique proche de la phobie sociale. 26 Implication pour les soignants Ce sont des pathologies de la relation à autrui, elle se manifeste donc y compris dans la relation soignant/soigné, Il existe un impact de ces troubles quelque soit le type de pathologie envisagé (somatique, psychiatriques), La relation est l’outil thérapeutique privilégier pour la prise en charge, 27 Analyse de la relation thérapeutique Comprendre les modalités d’établissement de la relation du patient, L’analyse de ses propres réaction à l’égard de celles-ci, Le contrôle des réactions ou leur modification si nécessaire, Soin hospitalier = équipe soignante, maintien d’une attitude cohérente, et rester dans la continuité des soins, 28 Quels risques? Peut favoriser la mise en danger des équipes soignantes, Aggraver la symptomatologie, Rendre impossible les soins, Rendre inefficace certaines thérapeutiques, Sentiment d’inefficacité des soignants et secondairement la perte de motivation, 29 Les différents trouble de personnalité Paranoïaque (A) Schizoïde (A) Schizotypique (A) Emotionnellement labile / Borderline (B) Dyssociale / Antisociale (B) Histrionique (B) Anankastique / Obsessionnelle compulsive (C) Anxieuse / Evitante (C) Dépendante (C) 30 Théorie du développement La personnalité se développe en trois phases selon le schéma suivant: Phase initiale= pas de différenciation Moi/nonmoi Différenciation du « moi » sous la pression des pulsions et des frustrations selon des directions, Consolidation des lignes et stabilisation de la structure, 31 Schéma du moi: Névrose/Psychose 32 Schéma du cristal minéral. Quand la décompensation se produit, elle ne peut se traduire que selon les ligne de fracture identifiable lors de la troisième phase, 33 Etat-limite Eric Vallier Situation Nosographique Dans la CIM 10 Troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte (F60-F69) Historiquement situé entre la psychose et la névrose, 35 Personnalité émotionnellement labile (CIM 10) (1) Trouble de la personnalité caractérisé par : une tendance nette à agir de façon impulsive et sans considération pour les conséquences possibles, une humeur imprévisible et capricieuse, une tendance aux explosions émotionnelles et une difficulté à contrôler les comportements impulsifs, une tendance à adopter un comportement querelleur et à entrer en conflit avec les autres, particulièrement lorsque les actes impulsifs sont contrariés ou empêchés. 36 Personnalité émotionnellement labile (2) Deux types peuvent être distingués: le type impulsif, caractérisé principalement par une instabilité émotionnelle et un manque de contrôle des impulsions, et le type borderline, caractérisé en outre par des perturbations de l'image de soi, de l'établissement de projets et des préférences personnelles, par un sentiment chronique de vide intérieur, par des relations interpersonnelles intenses et instables et par une tendance à adopter un comportement autodestructeur, comprenant des tentatives de suicide et des gestes suicidaires. 37 Données épidémiologiques Entre 0,2 et 2% de la population générale, en fonctions des populations et des outils utilisés, Prédominance féminine, mais les études ne sont pas homogènes, Peu d’étude en fonction des différentes cultures ou des niveau socioculturels. 38 Schéma des Etats-limites 39 (Psychopathologie Se développe au décours de traumatisme infantile précoce, Après la phase de développement d’un « moi » constitué, Avant que la phase de génitalisation (développement « oedipien ») ne soit achevée, donc avant l’accès à une structuration névrotique, Le traumatisme correspond à une réponse affective intense, survenant à une période où les mécanismes défensifs sont immatures et insuffisamment organisés, Le « moi » ne peut intégrer cette expérience que comme une source de danger pour son intégrité, Il ne peut recourir au refoulement, il utilise des mécanismes proches des mécanismes de la psychose, en particulier le dénie et le clivage, 40 Cette situation entraîne une longue période de latence qui empêche l’évolution vers une structure fixée au sens de la névrose et de la psychose, Il s’agit plutôt d’un aménagement, « c’est un simple effort instable et coûteux pour le moi de se maintenir en dehors des deux grandes lignes de structures vraie », Ayant dépassé le risque de morcellement, l’état limite n’a pu accéder au conflit névrotique entre le « ça » et le « surmoi », Il persiste la dépendance à l’autre, l’objet demeure dans une position anaclitique, le sujet se défend contre la dépression, La relation d’objet n’est pas soumise à la relation triangulaire oedipienne, ce n’est pas une dyade fusionnelle, c’est une dyade « anaclitique », 41 Fondé sur l’approche psychanalytique, Essentiellement fondée sur le mécanisme de clivage, dé liaison entre la pulsion et les fantasmes, La pulsion sexuelle et la pulsion de mort coexiste alternativement mais ne s’influence pas, de la même manière les fantasmes opposés envahissent successivement la vie imaginaire de façon incohérente. Du fait du clivage, les fantasmes sont extrêmes et les affects violents, sans ambivalence. Les objets sont idéalisés ou dangereux. La relation d’objet, relation du sujet avec son monde est instable, avec coexistence de plusieurs relations d’objet. ) 42 CLINIQUE Critères diagnostics (issus DSM IV) Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginaires, Mode de relation interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance entre des positions extrême d’idéalisation et de dévalorisation, Perturbation de l’identité: instabilité marquée et persistante de l’image ou la notion de soi, Impulsivité, Répétition de comportements gestes ou menaces suicidaires, ou automutilation, Instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur, Sentiment chronique de vide, Colères intenses ou inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère, Survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères. 44 Circonstances diagnostiques Les tentatives de suicide, Troubles thymiques d’allure dépressive, Les troubles anxieux, Toxicomanie et dépendance, Les troubles du comportement alimentaire, Les manifestations psychotiques, Troubles d’allure perverse, Les conséquences des conduites à risque, Les conduites médico-légales (bien que l’auto agressivité soit la règle), 45 Approche clinique Manifestations cliniques Angoisse Caractère spécifique car elle n’est pas liée à un élément particulier (contrairement aux structures névrotiques), incontrôlable le plus souvent, elle est envahissante, Pauvreté et crudité de la vie imaginaire (subjectif) Vie fantasmatique et pensée pauvre, avec peu d’association spontanées, et crudité de la vie fantasmatique, oscillant des représentations sans nuance d’un extrême à l’autre. 46 Relations interpersonnelles Instables et contradictoires, il y a une impossibilité à l’ambivalence, les images se succédant sans pouvoir se confronter, les relations sont discontinues, avec l’alternance admiration/mépris, Image de soi Instable, oscillation entre inflation et dévalorisation de l’estime de soi. Le déficit explique la nécessité du sujet à s’appuyer sur l’autre et la peur d’être abandonner, Impulsivité Comportement sans réflexion préalable, avec incapacité à envisager les conséquences des actes. Rôle central dans les colères clastiques, ainsi que les conduites à risque. Symptômes psychotiques transitoires Transitoires, limités et atypiques, thématiques pérsécutoire et idées de référence, distorsion perceptives et dissociatives, 47 Diagnostic différentiel Essentiellement les autres troubles de la personnalité Personnalités « Psychotiques »: fugacité des symptômes psychotiques, pas d’indifférence à la relation, Personnalité « Névrotiques »: instabilité psychoaffective et impulsivité, Personnalité antisociale: diagnostic difficile en raison de la fréquente comorbidité des troubles, Personnalité histrionique: la différence essentielle est la gravité des actes auto-agressifs, la rupture violente des relations, et le sentiment chronique de vide, 48 Formes cliniques Selon la gravité Va de la personnalité pathologique qui peut maintenir une insertion sociale, au trouble majeur se manifestant par une insertion sociale impossible et la répétition des troubles du comportement et des perturbations familiales massives, Selon les comorbidités Les comorbidités sont nombreuses (tout l’axe I sauf la schizophrénie), On note les symptôme des autres troubles de personnalité du cluster B, 49 Comorbidité La comorbidité avec les troubles de l’humeur est essentielle, En fonction de la présence de signes endogènes ou non de dépression, l’orientation thérapeutique peut être très différente. 50 Etat-limite et Suicide Trouble de personnalité avec le plus fort risque de suicide, 8% des DC dans cette population, Distinguer les conduites suicidaires des automutilations, S’explique par: Impulsivité, Faible estime de soi, fréquence des affects anxio-dépressifs et sentiment de colère, et la comorbidité avec les troubles fortement suicidogéne (dépression, abus de toxiques), Difficulté majeure pour le praticien+++ souvent mis en présence de TS « d’allure manipulatoire », avec attitudes paradoxales des patients, 51 52 Évolution Très compliquée à étudier, Début des troubles en général à la fin de l’adolescence, Aggravation jusqu’à 30 ans, pic de mortalité, Stabilisation des troubles, Les facteurs de mauvais pronostic: impulsivité majeure, comorbidités, Un sous-groupe particulier, décompensation tardive, associé aux troubles de l’humeur, 53 Ethiopathogénie Augmentation de la fréquence des antécédents dans l’enfance, en particulier violences physiques et sexuelles, séparation familiale, pertes précoces, échec du couple parental, NB: Les violences physiques ou sexuelles ne sont ni nécessaires ni suffisantes, mais les carences de soins jouent un rôle central, Stabilité intrafamiliale transgénérationnelle du diagnostic, 54 Thérapeutiques Pharmacologiques Symptomatiques Anxiolytiques majeurs (NLP et BZD: Attention au risque de dépendance), Traitement ATD ou Antipsychotique en fonction de la symptomatologie associée, Visée anti-impulsive: thymorégulateurs et ATD de type sérotoninergique, 55 Psychothérapie Psychanalyse: indication possible mais résultat sous la dépendance de deux facteurs centraux: le niveau de demande du sujet et la gravité des troubles, TCC: basée sur les techniques de restructuration cognitive, Thérapie familiale: souvent complexe mais parfois très bénéfique (en raison caractère transgénérationnel du trouble). 56 Approche institutionnelle Centrale+++, notamment lors d’hospitalisation suite au passages à l’acte (libre ou HDT, rarement HO), mais également dans le suivi ambulatoire (cf CMP), Essentiellement éviter de permettre la reproduction des mécanismes de clivage, et donc éviter la reproduction des interactions ou liens pathologiques produits par le sujet avec son entourage, Le clivage produit des dissensions dans la représentation des troubles chez les soignants, produit des conduites contradictoires dans le soin, implication thérapeutique directe+++, 57 Conséquences Nécessiter de maintenir une juste distance avec les patients, ne pas faire reposer le soin de manière trop intense sur la relation « affective » qui se crée obligatoirement dans la relation thérapeutique, Toujours resituer le soin au centre de la prise en charge, Parfois limiter les interactions avec l’entourage, Comprendre le trouble permet d’adapter la réponse thérapeutique, Éviter les jugements de valeur, Grande difficulté à prévoir un certain nombre de comportements, y compris TS dans les structures de soin, mais dépister certains « signes », permet d’accroître sa vigilance. 58 59