Cancer du pancreas
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CANCER DU PANCREAS CANCER DU PANCREAS Rappel anatomique CANCER DU PANCREAS I)Introduction et définition Terme englobant toute pathologie maligne du pancréas dominée principalement par l’adénocarcinome . Autres: cystdénocarcinome lymphome Tumeurs endoscrines Metastases:cancer sein ,rein CANCER DU PANCREAS II)Étiologies et facteurs de risques Susceptibilité génétique: en cause dans 5 % à 10 %: les cancers s’intégrant dans un syndrome génétique déterminé : -syndromes des cancers du sein et de l’ovaire familiaux (mutation du gène BRCA2), -mélanome familial multiple (CDKN2A/p16 ) (BRCA2 ou CDKN2A/p16 confèrent un risque de cancer pancréatique de l’ordre de 10 %, sachant que ce chiffre est très variable d’une famille à l’autre) CANCER DU PANCREAS syndrome de Peutz-Jeghers (STK11/LKB1) pancréatite chronique héréditaire (PRSS1):avec un risque cumulé de cancer du pancréas au cours de la vie qui atteint 40 %. syndrome de Lynch (MLH1, MSH2, MSH3) syndrome de Li-Fraumeni (TP53). CANCER DU PANCREAS et ceux, plus fréquents, survenant dans un contexte d’agrégation familiale non syndromique: En pratique, on considère que la survenue d’un cancer chez au moins deux apparentés au premier degré doit faire évoquer une susceptibilité familiale. CANCER DU PANCREAS Facteurs de risque éxogenes: Tabac+++ Calories d’origine animale Facteurs environnementaux CANCER DU PANCREAS III)Diagnostic a) clinique: • un ictère chole statique (ictère cutanéo-muqueux, • • • • décoloration des selles, avec ou sans prurit), souvent une altération de l'état général, Douleurs épigastriques irradiants en barre et dans le dos Métastases :hépatiques (gros foie), pulmonaires,péritonélae(ascite) la palpation d’une grosse vésicule CANCER DU PANCREAS b)Biologique: Perturbation du bilan hépatique: choléstase:élévation PAL ,GGT et bilirubine cytolyse:élévation AST et ALAT. Marqueurs tumoraux:élévation CA A199(non spécifique si cholé stase ++ ;élévation ACE. CANCER DU PANCREAS c)Diagnostic radiologique: - L'échographie ne montre pas bien le pancréas (20% des cas) ou ne permet pas de voir la tumeur. - Le scanner spiralé: permet de mieux explorer la totalité de l’abdomen (en particulier le foie) à la recherche de métastases. Sa sensibilité est de 90 % pour le diagnostic de cancer du pancréas. Cependant, 20% à 30 % des cancers du pancréas de diamètre inférieur ou égal à 20 mm sont méconnus par cet examen.. CANCER DU PANCREAS CANCER DU PANCREAS CANCER DU PANCREAS Une étude tomodensitométrique monophasique (A) démontre une tumeur du corps du pancréas (astérisque) CANCER DU PANCREAS En cas de forte suspicion clinique une échoendoscopie doit alors être réalisée car sa sensibilité supérieure ou égale à 95 % est indépendante de la taille de la tumeur L'angio-IRM est une alternative au scanner spiralé . CANCER DU PANCREAS l'examen échoendoscopique CANCER DU PANCREAS En imagerie par résonance magnétique, la meme tumeur CANCER DU PANCREAS d)Diagnostic histologique: • Un diagnostic histologique doit être obtenu lorsqu’un traitement non chirurgical est envisagé, • car 10 % des tumeurs malignes du pancréas ne sont pas exocrines et toutes les tumeurs du pancréas ne sont pas malignes. • Si le bilan préopératoire conclue que la tumeur est résécable et en absence de contre indication opératoire il est préférable de ne pas réaliser de biopsie CANCER DU PANCREAS • d)Diagnostic histologique: • sauf si on envisage l’inclusion du malade dans un essai thérapeutique de traitement néoadjuvant) afin d'éviter la morbidité du geste et le risque théorique de dissémination sur le trajet de l’aiguille). • Lors de l’opération, le diagnostic histologique est obtenu par l’examen anatomo-pathologique de la pièce d’exérèse ou des prelevemnents à distace CANCER DU PANCREAS Diagnostic histologique par: Recherche cellules malignes dans l’ascite La ponction biopsie hépatique à l’aiguille fine sous contrôle radiologique (échographie ou scanner) La ponction sous échoendoscopie. CANCER DU PANCREAS e)Bilan d’extension: • La recherche de métastases: • outre l'examen clinique, repose sur l'échographie abdominale et la radiographie de thorax (F+P) ou mieux, sur le scanner thoraco-abdomino-pelvien en coupes fines • Echoendoscopie • Laparoscopie • laparotomie CANCER DU PANCREAS IV)Traitement: 1)La chirurgie:Traitement de référence à chaque foie qu’elle est possible • La résection chirurgicale de la tumeur est le seul traitement à visée curative mais n’est réalisée que chez 20 % des malades • le taux de survie à 5 ans est de l’ordre de 5 % • mais dans les cancers avec adénopathies à distance de la tumeur ou en cas de cancers du corps et de la queue du pancréas, il n’y a pratiquement pas de survivants à 5 ans. CANCER DU PANCREAS Quelle chirurgie? Pour les cancers de la tête du pancréas, la duodéno- pancréatectomie céphalique est l'intervention de référence. La spléno-pancréatectomie gauche reste recommandée en cas de tumeur du corps ou de la queue du pancréas CANCER DU PANCREAS • Pour les malades non opérables et ou les tumeurs non résécables: • Si ictere ou sténose duodénale • prothèses biliaires et duodénales si durée de survie estimée moins de 6 mois • Dérivation palliative chirurgcale si durée de survie estimée à plus de 06 mois : • gastro-jéjunostomie pour la sténose duodénale et l'anastomose cholédoco-duodénale pour l’ictere CANCER DU PANCREAS 2)Traitement de la douleur: Evaluation par EVA Antalgiques classe I :efferlgan II : tramadol codeine ixprim III :morphiniques fentanyl temgesic CANCER DU PANCREAS Autres molécules à adjoindre aux antalgiques antiinflammatoires: corticoides ou AINS: si metastases osseuses neuroléptiques: neurontin si composante neurogene associée CANCER DU PANCREAS Traitement instrumental de la douleur Neurolyse du plexus coeliaques par voie echoenoscopique Ou radiologique CANCER DU PANCREAS 3)Chimiothérapie: Adjuvante:apres une chirurgie à visée curative: • 5 fu • Gemcitabine pour une durée de 06 mois • bénéfice significatif apporté par cette chimiothérapie sur la survie à 5 ans des • patients opérés (21% dans le bras chimiothérapie vs 8% dans le bras sans chimiothérapie ) CANCER DU PANCREAS Chimiothérapie palliative: Pour les cancers métastatiques ou non résécables: Plusieurs protocoles 5 fu avec ou sans cisplatine Gemcitabine Oxaliplatine tarcéva CANCER DU PANCREAS Radiothérepie seule: 40à 60 gray s Ou associée à la chimothérapie:gemcitabine,5FU CANCER DU PANCREAS V)Surveillance: Après traitement à visée curative (résection chirurgicale) : examen clinique tous les 3 à 6 mois. Les examens paracliniques (échographie ou scanner abdominal, radiographie de thorax) seront demandés en fonction des symptômes.
