CONSERVATION-DELAI
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FLASHS D ’ACTUALITÉ EN BIOPATHOLOGIE MÉDICALE. F.Leclercq, M.Beauloye 16 mars 2005 • La phase préanalytique en bactériologie. • Les hépatites virales. • Augmentation modérée des transaminases. • Élévation isolée de la Gamma GT. PREANALYTIQUE EN BACTERIOLOGIE • • • • PRESCRIPTION COLLECTE DES ECHANTILLONS CONSERVATION-DELAI-TRANSPORT NON CONFORMITES PRODUITS ENVISAGES • • • • • • • • URINES FROTTIS DE GORGE EXPECTORATIONS FROTTIS VAGINAUX-URETHRAUX SELLES FROTTIS DIVERS SANG PRELEVEMENTS PARTICULIERS PRESCRITION EN GENERAL •RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIF IDENTITE DU PATIENT DATE DE NAISSANCE SEXE ADRESSE RENSEIGNEMENTS MUTUELLES •RENSEIGNENTS CLINIQUES EVENTUELS •ANALYSES DEMANDEES EN FONCTION DU PRODUIT •PRECISION DE L’ ORIGINE DES PRODUITS URINES PRESCRITION •Pas de problèmes particuliers •Renseignements cliniques éventuels: cf.prise d ’antibiotiques URINES :COLLECTES DES ECHANTILLONS •Prélèvement directement dans un pot propre •Conseiller une toilette avant le prélèvement •Volume minimum 10 ml •Prélèvement pédiatrique: pochette spéciale disponible au laboratoire à usage mixte propreté des zones pubiennes et périanales enlever la pochette dès que l ’enfant à uriner déposer la pochette fermée dans un grand pot à urine URINES :CONSERVATION-DELAI-TRANSPORT •Délai laboratoire: endéans les 5H après le prélèvement •Au delà mettre les urines à T° :2-8°C URINES:NON CONFORMITES •Prolifération bactérienne suite à une conservation inadéquate •Contamination possible par la flore vaginale et anale •Eviter si possible le moment des règles ( surtout pour le sédiment) •Les urines de 24H sont impropres pour la culture et le sédiment urinaire FROTTIS DE GORGE :PRESCRIPTION •Signaler l ’origine du frottis •Recherche directe de AG strepto A si suspecté FROTTIS DE GORGE :COLLECTE DES ECHANTILLONS •Utilisation des écouvillons en Dacron + milieu de transport •Frotter les amygdales - éviter le contact avec la cavité buccale •Mettre rapidement le frottis dans le milieu de transport •Prélèvement d ’un écouvillon supplémentaire si recherche de Strepto A (écouvillon sec ,en Dacron) FROTTIS DE GORGE :CONSERVATION-DELAITRANSPORT •Dans le milieu de transport conservation des germes pendant 48H •Conservation des frottis à T° ambiante (+/- 20°C) •Acheminement au laboratoire endéans les 4H FROTTIS DE GORGE : NON CONFORMITES •Contamination par la flore buccale •Frottis sec ne convient pas pour la culture •Si conservation au froid :destruction des souches thermosensibles •Si recherche AG Streto A :un seul frottis peut donner un résultat faussement négatif par épuisement du matériel bactérien •Si date de péremption dépassée •Si frottis autre que Dacron :altération de certaines souches EXPECTORATION : PRESCRIPTION Indiquer si recherche complémentaire: • BK • Mycose • Levure EXPECTORATION : COLLECTE DES ECHANTILLONS •Prélèvement dans un pot stérile •Récupération des expectorations vraies •Eviter le crachat de simple salive EXPECTORATION CONSERVATION-DELAITRANSPORT •Acheminement endéans les 4h •Conservation à T° ambiante ( 20°C) •Si recherche de BK seul conservation possible jusqu ’à 48H EXPECTORATION :NONCONFORMITES •Si le produit est d ’origine uniquement salivaire •Si conservation au froid destruction des souches thermosensibles FROTTIS PUS -DIVERS-LIQIDES DE PONCTION PRESCRIPTION •Indiquer clairement l ’origine du prélèvement •Noter les recherches en anaérobie:valable surtout pour les origines :suivantes: oreille- sinus -œil-abcès- plaies liquides FROTTIS PUS -DIVERS-LIQIDES DE PONCTION COLLECTE DES ECHANTILLONS •Frottis :utilisation des frottis en Dacron + milieu de transport •Liquide :pot stérile ,seringue de prélèvement •Remettre rapidement le frottis après le prélèvement dans le milieu de transport pour augmenter les chances de survie des germes •Utiliser uniquement les frottis avec milieu de transport avec étranglement surtout si de recherche de germes en anaérobie •Au prélèvement :se confiner à la zone infectée •Si recherche d ’AG HSV:prélèvement d ’un frottis sec complémentaire :frottis Nez profond FROTTIS PUS -DIVERS-LIQIDES DE PONCTION CONSERVATION-DELAI -TRANSPORT •Acheminement endéans les 4H surtout si germes anaérobies •Conservation T° ambiante (20 °C) FROTTIS PUS -DIVERS-LIQIDES DE PONCTION NON CONFORMITES •Contamination par la flore locale :ex.la peau dans cas de frottis de peau •Frottis sec impropre à la culture •Conservation au froid •Si milieu non adéquat pour la recherche des anaérobies •Frottis non en dacron •Date de péremption dépassée FROTTIS PUS VAGINAUX-URETHRAUX PRESCRIPTION •Indiquer clairement l’origine du prélèvement •Noter les recherches spécifiques : levures - chlamydia et gono AG FROTTIS VAGINAUX - URETHRAUX COLLECTE DES ECHANTILLONS •Frottis : utilisation des frottis en Dacron + milieu de transport •Remettre rapidement le frottis après le prélèvement dans le milieu de transport pour augmenter les chances de survie des germes •Si recherche d ’AG Strepto B ,AG Herpes:prélèvement d ’un frottis sec complémentaire pour chacun •Prélèvement spéciaux pour recherche Gono et Chlamydia par PCR FROTTIS VAGINAUX - URETHRAUX CONSERVATION-DELAI -TRANSPORT •Acheminement endéans les 4H surtout si germes anaérobies •Conservation T° ambiante (20 °C) FROTTIS VAGINAUX - URETHRAUX NON CONFORMITES •Frottis sec impropre à la culture •Conservation au froid •Frottis non en dacron •Date de péremption dépassée •Prélèvement inadéquat pour la recherche Chlamydia -Gono PCR AG Herpes •Si recherche AG Streto B :un seul frottis peut donner un résultat faussement négatif par épuisement du matériel bactérien HEMOCULTURE: PRESCRIPTION •En cas de suspicion de septicémie HEMOCULTURE : COLLECTE DES ECHANTILLONS •Prélèvement sur flacons spéciaux disponibles sur demande •Prélèvement de 20 cc de sang à la seringue •Ne pas dévisser les bouchons- nettoyer les bouchons à l ’alcool avant d ’injecter le sang dans le flacon •Injecter directement 8 - 10 cc de sang dans chaque flacon •Si prélèvement difficile prendre en priorité le flacon avec le milieu Schadler (bouchon rouge) •Prélever lors du pic de T° HEMOCULTURE : CONSERVATION-DELAI TRANSPORT •Acheminement le plus rapidement possible au laboratoire •Conservation T° ambiante (20 °C) HEMOCULTURE : NON CONFORMITES •Conservation au froid SELLES :PRESCRIPTION Préciser si : •recherche des parasites •recherche de sang •recherche des rotavirus et adénovirus pour enfant < 2ans SELLES : COLLECTE DES ECHANTILLONS •Prélèvement dans un pot propre et si possible stérile •si récolte de parasites visibles :éviter la dessication •Si récolte pour oxyures selon le « scotch test » ,éviter le papier collant translucide SELLES . CONSERVATION-DELAI-TRANSPORT •délai :endéans les 4H au laboratoire •Conservation à T° 2- 8 °C ,surtout en été SELLES . NON CONFORMITE •Pour la recherche des parasites ,il faut des selles fraîches •La recherche du sang est liée à un régime PRELEVEMENTS SPECIAUX 1.Sang dans les selles: •Eviter 3 jours avant l ’analyse :viande rouge crue ou saignante, •Excès d ’alcool,ac.acétylsalicilique ,anti -inflammatoire non stéroïde, corticostéroïdes,ac.ascorbique 2.chlamydia gonocoque par PCR: •Prélèvement sur écouvillon spéciaux + milieu de transport particulier •A demander au laboratoire •Mode d ’emploi accompagne le kit de prélèvement 3. Recherche d ’AG :Herpes,Strepto A et B,HSV •Sur frottis sec en Dacron •Eviter tout milieu de transport (excepté pour les strepto) Recherche de Mycose •Récolte dans un pot stérile pour tout prélèvement •Délai : acheminement au laboratoire endéans les 4H •Conservation à T° de 2-8 °C pour tous les prélèvements sauf pour les recherche sur peau et phanères (T° ambiante) HEPATITES VIRALES MARQUEURS SEROLOGIQUES MARQUEURS SEROLOGIQUES VIRUS DE L ’HEPATITE A VIRUS DE L ‘HEPATITE B VIRUS DE L ’HEPATITE C VIRUS DE L ’HEPATITE E VIRUS DE L ’HEPATITE D LE VIRUS DE L ’HEPATITE A (VHA) STRUCTURE DU VHA:Virus à ARN sans enveloppe lipidique EPIDEMIOLOGIE: •Réservoir du virus est l ’homme •Maladie cosmopolite •Infection avant 20 ans ,plus tardive dans les pays industrialisés •Transmission par voie féco-orale(ingestion aliments ou eau souillés) •Transmission sexuelle ou sanguine possible mais rare. •Incubation 2-6 semaines •Maladie souvent asymptomatique -gravité augmente avec âge •Hépatite de type aiguë -jamais de forme chronique MARQUEURS SEROLOGIQUES: •Ac. anti-VHA IGM:sur sérum •Ac.anti-VHA IGG:sur sérum LE VIRUS DE L ’HEPATITE B (VHA) STRUCTURE DU VHB:Virus à ADN avec enveloppe lipidique EPIDEMIOLOGIE: •Réservoir du virus est l ’homme •Maladie cosmopolite très répandue (1 million de morts par an) forte prévalence en Chine ,en Asie du sud-est,en Afrique noire •Transmission par v. parentérale(transfusion,toxicomanie,hémodialyse), par voie sexuelle(en pays à faible endémie),par voie foeto-maternelle (en pays à forte endémie) •Incubation de 40 à120 jours •Responsable d ’hép. de type aiguë inapparente dans 80-90% des cas , 0.1% évolue vers une hépatite fulminate. •Passage à l ’hép.chronique dans 5% chez l ’adulte, 30%chez le jeune enfant et 90% chez le nouveau-né..Evolution vers portage de AG HVB (4/10),hép.chronique persistante(3/10)ou hép.chronique active (3/10) MARQUEURS SEROLOGIQUES: •Recherche du DNA VHB par PCR: sur sérum •AG HBS, AGHBE :sur sérum •Ac CORE igM et igG, ac.HBE ,ac. HBS :sur sérum LE VIRUS DE L ’HEPATITE C (VHC) STRUCTURE DU VHA: Virus à ARN avec enveloppe lipidique Variabilité génétique:6 génotypes(classés par chiffre)et sous types (classé par lettre) ex. génotype 1b EPIDEMIOLOGIE: •Réservoir du virus est l ’homme •Maladie cosmopolite ,prévalence augmente du nord au sud •Transmission par voie sanguine (transfusion,toxicomanie,hémodialyse), par voie sexuelle(faible:5%),par voie foeto-maternelle (reste rare:<6%) transmission nosocomiale lors de soins invasifs •Incubation de 4 à 12 semaines •Maladie souvent asymptomatique(80%) •Evolution vers une hépatite chronique est fréquente(60-80% des cas) les formes sévères ne sont pas rares MARQUEURS SEROLOGIQUES: •Recherche de l ’AG. VHC par PCR :sur sérum congelé •Ac. anti-VHC :sur sérum LE VIRUS DE L ’HEPATITE E (VHE) STRUCTURE DU VHE:Virus à ARN sans enveloppe lipidique EPIDEMIOLOGIE: •Réservoir du virus est le porc pendant les périodes interépidémiques •Maladie cosmopolites mais surtout endémique des zones tropicales peu courante dans les pays industrialisés. •Transmission par voie féco-orale(ingestion aliments ou eau souillés) •Transmission foetomaternelle récemment décrite •Incubation de 4 à 6 semaines •Hépatite de type aiguë-plus grave chez la femme enceinte évolution de type hépatite fulminante dans 0.5 à 2% des cas jamais de forme chronique MARQUEURS SEROLOGIQUES: •Recherche de l ’AG. VHE possible par PCR:sur sérum •Ac. anti-VHE IGM:sur sérum •Ac.anti-VHE IGG:sur sérum LE VIRUS DE L ’HEPATITE D (VHD) STRUCTURE DU VHA •Virus à ARN de type défectif(il ne peut se repliquer en l ’absence virus VHB) •Infection par VHD possible si présence du virusVHB EPIDEMIOLOGIE: •Réservoir du virus est l ’homme •Maladie cosmopolite( le bassin méditerranéen,Asie centrale,Afrique noire,Amérique du Sud et Europe de l ’Est.) •Transmission cf VHB •Incubation de 3 à 7 semaines •Coinfection avec VHB ressemble à une Hép.B aiguë classique (forme sévère rare) •Surinfection : passage à la chronicité et aux formes sévères MARQUEURS SEROLOGIQUES: •Recherche de l ’AG.VHD par PCR :sur sérum •Ac. HVD igM et igG :sur sérum LE VIRUS DE L ’HEPATITE G (VHG) STRUCTURE DU VHG:Virus à ARN EPIDEMIOLOGIE: •Maladie cosmopolite •Transmission par voie sanguine ,sexuelle ,foeto-maternelle •Population à risque:transfusés,hémodialysés,hémophiles,toxicomanes •Incubation +/- 1 mois •Maladie souvent asymptomatique,pathogénicité hépatique faible. •Co-infection avec le virus VHC (sans affection sur l ’évolution) MARQUEURS SEROLOGIQUES •Recherche l ’AG VHG. par PCR :sur sérum •Ac.anti-VHG IGG :sur sérum HEPATITE VIRALE à VHA 1.De type aiguë: Incubation :2- 6 semaines Marqueurs biologiques: •GOT ,GPT >/= 1000UI/ML • Ph.ALC. Nl ou augmentées • Neutropénie ,lymphocytose possible Marqueurs sérologiques • Ac. anti VHA IGM:détectées entre 0 et 3 mois • Ac.anti VHA IGG :détection possible dès les signes cliniques persistent à vie et signent l ’immunité •Evolution :suivi sérologique non nécessaire ,suivi biologique utile HEPATITE AIGUË A VHA HEPATITE VIRALE à VHC 1.De type aiguë: Incubation :4 - 12 semaines Marqueurs biologiques: • élévation des GOT ,GPT soit: fluctuantes ou augmentées et retour à la normale ou élevées en plateau sans fluctuation • gamma GT souvent élevées Marqueurs sérologiques • Détection du ARN viral VHC par PCR dans le sérum • Ac.anti VHC :détection entre 4 - 8 semaines et pls mois après le début de l ’ infection (signes biologiques) HEPATITE AIGUË A VHC Remarque: •Devant une sérologie négative ,procéder à une nouvelle recherche 1 à 2 mois plus tard •En cas de sérologie positive ,seule la négativité persistante de ARNviral et des GPT normales confirment la guérison •Replication virale < seuil de détection est toujours possible 2.De type chronique: Marqueurs biologiques:suivre les GOT,GPT, Gamma GT Marqueurs sérologiques : ARN viral qualitatif et Ac. anti VHC Marqueurs sérologiques avant traitement: ARN viral quantitatif et Génotypage ARN viral HEPATITE VIRALE à VHB 1.De type aiguë: Incubation : 40 à 120 jours Marqueurs biologiques:GOT ,GPT élevées( 5x la normale) GPT/GOT >1 Ph.ALC.et bilirubine Nl ou augmentées temps de thrombine marqueur de sévérité Marqueurs sérologiques • Primo infection :présence de AGBS,AGBE,Ac. core IGM et IGG • Phase de convalescence: suivi de AGBS,AGBE, ac. Core apparition des ac . HBE suite à la disparition de AGBE apparition des ac . HBS (+/- 6 mois) si disparition de AGBS HEPATITE AIGUË A VHB 2.De type chronique: Si persistance de AGBS > 6 mois, suivre les marqueurs 2.1.Hépatite chronique non active: •AGBS : positif ,AGBE :négatif ,ac.Core :positif , ac.HBE :positif ac.HBS : négatif •ADN HBV < 100000 copies/ML •Tests hépatiques non perturbés 2.2 .Hépatite chronique active: (replication virale) •AGBS : positif ,AGBE :positif ,ac.Core :positif , ac.HBE : négatif ac.HBS : négatif •ADN HBV> 100000 copies/ML 2.3.Hépatite chronique active: mutant pré core ,replication virale •AGBS : positif ,AGBE :négatif ,ac.Core :positif , ac.HBE : positif ac.HBS : négatif •ADN HBV> 100000 copies/ML •Tests hépatiques perturbés HEPATITE CHRONIQUE A VHB HEPATITE VIRALE à VHE 1.De type aiguë: Incubation :4 - 6 semaines Marqueurs biologiques: • élévation des GOT ,GPT Marqueurs sérologiques • Ac. anti VHE IGM:détectées entre 0 et 3 mois ( parfois 5 mois) • Ac.anti VHA IGG :détection 1 mois après le début de l ’infection persistent à vie et signent l ’immunité • Détection du ARN viral VHE dans les selles LE MÉDECIN FACE À UNE ÉLÉVATION MODÉRÉE DES TRANSAMINASES •ALANINE AMINOTRANSFÉRASE TRANSAMINASE GLUTAMO- PYRUVIQUE ALT ou ALAT ou TGP Foie, rein, cœur, muscle squelettique. • ASPARTATE AMINOTRANSFÉRASE TRANSAMINASE GLUTAMO-OXALOACETIQUE AST ou ASAT ou TGO Myocarde, foie, muscle squelettique, rein, pancréas, rate, poumons, érythrocytes, leucocytes. SCHÉMA DÉCISIONNEL Facteurs de variation à retenir Variations préanalytiques et analytiques • Prélèvement sur tube sec ou hépariné • Patient à jeun et au repos • Éviter l ’hémolyse et la lipémie Facteurs de variation à retenir Variations biologiques • Age : AST plus élevée chez le nouveau-né et le jeune enfant • Sexe : valeurs plus basses chez la femme sauf après 60 ans • Etat hormonal : légère augmentation à la ménopause • Morphométrie : surtout ALT, surtout chez l ’homme, en cas d ’obésité • Rythmes (circadien, nycthéméral ou saisonnier) : pas d ’influence • Effort physique : surtout AST en fonction de l ’intensité • Xénobiotiques : surtout AST, alcool et médicaments • Génétique: pas d’influence connue Cas clinique n°1. Appel en urgence chez un homme de 58 ans pour désorientation et vomissements. Anamnèse : Hospitalisé pour des problèmes d ’alcool Hyperlipémie familiale connue Douleur abdominale depuis 3 jours - perte d ’appétit et diarrhée chronique. Examen clinique : Patient confus et agressif - TA 116/70 mmHg - Pouls 84/ min - T° 36.5° Ictérique - légère gynécomastie - hépatomégalie sensible Erythème palmaire - Tigette urinaire négative. R/ Biologie &$& BIO Pat.: Cas clinique n°1 Glem 16/03/2005 5190 JEMEPPE s/S Né(e) le 12/08/47 Sexe : M LABO. GAMMA MEDIC N.Réf.: 05J01601 Prélevé le 05/03/05 Reçu le 05/03/05 *** Protocole complet *** HEMATOLOGIE Globules rouges 3.26 Hémoglobine 13.6 Hématocrite 36.6 MCV 112.1 MCH 41.6 MCHC 37.1 Globules blancs 4.74 Neutrophiles 52.4 Lymphocytes 39.1 Monocytes 6.0 Eosinophiles 2.4 Basophiles 0.1 Plaquettes 152 Au Docteur BEAULOYE MICHEL 10.6/mm3 g/dl % fL pg g/dl 10.3/mm3 % % % % % 10.3/mm3 4.5-5.9 13.5-18.0 40-54 80-95 27-32 31-36 4.0 - 10 45 - 70 20 - 40 1 - 10 0 - 5 0 - 2 150 - 400 + + + BIOCHIMIE Glycémie Urée Créatinine Acide urique Protéines totales Albumine Bilirubine totale Bilirubine directe ELECTROLYTES Sodium Potassium Chlorures Calcium LIPIDES Cholestérol Triglycérides ENZYMES Gamma GT Phosphat. alcalines Transaminases OT Transaminases PT Amylases Lipase LDH Alcool 147 9.6 0.60 6.5 5.9 2.8 5.5 0.32 mg mg mg mg g g mg mg % % % % % % % % 60 - 110 10 - 50 0.60 - 1.20 3.4 - 7.0 6.6 - 8.7 3.7 – 5.0 0.20 - 1.20 < 0.20 129 3.0 95 8.1 mEq/L mEq/L mEq/L mg % 135 - 145 3.5-5.7 94-110 8.2-10.4 - 880 2000 mg % mg % 140-250 30 - 170 ++ ++ 2846 620 258 80 113 80 207 353 U/L U/L U/L U/L U/L U/L U/L mg % 8 - 61 100-300 < 37 < 40 28 - 100 16 - 63 100 – 225 - - + + • Gastrite • Hépatite alcoolique • Hyperlipidémie • Intoxication alcoolique • Pyélonéphrite Quel est le diagnostic le moins probable ? Quel est votre diagnostic ? Comment expliquer l ’hyponatrémie et l ’hypokaliémie le taux d ’urée bas les constantes érythrocytaires Cas clinique n°2. Femme de 47 ans consulte pour dyspnée et grande fatigue. A l ’anamnèse, on note une consultation pour arythmie cardiaque il ya deux ans et une consommation d ’alcool qualifiée de modérée par la patiente. L ’examen clinique révèle un bon état général, TA 100/65 mmHg, pouls à 96/min.régulier, poids 84 kg, taille 1.6 m, BMI = 31 Veines jugulaires visibles - gros abdomen et présence d ’ascite ? Foie et rate non palpables R/ Biologie et Rx thorax &$& BIO Pat.: Cas clinique n°2 GLEM 16/03/2005 5190 JEMEPPE s/S Né(e) le 02/03/58 Sexe : F LABO. GAMMA MEDIC N.Réf.: 0503-000752 Prélevé le 02/02/05 Reçu le 02/02/05 *** Protocole complet *** HEMATOLOGIE Globules rouges 3.94 Hémoglobine 11.8 Hématocrite 35.9 MCV 91.2 MCH 29.9 MCHC 32.8 Globules blancs 10.0 Neutrophiles 63.0 Lymphocytes 21.0 Monocytes 10.0 Eosinophiles 4.0 Basophiles 2.0 Plaquettes 326 BIOCHIMIE Glycémie 93 Urée 38 Créatinine 0.84 Acide urique 6.7 Cholestérol 210 Bilirubine totale 0.7 ELECTROLYTES Sodium 128 Potassium 4.6 Chlorures 90 Calcium 9.5 ENZYMES Gamma GT 360 Phosphat. alcalines 350 Transaminases OT 250 Transaminases PT 100 Au Docteur BEAULOYE MICHEL 10.6/mm3 g/dl % fL pg g/dl 10.3/mm3 % % % % % 10.3/mm3 4.0-5.2 12.0-16.0 36-46 80-95 27-32 31-36 4.0 - 10 45 - 70 20 - 40 1 - 10 0 - 5 0 - 2 150 - 400 mg % mg% mg % mg % mg % mg % 60 - 110 10 - 50 0.50 - 1.10 2.4 - 5.7 140-250 < 1 mEq/L mEq/L mEq/L mg% 135 - 145 3.5-5.7 94-110 8.2-10.4 U/L U/L U/L U/L 5 - 36 100-300 < 31 < 34 Cas clinique n°2 cardiomégalie et œdème pulmonaire modéré C • Obstruction biliaire extrahépatique • Stéatose hépatique • Hépatite alcoolique • Congestion hépatique Quel est le diagnostic le moins probable ? Quel est votre diagnostic ? Quels examens complémentaires souhaiteriez-vous? Cas clinique n°3. Jeune fille de 20 ans amenée à la consultation par son père pour désorientation et langage incohérent. Ce matin, elle a absorbé 24 comprimés de Tylénol (acetaminophen) 500 mg. Dépression depuis un accident ayant entraîné une fracture du nez, sans hémorragie cérébrale - CT scan normal. Ne prend pas la pilule, pas de médication, ne fume pas, pas d ’alcool. Examen clinique normal mais désorientation spatio-temporelle. R/Biologie &$& BIO Pat.: Cas clinique n°3 GLEM 16/03/2005 5190 JEMEPPE s/S Né(e) le 02/03/85 Sexe : F LABO. GAMMA MEDIC N.Réf.: 0503-000752 Prélevé le 02/02/05 Reçu le 02/02/05 *** Protocole complet *** HEMATOLOGIE Globules rouges 4.40 Hémoglobine 12.7 Hématocrite 38.2 MCV 86.7 MCH 28.9 MCHC 33.8 Globules blancs 8.9 Neutrophiles 87.0 Lymphocytes 8.0 Monocytes 3.0 Eosinophiles 1.0 Basophiles 1.0 Plaquettes 326 BIOCHIMIE Glycémie 93 Urée 24 Créatinine 1.2 Acide urique 3.2 Cholestérol 191 Bilirubine totale 0.3 ELECTROLYTES Sodium 134 Potassium 3.6 Chlorures 99 Calcium 8.9 ENZYMES Gamma GT 19 Phosphat. alcalines 69 Transaminases OT 30 Transaminases PT 20 LDH 168 Au Docteur BEAULOYE MICHEL 10.6/mm3 g/dl % fL pg g/dl 10.3/mm3 % % % % % 10.3/mm3 4.0-5.2 12.0-16.0 36-46 80-95 27-32 31-36 4.0 - 10 45 - 70 20 - 40 1 - 10 0 - 5 0 - 2 150 - 400 mg % mg% mg % mg % mg % mg % 60 - 110 10 - 50 0.50 - 1.10 2.4 - 5.7 140-250 < 1 mEq/L mEq/L mEq/L mg% 135 - 145 3.5-5.7 94-110 8.2-10.4 U/L U/L U/L U/L U/L 5 - 36 100-300 < 31 < 34 100 – 250 Tylénol aucun laboratoire n’effectue ce dosage ! Cas clinique n°4. Jeune fille de 18 ans consulte pour maux de tête, nausées, mal de gorge Pas d ’antécédents Examen clinique : TA 100/70 mmHg, Pouls 100/min. T° 39.6° Lésion inflammatoire exsudative de l ’oropharynx Adénopathies cervicales bilatérales R/ Biologie &$& BIO Pat.: Cas clinique n°4 Au Docteur GLEM 16/03/2005 BEAULOYE MICHEL 5190 JEMEPPE s/S Né(e) le 02/03/85 Sexe : F LABO. GAMMA MEDIC N.Réf.: 0503-000840 Prélevé le 02/02/05 Reçu le 02/02/05 *** Protocole complet *** HEMATOLOGIE Globules rouges 4.30 10.6/mm3 4.0-5.2 Hémoglobine 12.4 g/dl 12.0-16.0 Hématocrite 36.8 % 36-46 MCV 85.6 fL 80-95 MCH 28.8 pg 27-32 MCHC 33.6 g/dl 31-36 Globules blancs 14.5 10.3/mm3 4.0 - 10 Neutrophiles 35.0 % 45 - 70 Lymphocytes 45.0 % 20 - 40 Monocytes 9.0 % 1 - 10 Eosinophiles 1.0 % 0 - 5 Basophiles 0.0 % 0 - 2 Lymphocytes réactionnels 10.0 % Plaquettes 183 10.3/mm3 150 - 400 BIOCHIMIE Glycémie 105 mg % 60 - 110 Urée 26 mg % 10 - 50 Créatinine 0.9 mg % 0.50 - 1.10 Acide urique 6.1 mg % 2.4 - 5.7 Cholestérol 152 mg % 140-250 Bilirubine totale 1.1 mg % < 1 ELECTROLYTES Sodium 135 mEq/L 135 - 145 Potassium 4.1 mEq/L 3.5-5.7 Chlorures 100 mEq/L 94-110 Calcium 8.5 mg% 8.2-10.4 ENZYMES Gamma GT 89 U/L 5 - 36 Phosphat. alcalines 300 U/L 100-300 Transaminases OT 124 U/L < 31 Transaminases PT 150 U/L < 34 SEROLOGIE Paul et Bunnel négatif ÉTIOLOGIES des HYPERTRANSAMINASÉMIES MODÉRÉES • • • • Hépatiques Musculaires Cardiaques Diverses – – – – – Hémochromatose Maladie de Wilson Hyperthyroïdie Insuffisance rénale Macro enzyme 1. Fréquentes : •Obésité (+/- alcoolisme) •Alcoolisme •Infections virales •Médicaments •Diabète 2. Rares : •Exercices physiques •Maladies musculaires •Auto-immunité hépatique 20-50% 20-40% 20-30% 10% 5% ALT-AST :modérée d ’origine hépatique • • • • • • • Alcoolisme Causes nutritionnelles Infections virales hépatotropes Causes médicamenteuses et toxiques Maladies génétiques à tropisme hépatique Hépatopathies auto-immunes Autres causes hépatiques 1 - Alcoolisme - Hépatite alcoolique • Dans 90% des cas : AST/ALT > 2 • Autres marqueurs : – – – – – – – Volume globulaire moyen érythrocytaire Elévation de la Gamma GT Urée/GGT IGA/TRF Electrophorèse des protéines Carbohydrate Deficient Transferrin (CDT) Alcoolémie 2 - Nutrition : le foie gras à la une Les syndromes de stéatose non alcoolique Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) • • • • • Sensibilité réduite à l ’insuline Obésité : en rapport avec la surcharge pondérale Diabète surtout déséqulibré Syndrome plurimétabolique (X) Stéatohépatite non alcoolique Non-alcoholic SteatoHepatitis ou NASH LE SYNDROME MÉTABOLIQUE Si score 3 des 5 critères • Obésité abdominale : – taille > 102 cm chez l ’homme, > 88 cm chez la femme • Triglycérides à jeun 150 mg/dl • HDL-Cholestérol : – < 40 mg/dl chez l ’homme, < 50 mg/dl chez la femme • Pression artérielle 130/ 85 mm Hg – ou patient sous traitement hypertenseur • Glycémie à jeun 110 mg% – en pratique intolérance glucidique ou diabète. La maladie du foie gras non alcoolique de la stéatose hépatique à la stéatohépatite • • • • • • • • • Femme de 50 ans Obèse Diabétique Consommation d ’alcool nulle ou < 140 g/semaine Asymptomatique ou gêne abdominale, asthénie, parfois hépatomégalie, souvent anictérique Discrète élévation des aminotranférases avec ALT/AST >1 GGT élevée et MCV augmenté Bilirubine rarement augmentée Évolution vers la fibrose extensive et la cirrhose Facteur commun des NAFLD La Résistance à l ’Insuline • L ’insulino-résistance se mesure : – HOMA calculator : http://www.dtu.ox.ac.uk/homa/ • L ’insulino-résistance est le facteur commun aux syndromes de stéatose non alcoolique sans que l ’on sache s’il s ’agit d ’une conséquence du syndrome X, d ’une manifestation supplémentaire de ce syndrome ou d ’une entité propre • L ’insulino-résistance entraîne des transferts énergétiques anormaux entre l ’adipocyte et l ’hépatocyte. 3 - Infections virales hépatotropes • • • • • • • Hépatites chroniques B et C (A-G-E) EBV CMV Herpes simplex et zoster HIV (primo-infection) Virus de la dengue Virus de la rougeole A l ’exeption des hépatites chroniques, il s ’agit d ’élévations transitoires sans chronicité dont l ’origine se confirme par les tests sérologiques correspondants 4 - Les Hépatotoxicités • Plus de 1000 médicaments (surtout les anti..), les drogues (ectasy, café fort), les toxiques industriels ou domestiques et les préparations à base de plantes. • Importance d ’une enquête systématique, draconienne et actualisée, surtout chez le patient âgé. • Nécessité de consulter les centres de pharmacovigilance http://www.cbip.be 5 - Maladies génétiques hépatotropes • Hémochromatose – fer, coéfficient de saturation de TRF, ferritine – recherche des mutations C282Yet H63D du gène HFE • Maladie de Wilson – anneau de Kayser-Fleischer – Dosage cuivre et céruloplasmine • Déficit en 1-antitrypsine – atteinte respiratoire – Dosage AAT et phénotypage 6 - Hépatopathies auto-immunes • Hépatites chroniques auto-immunes – Ac antinucléaires – Ac anti muscles lisses (anti-actine) – Ac anti réticulum endoplasmique (anti LKM I) • Cholangiopathies auto-immunes – Ac anti mitochondries – existence d ’une cholestase • Maladies systémiques auto-immunes sclérodermie, syndrome de Gougerot-Sjögren, polyarthrite rhumatoïde (Ac. Anti-CCP) 7 - Autres causes hépatiques • Maladie cæliaque – Ac anti-endomysium – Ac anti-transglutaminases • Hépatites granulomateuses tuberculose, sarcoïdose, brucellose, rickettsioses • Migration lithiasique • Hépatocarcinome - AFP • Métastases hépatiques - souvent cholestase anictérique ALT-AST :modérée d ’origine musculaire • Exercice physique – Sujet jeune, surtout AST – Max.12ème heure, se normalise en 3-4 jours – Rabdomyolyse biologique : CPK, LDH, Myoglobine • Myopathies dégénératives – Adulte jeune, sans atteinte hépatique (GGT normale) – CPK souvent augmentée • Autres : Injections I.M., hématomes, myopathies virales ALT-AST :modérée d ’origine cardiaque • L ’élévation porte surtout sur AST • associée à l ’élévation d ’autres marqueurs : CPK,CKMB,Troponine, myoglobine,LDH • associée à un contexte clinique tel que infarctus du myocarde, coronarographie, péricardite aiguë, média-nécrose aortique. ALT-AST :modérée d ’origine variée • • • • Pathologie thyroïdienne (Hyper ou hypo) Hémolyse chronique (haptoglobine ) Insuffisance rénale Trouble du comportement alimentaire : anorexie - boulimie • Vascularites • Maladie de Horton • Macroenzyme : AST + immunoglobuline LE MÉDECIN FACE À UNE ÉLÉVATION DE LA GAMMA GT Cas clinique n° 5. Appel en urgence chez un homme de 66 ans, inconscient. Anamnèse : diabétique récent mais connu sous insuline Examen clinique : TA 150/90 mmHg - Pouls régulier 92/min. Pas de T° Visage bouffi - Diminution du murmure vésiculaire à gauche Accutrend : 40 mg% R/ glucose IV, biologie et Rx thorax &$& BIO Pat.: Cas clinique n°5 Glem 16/03/2005 5190 JEMEPPE s/S Né(e) le 12/08/40 Sexe : M LABO. GAMMA MEDIC N.Réf.: 05J01602 Prélevé le 05/03/05 Reçu le 05/03/05 *** Protocole complet *** HEMATOLOGIE Globules rouges 3.18 Hémoglobine 9.9 Hématocrite 30.4 MCV 95.4 MCH 31.2 MCHC 31.1 Globules blancs 8.14 Neutrophiles 88.6 Lymphocytes 8.2 Monocytes 1.7 Eosinophiles 1.5 Basophiles 0 Plaquettes 205 BIOCHIMIE Glycémie 30 Urée 60 Créatinine 1.20 Acide urique 8.1 Protéines totales 5.5 Albumine 2.7 Bilirubine totale 0.6 Bilirubine directe 0.15 ELECTROLYTES Sodium 142 Potassium 2.6 Chlorures 86 Calcium 8.5 LIPIDES Cholestérol 150 ENZYMES Gamma GT 247 Phosphat. alcalines 250 Transaminases OT 30 Transaminases PT 20 LDH 537 Au Docteur BEAULOYE MICHEL 10.6/mm3 g/dl % fL pg g/dl 10.3/mm3 % % % % % 10.3/mm3 4.5-5.9 13.5-18.0 40-54 80-95 27-32 31-36 4.0 - 10 45 - 70 20 - 40 1 - 10 0 - 5 0 - 2 150 - 400 mg % mg% mg % mg % g % g % mg % mg % 60 - 110 10 - 50 0.60 - 1.20 3.4 - 7.0 6.6 - 8.7 3.7 – 5.0 0.20 - 1.20 < 0.20 mEq/L mEq/L mEq/L mg% 135 - 145 3.5-5.7 94-110 8.2-10.4 mg % 140-250 U/L U/L U/L U/L U/L 8 - 61 100-300 < 37 < 40 100 – 225 + + - - + + Carcinome pulmonaire à petites cellules. GAMMA-GLUTAMYL TRANSFÉRASE GGT GT • Témoin d ’induction enzymatique (glutathion) • Origine hépatique : hépatocyte et canalicules biliaires mais aussi rein, pancréas, intestin, rate, poumon Facteurs de variation à retenir Variations préanalytiques et analytiques • Prélèvement sur tube sec ou hépariné • Patient " à jeun " • Éviter l ’hémolyse et la lipémie Facteurs de variation à retenir Variations biologiques • Age : GGT élevée à la naissance, forte dispersion des valeurs chez adulte • Sexe : valeurs plus basses chez la femme • Etat hormonal : absence de variation • Morphométrie : variation en fonction du poids, surtout chez l ’homme • Rythmes (circadien, nycthéméral ou saisonnier) : GGT plus élevée le matin • Effort physique : pas d ’influence • Xénobiotiques : GGT variable en fonction du médicament et du sexe du patient • Génétique : absence congénitale de GGT (glutathionurie ) SCHÉMA DÉCISIONNEL ÉLÉVATION DE LA GAMMA GT ÉLÉVATION ISOLÉE DE LA GGT • • • • • Consommation chronique d ’alcool Affections dysmétaboliques Interactions médicamenteuses Exposition à un toxique Causes rares GGT et consommation chronique d ’alcool • Sensibilité 70-85% - Spécificité 88% • Faire appel aux autres marqueurs • Augmentation variable selon : – la durée de consommation – l ’état du foie du patient – l ’âge du patient • Normalisation dans les 2 mois après arrêt. GGT - médicaments et toxiques • Augmentation modérée et inconstante • Réversible à l ’arrêt du traitement • Notamment : – – – – – – Phénobarbital, phénytoïne, carbamazépine Antidépresseurs tricycliques Anticoagulants coumariniques Hypnotiques Contraceptifs oraux Trichloréthylène, tétrachlorure de carbone, chloroforme, chlorure de vinyle GGT - Élévation isolée d ’exception ! • Hyperthyroïdie • Insuffisance cardiaque chronique • Cancers en dehors de toute métastase : Sein, utérus, cerveau, mélanome • Polyarthrite rhumatoïde • Brûlures étendues • Cas d ’élévation familiale
