Stratégie, examens complémentaires et conduite à tenir
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Hémorragies digestives basses Dominique PATERON Hôpital Jean Verdier AP-HP, Bondy COPACAMU, 2004 Epidémiologie Incidence annuelle : 20/100 000 Augmentation avec l’âge Mortalité 2 à 4% MODE DE REVELATION • Rectorragie • Hématochézie • Méléna • « peu graves » (14%), ambulatoire Au SAU : HD basses abondantes Gravité de l’hémorragie Elle est déterminée par : l’abondance le caractère actif du saignement (1/2) le terrain Critères cliniques permettant d’évaluer l’abondance de l’hémorragie I II III IV Pertes sanguines (ml) < 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000 PA systolique PA diastolique Inchangée Inchangée Inchangée Augmentée Diminuée Diminuée Imprenable Imprenable Fréquence cardiaque (b/min) < 100 100 > 120 = 140 Pouls capillaire (sec) <2 >2 >2 >2 Fréquence respiratoire (c/mn) 14 - 29 20 - 30 30 - 40 > 40 Etat neurologique Anxiété modérée Anxiété prononcée Anxiété confusion Anxiété obnubilation Br Med J 1990; 300: 1453-7 Rea Urg ; 1997, 6 : 331-425 Voie d’abord veineuse • Périphérique • Il est souvent nécessaire d’utiliser deux voies d’abord • Cave supérieur • De bon calibre 14 - 16 Gauge Gut 2000; 46: iii1-iii5 Rea Urg ; 1997, 6 : 331-425 TYPES DE SOLUTES • Aucune étude ne permet de choisir entre cristalloïdes et colloïdes • Recommandations d’experts : cristalloides si pertes < 20% de la masse sanguine ou si la pression artérielle moyenne est d’emblée < 80 mmHg Rea Urg 1997; 6: 335-341 Transfusions • • • • Oxygénation des organes « nobles » Transfusion : augmente le contenu en oxygène Maintenir un hématocrite > 25% Hémorragies importantes : – Sujet sans atteinte cardiaque : 7g/ 100 ml – Sujet sans capacité suffisante d’adaptation cardiaque ou respiratoire : 10g/ 100 ml J. Hepatol 2000 ; 33 : 846-852. Rea Urg 1997; 6: 335-341 CAUSES DES HD BASSES • • • • • • • Proctologiques Diverticulaires Vasculaires Inflammatoires Tumorales Post-opératoires Grêle % 40 20 10 10 15 <5 <5 % 10 40 20 10 5 <5 <5 CAUSES PROCTOLOGIQUES • Sujet jeune • Causes : – Hémorroides internes – Fissures anales – Lésions traumatiques – Ulcère solitaire du rectum – Dieulafoy – Lésions médicamenteuses • Examen anal : diagnostique et hémostatique DIVERTICULES • 3 à 5% des porteurs de diverticules • Localisation – Diverticule : 80% colon gauche – Hémorragie : 50% colon droit • Révèle le diverticulose : 15% • Arrêt spontané : 80% • Un tiers de récidives (gravité) CAUSES VASCULAIRES • • • • Angiodysplasie Colites ischémiques Lésions radiques HTP CAUSES INFLAMMATOIRES • RCH, Crohn • Médicamenteuses (AINS) • Infectieuses ELEMENTS DE PRISE EN CHARGE • Histoire du malade • Histoire de l’hémorragie, activité • HD haute possible (15%) • Examen proctologique EXAMENS COMPLEMENTAIRES • Coloscopie • Artériographie • Entéroscanner COLOSCOPIE • Rectosigmoidoscopie • Coloscopie – Identifier le site – Hémostase • Efficacité diagnostique : 48-90% • Complications : 1% • Préparation wash-out ARTERIOGRAPHIE • Débit>1ml/min • Performance diagnostique : 27-77% • Agents vasodilatateurs ENTEROSCANNER • Recherche d’une vascularisation localisée inhabituelle • Retour veineux précoce • Augmentation de diamètre d’artère de suppléance • Extravasation de PDC Infection bactérienne et hémorragie digestive EN L’ABSENCE D’INFECTION À L’ADMISSION Prévenir une infection bactérienne d’origine digestive Décontamination intestinale Norfloxacine : 800 mg/jour pendant 7 jours Rimola et al. J Hepatol 2000;32:142-53. Causes anorectales Traitement spécifique fibroscopie Traitement spécifique non Hémorragie active stable oui Coloscopie instable Coloscopie et/ou enteroscanner artériographie artériographie Embolisation Chirurgie Chirurgie Embolisation
