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Cliniques de Psychologie Médicale 2ème doc. médecine Prof. I. Pelc Références bibliographiques Psychologie Médicale Ph. Jeammet, M. Reynaud, S. Consoli Coll. Abrégés - Masson 1996 consultez la page « documentation » du Laboratoire de Psychologie Médicale de l ’U.L.B. sur le Web : http://www.ulb.ac.be/medecine/psymed Psychologie Médicale Définition : «l’étude la plus scientifique possible des données psychologiques mises en jeu par la création d’une situation relationnelle liée à la demande de soins médicaux» Ph. Jeammet Psychologie Médicale • introduite dans les études médicales à partir des années 60 • au moment des plus grands succès de la médecine «somatique» (centrée sur la maladie plus que sur le malade) mais qui a montré ses limites Psychologie Médicale • s’intéresse à tout ce qui concerne le fonctionnement mental du malade et du médecin • médecine plus globale, centrée sur l’homme malade • la maladie est vue comme l’expression d’un déséquilibre qui affecte toute la personnalité Psychologie Médicale • Considérer l’organe malade est nécessaire mais pas suffisant. • C’est l’homme en situation dans son milieu et avec sa personnalité propre que le soignant doit prendre en compte • La rationalisation de la médecine met en valeur les facteurs irrationnels. Les ignorer serait irrationnel. L’irrationnel n’est pas nécessairement insensé. Psychologie Médicale • L’histoire de chaque homme est ce qui permet de le connaître et de le comprendre • La maladie n’est pas cet événement frappant un individu qui la subit et dont toutes les forces tendent vers la guérison • L’organisme malade est impliqué dans l’apparition, le déroulement, la guérison de la maladie Psychologie Médicale • causalité linéaire simple : un agent microbien externe est cause d’une lésion d’un organe • causalité circulaire avec effets de rétroaction : la réaction de l’organisme devient à son tour facteur d’agression pour lui • conception multi-factorielle : une pluralité de facteurs interagisssent entre eux : génétiques, environnementaux, psychologiques Eléments de théorie de la communication verbale non verbale il est impossible de ne pas communiquer contenu = sens manifeste = signifié type de relation = sens latent = signifiant Types de communications communication acceptée = dialogue opposition à la communication = refus • 1. annulation • 2. rejet • 3. déni Satisfaction du patient et qualité de sa collaboration En psychologie médicale on se soucie de plus en plus de la qualité de satisfaction que ressent le patient au cours de son traitement non seulement par déontologie mais surtout par souci d'efficacité on a montré que la satisfaction du patient est l'un des facteurs principaux qui conditionne sa collaboration au traitement Aspects psychologiques de la relation médecin-malade relation médecin-malade = ensemble des conditions psychologiques qui influencent le type de contact qui s'établit entre le médecin et son patient dépendance régression 1. réduction spatio-temporelle 2. égocentrisme 3. transfert Analyse transactionnelle Trois états du Moi : Parent - Adulte - Enfant • Communication du type Parent = jugement de valeur, ordre • Communication de type Adulte = information objective • Communication de type Enfant = expression émotionnelle Technique des Groupes Balint • Michael Balint (1896-1970) : médecine interne puis psychanalyse, il se consacre à l'étude des relations psychologiques médecin-malades • Au cours de réunions de groupe, les médecins parlent de leurs attitudes et des difficultés qu'ils rencontrent avec leurs patients • Il ne s'agit pas d'une psychothérapie pour praticien Eléments pour l'entretien avec le patient méthode dite directive = questions fermées réponses par oui ou non méthode non directive = questions ouvertes réponse : champ libre méthode semi-directive = le médecin sait quels champs explorer mais les questions viennent au gré des associations d'idées du patient Un entretien n'est pas : • une conversation sans finalité thérapeutique • une discussion destinée à convaincre • un interrogatoire systématique qui enferme le patient • un discours du médecin • une confession où le patient attendrait des jugements de valeur Ce qui favorise l'entretien l'empathie : entre apathie (insensibilité) et sympathie (souffrir avec), l’empathie est la juste distance affective = le patient sent qu'on le comprend sans qu'il y ait identification techniques favorisant la perception empathique du patient : 1. la réitération 2. le reflet compréhensif 3. l'élucidation • il y a des questions à faible charge émotionnelle, d'autres à forte charge • on veillera à ne pas soumettre le patient trop longtemps à une charge émotionnelle trop intense Certaines attitudes parfois source de blocage attitude de support ou de réassurance : …."ce n'est pas grave, ce n'est rien... » vécu comme banalisation excessive attitude investigatrice : recherche systématique de détails attitude "solution du problème » mieux vaut que le patient participe les silences : doivent être respectés mais sans excès Introduction aux psychothérapies • amener le patient à être au mieux en accord avec lui-même • situation relationnelle émotionnellement intense dans le cadre d'une relation d'aide • basé sur un système rationnel ou mythique • entrevoir des moyens nouveaux • vivre des expériences réussies • la psychothérapie n'est pas la panacée pour tous Les grands courants de psychothérapies Psychothérapies psychanalytiques en référence à la psychanalyse : Sigmund Freud - inconscient - sexualité infantile - transfert Psychothérapies systémiques basées sur la théorie des systèmes : ex. Watzlawick - couples - familles - institutions Psychothérapies comportementales utilisent les théories du conditionnement : Pavlov - renforcements - modification du comportement Formes de psychothérapies Thérapeutiques basées sur la suggestion introduire dans le psychisme des idées nouvelles Thérapeutiques cathartiques par abréaction émotionnelle revivre les souvenirs Thérapeutiques dialectiques échanges verbaux entre thérapeute et patient Eléments de psychopathologie générale La psychopathologie étudie les mécanismes par lesquels apparaissent des perturbations du fonctionnement psychique non seulement dans les maladies mentales mais aussi à l'occasion de difficultés psychologiques • qui peuvent être à l'origine d'affections somatiques ou accompagner tout état de maladie De l'adaptation à la décompensation l'incapacité à s'adapter engendre un processus de décompensation psychologique un événement (life event) est plus traumatisant (stressant) s'il nécessite une plus grande mobilisation psychologique Trouble primaire réaction secondaire primaire = directement causé par la perturbation sous-jacente secondaire = réaction de l'individu au trouble primaire Exemples : 1. Dépression : ralentissement < > hyperactivité 2. Schizophrénie : autisme < > délire 3. Korsakoff : tr. mémoire < > confabulation 4. Alcool : sédation < > agressivité La recherche étiologique ! une même symptomatologie psychologique peut avoir des étiologies de nature très diverses exemple : la dépression 1. facteurs biochimiques 2. caractéristique de personnalité 3. décompensation, inadaptation actuelle 4. relation particulière à autrui La dépression : critères diagnostiques tristesse excessive, désespoir perte d’intérêt, de motivation, d’envie, ennui résignation, perte d’élan vital perte d’estime de soi, auto dévalorisation troubles alimentaires agitation ou ralentissement difficulté à se concentrer troubles du sommeil fatigue, perte d’énergie, incapacité à agir culpabilité excessive pensées de mort, idées suicidaires Etats névrotiques anxiété mécanismes de défense : refoulement, dénégation… symptomatologie : phobique, obsessionnelle, hystérique contact maintenu avec la réalité autocritique = conscience morbide adaptation au prix d’une souffrance psychologique et de troubles névrotiques Etats psychotiques perturbations psychiques très profondes mécanismes de défense : clivage, projection mécanismes d’adaption insuffisants perte de contact avec la réalité rupture avec le monde extérieur isolement, autisme, délire dans son monde à lui peu d'autocritique vis-à-vis de ses troubles Hallucinations visuelles auditives olfactives gustatives sensitives Troubles de la pensée • la pensée peut être : déréaliste (s'écarte de la réalité) si incommunicabilité : autisme diffluente (pas de ligne directrice) subir des blocages (arrêt des associations d'idées) • le cours de la pensée peut être : ralenti : ralentissement idéo-verbal accéléré : fuite des idées • la pensée peut être contaminée par des intellectualisations Troubles de la pensée (suite) • peuvent prendre un caractère pathologique : 1. fantasme (imaginaire reconnu comme non-réel) 2. phobie (peur exagérée liée à une situation) 3. obsession (irruption d’une idée reconnue comme morbide) • sont toujours pathologiques : 1. idées de référence (projection paranoïde) 2. délire (imaginaire pas reconnu comme non-réel) • la capacité de jugement peut être altérée • l'intelligence est perturbée par les pathologies (ex : démence) ou suite à émotions intenses Troubles du niveau de conscience • qualité de l'état de vigilance • inattention (vis-à-vis du monde extérieur) • dépersonnalisation (baisse de conscience de son propre fonctionnement psychique) • suggestibilité • troubles des perceptions : illusions, hallucinations Troubles de l'orientation • orientation dans l'espace = reconnaître son environnement • orientation dans le temps = situer adéquatement les événements vécus • identité de soi = se reconnaître en rapport aux autres • confusion mentale = forme grave de désorientation Troubles de la mémoire • difficultés d'enregistrement du matériel • de conservation • d'évocation • troubles de la mémoire augmentent avec 1. l'âge 2. le désintérêt 3. la fatigue • peuvent résulter d'atteintes organiques ou de troubles psychologiques Troubles des perceptions • perceptions affaiblies si l’attention ou le niveau de conscience baisse • perceptions augmentent si champ de conscience très orienté • illusion • hallucination, perception sans objet • délire Troubles des affects • états de sensation globale de nature agréable ou désagréable • anxiété réactionnelle - trait de personnalité symptôme • niveau de l'humeur tristesse normale humeur dépressive dépression • dépressions endogènes exogènes Troubles du comportement • agitation réaction émotionnelle intense état maniaque troubles du niveau de conscience agitation psychotique (délire) • ralentissement états dépressifs détérioration mentale inhibition névrotique catatonie • comportement à caractère excessif hyperphagie - kleptomanie - nymphomanie - tics Troubles de la personnalité paranoïde cyclothymique schizoïde explosive anti-sociale Troubles des relations à autrui relations avec la famille relations avec le milieu socio-professionnel Théorie de l'analyse et de la modification du comportement ! la behavior therapy ne vise pas à résoudre des conflits intra-psychiques mais à modifier les comportements Théorie de l’analyse et de la modification du comportement deux règles du conditionnement : 1. la généralisation (S similaires => même R) 2. l'extinction (si conditionnement pas entretenu : R disparaît) importance des renforcements Théorie de l’analyse et de la modification du comportement (2) • aversion spécifique • contre-conditionnement ou inhibition réciproque • self-contrôle • bio-feedback ou rétroaction biologique Médecine psychosomatique • Le concept psychosomatique 1. approche holistique 2. affections où le psychologique joue un rôle important • on distingue troubles fonctionnels et maladie psychosomatique • Aspects psychologiques la notion de conflit est primordiale la frustration, dénominateur commun • Aspects neurophysiologiques système limbique réticulaire ascendant hypothalamique médio-ventral Pathogénie psychosomatique • Théorie somatique, fragilité d'organe • Théorie psychosomatique 1. conflit conscient, impact direct d'émotions conscientes (Wolf, Pavlov) 2. conflit conscient et inconscient dépendance et agressivité (Alexander) Pathogénie psychosomatique (2) • Dysfonctionnement précoce au cours de la petite enfance (Grinker) • Absence de pare-excitation • Pensée opératoire (Marty) • Alexithymie (Sifnéos) • Insuffisance de mentalisation • Echec d'adaptation : état dépressif chronique préexistant Psychosomatique (suite) isolation très fréquente entre symptômes physique et contexte psychologique différence avec hystérie de conversion orientation thérapeutique 1. traiter les troubles somatiques 2. penser aux médications agissant sur système para ou ortho-sympathique 3. psychothérapies diverses corporelles, émotionnelles ... L'alcoolisme : définition et clinique • Multiplicité des définitions • Ne pas se limiter aux complications physiques ou psychiques • Dépendance psychologique envie de boire • Dépendance physique syndrome de sevrage • Tolérance accrue • Perte de contrôle Syndrome de sevrage tremblements fièvre nausées, vomissements maux de tête L'alcoolisme : psychopathologie • le nombre d'alcooliques est lié à l'importance de la consommation alcoolique dans une région donnée • modalités d'alcoolisation 1. contact social 2. goût ou habitude 3. difficultés psychologiques 4. stimulant 5. pharmaco-dépendance Facteurs d'alcoolisation (n = 86) 36 levée d'inhibition 9 86 pharmacodépendance 17 73 diff.psychoaffect. 45 67 goût ou habitude 44 50 contacts sociaux 72 0 20 40 60 80 % patients départ au sevrage Prof. I. Pelc - U.L.B. - 1978 100 On peut boire : pour oublier ses soucis : l’alcool est un bon psychotrope pour établir de bons contacts sociaux, pour faire la fête, pour se sentir joyeux pour se calmer, pour mieux dormir pour se stimuler pour se sentir plus à l’aise, moins timide parce qu’on aime le goût de l’alcool parce que en famille on est encouragé ou entraîné à boire Problèmes psychologiques et sociaux alcool L'alcoolisme : traitement • tenir compte des pathologies diverses • prise en charge multidisciplinaire • hospitalisation 1. sevrage sous contrôle 2. malade hors cadre habituel de vie 3. amorce de relation de confiance • hospitalisation psychiatrique ou en hôpital général • tolérer les rechutes !!! Abstinence totale = ne pas boire du tout ! parce que risque de perte de contrôle Apprentissage de l’auto-contrôle apprendre à résister à l’envie de boire : on peut faire des exercices : - de support social (groupe d’entraide) - de simulation en jeux de rôles - de reconnaissance des situations pièges pour modifier le comportement comme les allergiques, les alcooliques doivent apprendre à connaître les aliments qu’ils peuvent absorber Cure de sevrage : Arrêt complet de l’alcool Traitement de substitution (Valium) Hydrater beaucoup : risque de diabète insipide Donner des suppléments de sucre (jus d’orange) Suppléments de vitamines B : B1, B6, B12 Après 2/3 semaines la dépendance physique a disparu mais reste la dépendance psychologique Le suicide • Importance du problème du point du vue épidémiologique contre-transférentiel • Syndrome pré-suicidaire crise, événement traumatisant, échec d'adaptation, perturbations émotionnelles, rupture de contact Le suicide (2) • Diverses significations auto ou hétéro-agressivité appel, échappement, ordalie... • Ambivalence du suicidaire • Groupes à risque adolescents, milieu de la vie, retraités récents, alcooliques, impulsifs, abandons amoureux... Le suicide (3) • en parler • montrer que l’ on comprend qu’ il a besoin d'aide • établir une relation empathique • prendre son temps • parler des événements traumatisants et motivations du désir de mort • s'allier à la partie restée saine
