L`enfant instable
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L’enfant instable Olivier Revol Instabilité: introduction • terminologies différentes • • • • instabilité psychomotrice hyperactivité hyperkinésie minimal brain dysfunction • modèles théoriques différents • un problème de santé publique Instabilité: impact développemental Troubles du comportement Pre-scolaire Difficultés scolaires Baisse de l’estime de soi Conduites à risque primaire collège Difficultés scolaires Interactions sociales complexes lycée Echec professionnel Dépression Problèmes relationnels Toxicomanie Adulte Echec scolaire Dépression Toxicomanie Blessure / Accident Historique • chorée mentale de l’enfant • De Moor (1901) • conception française: trouble affectif • Wallon (1925), Ajuriaguerra (1970) • conception anglo-saxonne: modèle lésionnel • Streker (1923): troubles post-encéphalitiques • Bradley (1936): effet des amphétamines un sujet de discorde ... • les excès nord-américains 5 millions d’enfants traités par ritaline • les réticences françaises 8000 enfants traités par ritaline • des positions idéologiques injustifiées • le respect de l’enfant ? Classifications • Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant (1990): Instabilité psychomotrice • OMS (1993), CIM 10 : Hyperkinésie • Association de Psychiatrie Américaine (1994), DSMIV: Trouble Déficit d’Attention avec Hyperactivité (TDAH) DSM-IV • TDAH : multidimensionnalité – Au moins 6 symptômes d’ Inattention et/ou au moins 6 symptômes d’ Hyperactivité et Impulsivité 3 formes (inattentive, hyperactive/impulsive, mixte) – Durée > 6 mois – Présence avant l’âge de 7 ans – Au moins 2 environnements différents (ex: école, travail, maison) – Mise en évidence d’une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel – Pas associés à une schizophrénie, à un trouble affectif, à un retard mental grave ou profond ou à un trouble envahissant du développement Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition, 1994 Un concept trans-nosographique Troubles de l’humeur TDAH TED TOP T. des apprentissages Instabilité Affections neuropédiatriques Multiplex Developmental Disorder T.Anxieux TOC Troubles de l’humeur TED T. des apprentissages TDAH Instabilité Affections neuropédiatriques T.Anxieux TOC TOP Multiplex Developmental Disorder Troubles de l’humeur TED T. des apprentissages TDAH Instabilité Affections neuropédiatriques T.Anxieux TOC TOP Multiplex Developmental Disorder Instabilité: démarche diagnostique • symptômes présents • symptômes intermittents partout, depuis toujours d’apparition récente = = troubles troubles secondaires constitutionnels • troubles affectifs (TOC, dépression enfant) • affections neuropédiatriques • carences éducatives • TDAH pas de troubles de la personnalité • troubles liés à l’environnement • dysharmonie d’évolution (Multiplex Developmental Disorder) troubles sévères de la personnalité (échec scolaire, précocité...) Troubles de l’humeur TED T. des apprentissages TDAH Instabilité Affections neuropédiatriques T.Anxieux TOC TOP Multiplex Developmental Disorder TDAH: description • forme typique: enfant d’âge scolaire qui présente des symptômes excessifs par rapport à son âge, son QI, constatés dans différentes situations (école, domicile, loisirs) • motifs de consultation: • agitation en maternelle • difficultés scolaires en primaire (CP) • troubles du comportement +++ – TDAH: signes cliniques • triade symptomatique • déficit d’attention • impulsivité • hyperactivité motrice • symptômes associés • fragilité des affects • intolérance aux frustrations • conséquences • rejet familial, social, scolaire • baisse de l’estime de soi Hyperactivité motrice • • • • • court et grimpe s’agite ne reste pas assis ne joue pas en silence prend des risques Déficit d’attention • • • • • difficultés à se concentrer facilement distrait paraît ne pas écouter perd ses objets de travail ne termine pas ce qu’il entreprend Impulsivité • n’attend pas son tour • se précipite pour répondre • interrompt souvent les conversations • passe d’une activité à l’autre • a du mal à organiser son travail • ne peut se conformer aux ordres TDAH et troubles d’apprentissage • échec en CP • fautes spécifiques – – – – – – hésitation, lenteur de décodage inattention et fautes d’usage autocorrection possible sauts de lignes dysgraphie progressive augmentation au cours de la tâche TDAH: Prévalence • 3 à 5% de la population générale d’enfants • 5 à 10 % des enfants d’âge scolaire (critères DSM) • 3 à 4 garçons pour une fille * * * • 20 % des enfants vus en consultation de psychiatrie de l’enfant * INSERM, Troubles mentaux, Dépistage et prévention chez l’enfant et l’adolescent, Expertise collective , 2002 Facteurs étiopathogéniques • 1 - facteurs génétiques (Thapar, 1999, Bouvard 2002) rôle des gènes impliqués dans le système dopaminergique (DAT 1) • 2 - facteurs neuro-anatomiques SPECT: diminution du débit sanguin des aires frontales (Lou, 1989) PET SCAN: diminution du métabolisme du glucose dans le cortex frontal (Zametkin, 1989) IRM: diminution du volume des régions préfrontales (Castellanos, 1996) IRM fonctionnelle: hypoactivité préfrontale (Hale, 2000) • 3 - hypothèses neuropsychologiques • 4 – hypothèses psychosociales Devenir des enfants TDAH • 15%: rémission totale à l’adolescence (Biederman, 2000, Rubia, 2000) • 50%: persistance de l’inattention (BarkLey, 1990, Walker, 2000) • 35%: trouble des conduites sociales (Manuzza, 1998) TDAH chez l ’adulte (Edward Hallowel, John Ratey, 1996) • A- comportements plus fréquents que les adultes de même âge mental • B- au moins 12 critères • C- pas explicable par un autre problème médical ou psychiatrique • D- histoire personnelle d’hyperactivité TDAH chez l’adulte (Edward Hallowel, John Ratey, 1996) • • • • • 1- impression de ne pas «s’accomplir» 2- difficultés à s’organiser 3- difficultés à entreprendre une activité 4- difficultés à terminer une tâche 5- tendance à parler sans réfléchir, sans considérer la pertinence de ses remarques • 6- recherche constante de nouveautés TDAH chez l ’adulte • 7- tendance à s ’ennuyer • 8- difficultés à maintenir son intérêt dans le temps • 9- attention fluctuante (« n ’est plus là ») • 10- difficultés à suivre les règles • 11-mauvaise tolérance à la frustration • 12- impulsivité TDAH chez l ’adulte • 13- tendance à s’inquiéter inutilement, sentiment d’insécurité • 14- variations d’humeur quand déception • 15- agitation • 16- conduites addictives • 17- baisse de l’estime de soi • 18- auto-évaluation inadéquate • 19- antécédents familiaux d’hyperactivité TDAH: prises en charge • médicamenteuse • psychologique • pédagogique • éducative Traitement psychostimulant • efficacité découverte en 1937 (Bradley) • méthylphénidate (Ritaline, Concerta ) • effet paradoxal ? agit sur le cortex pré-frontal en stimulant la vigilance • pharmacocinétique – agoniste dopaminergique – Ritaline: demi-vie brève (2 à 3 heures) – Concerta : demi-vie longue (12 heures) Ritaline : données cliniques • efficacité • 75% répondeurs (versus 30% avec placebo) • effet direct sur le déficit d’attention et l’impulsivité • effet indirect sur les apprentissages et la fragilité émotionnelle • effets secondaires • • • • difficultés d’endormissement diminution de l’appétit tics retentissement sur la croissance Prescription • conditions légales • AMM: Ritaline, juillet 1995, Concerta, mai 2004 • première prescription hospitalière, réservée aux psychiatres, neurologues et pédiatres • renouvellement par tout médecin (1 an) • « stupéfiant »: ordonnances sécurisées • posologie • 0,5 mg/kg/j (10 à 20 mg/j) • les jours d’école • indications retentissement familial, scolaire et social important Autres prises en charge • psychothérapies • d’inspiration analytique • comportementales +++ • rééducations • orthophonie • psychomotricité • traitement institutionnel (internat…) • aide psychopédagogique Conseils ... • Particularités liées au déficit d’attention • exigences simples et claires • règlement affiché • éviter les distracteurs • tolérer les débordements mineurs • bouger en travaillant • bouger pendant les repas • anticiper les situations à risque • groupe • habillage Conseils ... • fractionner les demandes • compenser les déficits • « time-out » • « stop, think and go » • limiter les excitants • dissocier comportement et personnalité Conseils aux enseignants... • enfant près du bureau de l’enseignant • travail en petits groupes • éviter les doubles tâches • favoriser l’autocorrection • proposer de se lever (apporter les craies…) • apprendre la relecture fractionnée des dictées • préférer les épreuves à trous • ne pas pénaliser les oublis de matériel • solliciter l’attention visuelle instabilité: démarche diagnostique • • • • • anamnèse observation de l’enfant examen clinique recueil des informations (école, maison) évaluations neuropsychologiques • QI: profil SCAD, dyssynchronie? • attention, fonctions exécutives • tests de personnalité instabilité: démarche diagnostique • • • • • anamnèse observation de l’enfant examen clinique recueil des informations (école, maison) évaluations neuropsychologiques • QI: profil SCAD, dyssynchronie? • attention, fonctions exécutives • tests de personnalité instabilité: démarche diagnostique • • • • • anamnèse observation de l’enfant examen clinique recueil des informations (école, maison) évaluations neuropsychologiques • QI: profil SCAD, dyssynchronie? • attention, fonctions exécutives • tests de personnalité instabilité: démarche diagnostique • • • • • anamnèse observation de l’enfant examen clinique recueil des informations (école, maison) évaluations neuropsychologiques • QI: profil SCAD, dyssynchronie? • attention, fonctions exécutives • tests de personnalité Echelles de comportement • Conners • Achenbach (Child Behaviour Check List) Echelle de Conners QUESTIONNAIRE ABREGE DE CONNERS POUR LES PARENTS [2] Nom de l’enfant : ................................... Date de naissance : ................................ Questionnaire complété par : Prénom : ..................................... la mère le père les deux le : ......................(date à laquelle le questionnaire est rempli) Placer une croix dans la colonne qui décrit le mieux cet enfant Observation 1. Agité ou très actif 2. Nerveux, impulsif 3. Ne finit pas ce qu’il commence, attention de courte durée 4. Toujours remuant 5. Perturbe les autres enfants 6. Inattentif, facilement distrait 7. Ses demandes doivent être immédiatement satisfaites : facilement frustré 8. Pleure souvent et facilement 9. Changements d’humeur rapides et marqués 10. Accès de colère, comportement explosif et imprévisible pas du tout 0 un petit peu 1 Beaucoup 2 Enormément 3 Echelle d’Achenbach (Child Behaviour Check List) Echelle de comportement d’ACHENBACH Child Behavior Check-List (CBCL) instabilité: démarche diagnostique • • • • • anamnèse observation de l’enfant examen clinique recueil des informations (école, maison) évaluations neuropsychologiques • QI: profil SCAD, dyssynchronie? • attention, fonctions exécutives • tests de personnalité Echelles d’humeur • hétéro-évaluation • CDRS • auto-évaluation • CDI • Tempérament Cyclothymique (Hantouche, 2001) instabilité: démarche diagnostique • • • • • anamnèse observation de l’enfant examen clinique recueil des informations (école, maison) évaluations neuropsychologiques • QI: profil SCAD, dyssynchronie? • attention, fonctions exécutives • tests de personnalité Evaluations neuropsychologiques • Attention – sélective • stroop, barrage de cloches, symboles du WISC – partagée • Trail Making Test – soutenue • barrages, go-no go, code du WISC... • Fonctions exécutives • Tour de Londres, Wisconsin, labyrinthe du WISC… Stroop ROUGE VERT BLEU VERT ROUGE BLEU ROUGE BLEU VERT ROUGE BLEU ROUGE VERT BLEU La prise en charge de l’instabilité de l’enfant: forcémént pluri-disciplinaire Instabilité et psychotropes • Différentes classes thérapeutiques • TDAH: Ritaline, Concerta (0,5 mg/kg/j) • MDD: Risperdal (0,02 mg/kg/j) • Troubles de l’humeur: – antidépresseurs: Laroxyl (0,5 mg/kg), Prozac (0,25 mg/kg)… – normothymiques: Tegretol, Depakote? • Vers de nouvelles molécules, à spectre plus large… • Strattera, Zyprexa Instabilité: conclusions - un symptôme, des syndromes une vulnérabilité, un environnement un enjeu diagnostique et thérapeutique une approche neuro-psychiatrique bienvenue - une polémique d’un autre siècle ...
