VHC - Treat

Co-infections : Hépatite C
1
Qu’est-ce qu’une hépatite ?
‘hépat’ = foie
‘ite’ = inflammation
Hépatite virale….
A
B
C
D
E
Transmission oro-fécale, n’est jamais chronique
Transmission par le sang ou sexuelle, peut être chronique
Transmission par le sang ou sexuelle, est souvent chronique
Seulement conjointe à la B, habituellement chronique
Transmission oro-fécale, rarement chronique
À PRÉVENTION VACCINALE
Qu’est-ce que l’hépatite C (VHC) ?
• Appelée hépatite ‘non-A non-B’ avant 1989
• Hépatite ‘non-A non-B’ liée aux transfusions sanguines
• Virus à ARN qui, en infectant les cellules du foie,
entraîne une inflammation et, s’il n’est pas traité, une
fibrose cicatricielle du foie
• Depuis 1992 le VHC est recherché sur tous les dons de
sang en France
Hépatites A & B
•
Hépatite A : s’attrape par l’eau ou les aliments contaminés et,
bien que pouvant être grave, ne dure pas longtemps.
• Il est conseillé de se faire vacciner avant de voyager dans des
régions telles que l’Asie, le Moyen-Orient, l’Afrique ou l’Europe
de l’Est (à vérifier auprès d’un médecin généraliste/centre de
soin spécialisé dans les voyages).
• Hépatite B : ne s’attrape pas par l’eau ou les aliments souillés,
mais par le sang ou d’autres fluides corporels contaminés. Il est
fréquent qu’elle devienne une maladie chronique et qu’elle
puisse entraîner un cancer du foie.
Comment se transmet le VHC ?
• Le sang est le fluide le plus infectieux
 Principalement par l’usage de drogues injectables
 Produits sanguins, matériel chirurgical/à injection non stérile
 Matériel d’usage de drogues non-injectables comme les pailles, les
diluants
 Piercings, tatouages (aiguilles ET encre (!) stériles)
• Ou par les rapports sexuels
 Sang > fluides sexuels ; FAIBLES quantités dans le sperme – risque
particulier chez les HSH ayant des pratiques sexuelles hard
 Risque pour les partenaires hétérosexuels de personnes HCV+, 0.07 %
par an1
• Mère-Enfant mais PAS par la salive ou l’allaitement au sein
[1 Terrault NA et al. Hepatology 2013.
Qui risque le plus d’attraper le VHC ?
• Personnes subissant des procédures médicales dans
des environnements où l’infection est mal contrôlée
• Personnes qui consomment des drogues injectables
(CDI) > personnes qui « sniffent » des drogues
• Personnes ayant des tatouages & des piercings
• Partenaires sexuel(le)s de personnes vivant avec le VHC
• Personnes séropositives au VIH (en particulier hommes
ayant des rapports avec des hommes)
• Nourrissons nés de mères vivant avec le VHC
Quelle est l’étendue du VHC dans le monde
(2014) ?
Dans le monde : chevauchement du VHC
et du VIH
VIH
VHC
40 millions
175 millions
10 millions
Quel est l’impact du VIH sur le VHC ?
• Évolution plus rapide de la fibrose du foie (cicatrice
du foie entraînant la cirrhose)
• Encore plus rapide avec un faible taux de CD4
• Un traitement anti-VIH efficace peut supprimer cet impact
• Le VHC est plus infectieux (généralement, les PVVIH
ont une charge virale du VHC dans le sang et le
sperme)
• Plus faibles taux de réponse au traitement à base
d’interféron
Décès liés au foie : proportion importante de
décès non liés au sida chez les personnes
séropositives au VIH
Décès (%)
Étude D.A.D : causes de décès chez n = 49,734 patients VIH+ suivis entre 1999 & 2011
Sida
Cardio
Maladies liées
-vasculaire
au foie
ou
autre
maladie
cardiaque
Weber R, et al. AIDS 2012. Washington USA. Oral presentation THAB0304.
Cancers non
classant sida
Autres
Traitement du VHC – Autrefois et
Maintenant
• Interféron/Ribavirine : traitement de référence
pendant des années
• Beaucoup de nouveaux médicaments sont disponibles
aujourd’hui (AAD = Antiviraux à Action Directe)
• Mais COÛT TRÈS ÉLEVÉ – par conséquent, accès limité
actuellement
• Pratiquement 100 % de taux de succès pour beaucoup
de populations, y compris les plus difficiles à traiter (par
ex. VIH+, stéatohépatite/cirrhose, âge avancé,
diabétiques)
VHC/VIH - RVS24 avec Interféron Pégylé et
Ribavirine – Faibles taux de réponse
100
Génotype 1
RVS 14–38 %
Génotype 3
RVS 44–73 %
RVS (%)
75
Monoinfection
APRICOT
ACTG
RIBAVIC
Laguno et al.
PRESCO
50
25
0
G1
Génotype
G2/3
Adapté de : Fried et al, NEJM 2002;347:975-982, Torriani et al, NEJM 2004;351:438-50, Chung R, et al, NEJM 2004;351:451-9
Carrat F, et al, JAMA 2004;292:2839-42, Laguno et al, AIDS 2004;18:F27-F36, Nunez et al, JAIDS 2007;45:439-44
Comment identifier les catégories
des AAD ?
Core
E1
E2
p7
5’UTR
NS2
....previr (PI)
NS3
....asvir
NS4B
(NS5A)
NS5A
Protéase
Ribavirine
Inhibiteurs de la
protéase
NS3
Telaprevir
Boceprevir
Simeprevir
Asunaprevir
Paritaprevir
Grazoprevir
3’UTR
NS5B
Polymérase
Inhibiteurs du
complexe de
réplication NS5A
Daclatasvir
Ledipasvir
Ombitasvir
Elbasvir
GS-5816
*Liste représentative modifiée (Clinical Care Options). *Sans AMM
Inhibiteurs NUC
NS5B
Inhibiteurs nonNUC NS5B
Sofosbuvir
VX-135
IDX21437
ACH-3422
Dasabuvir
Beclabuvir
....buvir (Pol)
Interactions médicamenteuses entre molécules
anti-VHC (AAD) & anti-VIH (ARV)
Mise à jour : avril 2015.
NNRTI (INNTI) = inhibiteur non-nucléosidique de
reverse transcriptase ;
NRTI (INTI) = inhibiteur nucléosidique de reverse
transcriptase.
www.hep-druginteractions.org (Consulté en août 2015).
Qui a besoin d’un traitement ? - Administration
des traitements selon une hiérarchisation des
priorités
• IDÉALEMENT recommandé pour toute personne
ayant une infection par le VHC
chronique(Recommandations OMS, IAS-USA,
EASL)
• MAIS de plus en plus souvent, les traitements
sont prescrits (en raison des coûts élevés et des
recommandations nationales) selon une
hiérarchisation des priorités
Hiérarchisation des priorités pour la mise
sous traitement (EASL)
‘Prioritaires’ pour le traitement
Traitement ‘justifié’
•F3/F4
•F2
•Cirrhose décompensée
•Co-infection VIH ou VHB
•Transplantation du foie
•Manifestation extra-hépatique
cliniquement significative
•Fatigue invalidante
•(Depuis 2015) personnes à risque
•‘Un report (éclairé
pour le patient) peut
être envisagé’
F0/F1
de transmission (Grade B1)
EASL Guidelines, Journal of Hepatology,
2015
Acute VHC chez les HSH VIH+
Europe : 1068 cas
Canada24: ~30 cas
Prévalence VHC
chronique/VIH14,15
25 %: 185.500
-Royaume Uni3,4 552 - 5,18, 28
-Allemagne 157
-France6,7 126
-Pays-Bas8,17 97
- Belgique20 69
- Suisse9 23
10
- Italie 21 - Danemark21 13
- Espagne27 ~8
Prevalenc00
USA1,2: 55 cas
Prevalen180.000
– 360.000
Liban22: 1 cas
Preval
Australie11: 47 cas
0
1. Luetkemeyer JAIDS 2006; 2. Cox Gastroenterology 2008; 3. Giraudon Sex Transm Infect 2008; 4. Ruf Eurosurveill 2008; 5. Vogel CID 2009;
6. Gambotti Euro Surveill 2005; 7. Morin Eur J Gastro Hepat 2010; 8. Urbanus AIDS 2009; 9. Rauch CID 2005; 10. Gallotta 4th Works. HIV & Hep. Coinf. 2008;
11. Matthews CID 2009; 12. Sherman CID 2002; 13. Backus JAIDS 2005; 14. UNAIDS Report 2008; 15. Soriano JID 2008; 16. Matthews CID 2011; 17. Arends Neth J Med 2011;
18. Neukam HIV Med 2011; 19. Pfafferott PLoS One 2011; 20. Bottieau Euro Surveill 2010; 21. Barfod Scand JID 2011; 22. Dionne-Odom Lancet Infect Dis 2009;
23. Taylor Gastroenterology 2009; 24. Hull personal conversation 2011; 25. Remis 1st Canadian HCV Conference 2001; 26. UNGASS Country progress Report 2010;
27. Soriano personal conversation 2011; 28. Boesecke 18thCROI Boston 2011 abstract #113; 29. Sun Liver International 2011; 30. Lee J F, Med Assoc 2008.
Comment/Pourquoi la transmission du
VHC se poursuit-elle parmi les HSH ?
• Barebacking
• Pratiques sexuelles « hard » provoquant des saignements
• Autres pratiques traumatiques comme le « play piercing » pendant les
rapports ou la perfusion de solution saline scrotale
• Partage de matériel d’injection, accidentel ou intentionnel
• Partage des sex toys
• Pas de dépistage du VHC
• Rapports avec des hommes présentant une infection VHC aiguë/en
séroconversion (c-a-d avec une charge virale VHC élevée)
Besoins non satisfaits en traitements du VHC:
où en sommes-nous aujourd’hui ?
• Fardeau important de morbidité (80-130 M avec un virus
détectable)
• Degré élevé d’incertitude ; nécessité d’une meilleure surveillance
• Cause de décès en augmentation (700k décès/an)
• Thérapie anti-VHC très efficace par AAD, mais coût élevé et taux
de personnes traitées extrêmement faible
• Nécessité de stratégies basées sur une hiérarchisation
documentée des priorités – une modélisation mathématique peut
être utile
• 95 % des personnes infectées par le VHC ne recevaient pas de
traitement en 2012
Grebely & Dore, Journal of Antivir Ther, 2014
Conclusions
• Les maladies du foie sont une cause importante de
morbidité et de mortalité chez les personnes séropositives
au VIH
• Problèmes clés = ARV, VHC et style de vie
• VHC
–
–
–
–
L’ère de la thérapie à base de AAD est arrivée
Thérapie d’épargne d’IFN et sans IFN : une réalité
Réponses identiques chez VIH+ et VIHAttention aux interactions médicamenteuses
• Les personnes vivant avec le VIH sont encore une
‘population spéciale’ malgré une réponse identique – le
VHC étant une maladie agressive, multisystémique, la
nécessité d’un traitement est urgente
• Nécessité d’améliorer la cascade de soins et l’accès aux
thérapies