Polypathologie

44 mots clés, 100 points
• Items du programme de l’ECN abordés dans ce dossier.
• N° 84 - Infections à herpès virus de l'enfant et de l'adulte
immunocompétents.
• N° 106 - Tuberculose.
• N° 112 - Réaction inflammatoire : Aspects biologiques et
cliniques. Conduite à tenir.
• N° 186 - Asthénie et fatigabilité.
• N° 209 - Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez
l'adulte.
• N° 233 - Diabète sucré de type 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte.
• N° 297 - Anémie.
• N° 307 - Douleur et épanchement articulaire. Arthrite
d'évolution récente.
• Une patiente âgée de 61 ans vient vous voir en
consultation suite à la survenue de malaises à répétition.
Dans ses antécédents on trouve une hypertension
artérielle, un diabète de type 2 et un accident vasculaire
ischémique en 2002. Un phéochromocytome surrénalien
gauche a été diagnostiqué en 2000, traité par
surrénalectomie gauche en 2003. La patiente a eu une
hystérectomie en 1992. Elle est d’origine algérienne,
veuve, mère de 5 enfants, n’a pas d’intoxication
éthylique ou tabagique. Son traitement habituel associe :
Kardegic 160mg/j, et Aprovel 75 mg/j.
• Depuis plusieurs semaines la patiente se dit asthénique et décrit
des malaises à type de sensation de faiblesse généralisée
d’apparition progressive nécessitant qu’elle se couche et se repose.
Ces malaises cèdent en une vingtaine de minutes. Elle a perdu
deux kilogrammes en trois mois.
• Cliniquement la patiente est apyrétique, a une pression artérielle à
11,5/7, un pouls 72, un poids à 59 kg. On trouve un genou gauche
augmenté de volume, chaud, douloureux, avec présence d’un choc
rotulien. Le genou droit est normal, les autres articulations sont
normales. L’examen neurologique est normal, en dehors d’un léger
déficit moteur du membre supérieur gauche côté à 4/5 associé à un
syndrome pyramidal réflexe du même territoire, sans autre anomalie
neurologique. Le reste de l’examen clinique est normal.
Question 1
•
Quel élément important manque dans
l’examen clinique pour rechercher une
cause aux malaises ?
Réponse 1 (1 mot clé 8 points).
• Recherche d’hypotension orthostatique (8
points). Dysautonomie chez une patiente
diabétique.
Hypotension orthostatique
• Pouls et pression artérielle couché puis
debout à 1 min, 3 min et 5 min
• Hypotension orthostatique si chute de la
systolique de 20 mm et/ou de la
diastolique de 10 mm
• Biologiquement on trouve : leucocytes: 8300/mm3, Hb :
10,1 g/dl, VGM : 76 µ3, plaquettes: 475000/mm3,
réticulocytes : 41100/mm3, fibrinogène : 6.6 g/l, TP :
117%, TCA : 1.03. Natrémie 139 mmoles/l, kaliémie 4,1
mmoles/l ; créatinine : 45µmol/l, calcium : 2.40mmol/l,
phosphore : 1.06mmol/l, GGT : 42UI/l, PAL : 145UI/l,
SGOT : 30 UI/l, SGPT : 28 UI/l, CRP : 63mg/l,
électrophorèse des protides sériques : albumine 34 g/l,
gammaglobulines : 10.4g/l, glycémie à jeun 1,38 g/l,
anticorps anti-nucléaires 1/80ème aspect moucheté,
facteur rhumatoïde négatif, anti-CCP négatifs. Trois
hémocultures sont stériles. L’électrocardiogramme est
normal, ainsi que la radiographie thoracique et le
scanner thoraco-abdomino-pelvien. L’échographie
cardiaque a trouvé une hypertrophie ventriculaire
gauche pariétale.
Question 2
•
Décrivez les anomalies de la numération
formule sanguine. Quelles sont les deux
hypothèses pour expliquer ces
anomalies ?
Réponse 2 (6 mots clés, 11 points)
• Anémie (2 points) microcytaire (1 point)
arégénérative (2 points). Thrombocytose
(2 points).
• Carence martiale (2 points) et/ou anémie
inflammatoire (2 points).
• Une ponction articulaire du genou gauche
est réalisée qui retire 45 cc de liquide citrin
jaune et trouve 1.250 éléments/mm3 dont
82% de polynucléaires neutrophiles, sans
germe à l’examen direct et avec une
culture négative. Par ailleurs, la
radiographie des genoux trouve une
gonarthrose gauche débutante.
Question 3
•
Interprétez les résultats de la ponction de
genou. Quel examen manque sur le
liquide articulaire ? Quelles sont les deux
hypothèses diagnostiques les plus
probables ?
Réponse 3 (4 mots clés, 16 points)
• Mono-arthrite (4 points) du genou.
• Recherche de micro-cristaux (4 points)
• La première hypothèse à évoquer ici est le
sepsis mais pas de fièvre (non spécifié mais
examen clinique normal…), hémocultures
négatives et examen direct et culture du liquide
articulaire négatifs, pas d’antibiothérapie à
l’aveugle
• Deux hypothèses diagnostiques les
plus)probables: arthrite microcristalline (4 points)
ou poussée congestive d’arthrose (4 points)
Arthropathies microcristallines: les
clés du diagnostic
– la présence dans un liquide articulaire inflammatoire à
prédominance de polynucléaires, de microcristaux
d’urate de sodium (UMS) (cristaux fins allongés, pointus,
fortement biréfringents en lumière polarisée) ou de
pyrophosphate de calcium (PPCD) (cristaux courts,
carrés ou rectangulaires, négativement ou faiblement
biréfringents) à l’examen du liquide articulaire
- négativité des examens bactériologiques systématiques
(association possible)
- la radiographie standard, à la recherche de dépôts
calciques péri-articulaires pour les accès apatitiques, ou
intra-articulaires pour la chondrocalcinose.
Chondrocalcinose articulaire
• Dépôt dans les tissus articulaires (cartilage hyalin et fibrocartilage
surtout) de cristaux de pyrophosphate de calcium
• Prévalence augmente avec l’âge : 10 % à 15 % entre soixante-cinq
et soixante-quinze ans, plus de 30 % au delà.
• Elle peut être asymptomatique, ou donner lieu à diverses
manifestations articulaires (25 % des cas) :
• Arthrite aiguë, en particulier au genou ou au poignet, mono- ou
oligoarticulaire ;
• Polyarthrite subaiguë ou chronique évoquant une polyarthrite
rhumatoïde ;
• Forme arthrosique, pouvant intéresser la hanche ou le genou ou
surtout des articulations rarement touchées par l’arthrose primitive :
poignet, articulations métacarpophalangiennes, cheville, épaule ;
• Arthropathies destructrices, souvent multiples touchant la femme
âgée
• Atteintes rachidiennes : calcifications discales pouvant causer des
accès aigus, discopathies destructrices.
Les critères diagnostiques de polyarthrite
rhumatoïde : critères de l’EULAR-ACR (2009)
•
Articulations atteintes (0-5)
❚ Une grosse articulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
❚ 2-10 grosses articulations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
❚ 1-3 petites articulations (en dehors des grosses) . . . . . . . . . . . . . 2
❚ 4-10 petites articulations (en dehors des grosses) . . . . . . . . . . . . 3
❚ Plus de 10 articulations (dont 1 petite) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Auto-anticorps de la polyarthrite rhumatoïde (0-3)
❚ Facteur rhumatoïde et anticorps antiprotéines citrullinées
➙ négatifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
➙ faiblement positifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
➙ très positifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Durée des symptômes (0-1)
❚ Moins de 6 semaines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
❚ Plus de 6 semaines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Inflammation biologique (0-1)
❚ CRP et vitesse de sédimentation normales . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
❚ CRP ou vitesse de sédimentation anormale . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
•
Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde est retenu si la somme de 6 est
obtenue
Critères de classification de la maladie de Horton
La présence de 3 critères permet un diagnostic
avec 93,5 % de sensibilité et 91,2 % de spécificité.
Début de la maladie après 50 ans
Céphalées récentes
Sensibilité ou diminution des battements d’une
artère temporale
VS > 50 mm/1 heure
BAT montrant des lésions de vascularite avec
infiltrats lymphocytaires ou à polynucléaires et
habituellement présence de cellules géantes
Critères de classification du LES
(ARA 1982)*
•Rash malaire
•Lupus discoïde
•Photosensibilité
•Ulcérations orales ou naso-pharyngées
•Arthrite non érosive ≥ 2 articulations périphériques
•Pleurésie ou péricardite
•Protéinurie ≥ 0,5 g/j ou cylindrurie
•Convulsions ou psychose
•Anémie hémolytique ou
Leucopénie < 4000/µl à 2 reprises ou
Lymphopénie < 1500/µl à 2 reprises ou
Thrombopénie < 100000/µl
•Cellules LE ou
Anticorps anti-ADN natif ou
Anti-Sm ou
Sérologie syphillitique dissociée à 2 reprises en 6 mois
•AAN à un titre anormal en l ’absence de drogues inductrices
*4 critères simultanés/successifs pour évoquer le diagnostic de LED
(sensibilité et spécificité de 96%).
Malade polypathologique
Attention aux diagnostics « au chausse pieds »
• Vous prescrivez à la patiente un traitement symptomatique en lui
proposant un nouveau rendez vous de consultation dans un mois. Alors
que vous n’avez pas eu de ses nouvelles depuis un mois, la patiente est
adressée aux urgences par son médecin traitant pour un état
d’obnubilation. La fille de la patiente signale que depuis deux semaines
elle a constamment soif et est de plus en plus fatiguée. La patiente a
depuis trois semaines un traitement par prednisone à 60 mg/j initié par
son médecin traitant.
• L’examen clinique révèle un pli cutané. La muqueuse buccale est sèche.
La pression artérielle est à 100/55 mmHg et la fréquence cardiaque à
110 b/min. La température est de 36,9°C. La fréquence respiratoire est
de 18/min. L’examen neurologique ne montre pas de signe focal.
• La glycémie capillaire est à 66 mmol/l. La bandelette urinaire montre :
glucose +++, corps cétoniques 0, protéines 0.
Question 4 : Quel est votre diagnostic pour
l’épisode actuel ? Quel est le principe du
traitement de l’épisode actuel pour les 24
premières heures ?
Réponse 4: 18 points (13 mc)
Coma (ou décompensation sur le versant) hyperosmolaire (3 points)
compliquant un diabète non insulinodépendant
Contexte (corticothérapie)
Terrain (personne âgée)
Hospitalisation (1 points)
Arrêt du traitement corticoide (2 points)
Hydratation par sérum physiologique intra-veineux (1 points) adaptée à
la diurèse et à l’hémodynamique, supplémentation potassique (1
point) adaptée au ionogramme sanguin
Insulinothérapie (2 points) à la seringue électrique (1 point), adaptée à
la glycémie capillaire
Correction lente de l'hyperglycémie (1 point) pour éviter complications
neurologiques (objectif glycémie aux alentours de 2 g/l à 24 heures)
Rechercher un autre facteur causal (1 points) à la décompensation et
le traiter : infection, infarctus du myocarde
Prévention des complications thrombo-emboliques par héparine de bas
poids moléculaire (1 point)
Surveillance clinique (hémodynamique, diurèse (1 point), état de
conscience (1 point)) et biologique (glycémie (2 points), ionogramme
sanguin, créatinémie.
• Quelques jours après, la patiente présente
une douleur sacrée. A l’examen clinique
minutieux, vous détectez quelques lésions
érythémateuses de la fesse droite, du pli
inter-fessier et également une lésion
érythémateuse de la fesse gauche sur
laquelle siège une vésicule.
Question 5 : Quel est votre diagnostic ?
Quel traitement proposez vous ? Justifiez.
Réponse 5: 13 points (7 mc)
• Zona (3 point) sacré multimétamérique (2
points).
• Hospitalisation (1 point).
• Acyclovir (2 point) 10 mg/kg/8h par voie
intraveineuse (1 point) (indications à la forme IV
: immunodépression et zona multimétamérique).
• Surveillance de la créatininémie toutes les 48 h
(2 point), adapter les doses à la fonction rénale
(1 point).
• Durée du traitement : 10 j (1 point).
• Huit mois après la mise en route de son
traitement, la patiente développé des
sueurs profuses nocturnes et un
amaigrissement de 7 kg. Elle présente une
toux sèche, la température est à 38°C et
l'examen clinique ne trouve pas de point
d'appel particulier. L'intra-dermo réaction à
5 unités est à 15 mm. La radiographie
thoracique met en évidence un infiltrat
micronodulaire de l'apex droit.
Question 6. Dans le contexte des sueurs
nocturnes profuses, quels diagnostics devez vous
évoquer ? Quel est le diagnostic le plus probable
chez cette patiente ?
Réponse 6: 17 points (6 mc)
Infection VIH (3 points).
Lymphome (3 points).
Brucellose (1 point).
Hyperthyroidie (2 points).
Endocardite d'osler (3 points).
Tuberculose
Le plus probable: tuberculose (5 points).
Question 7. Quelle étiologie devezvous suspecter ? Quels examens
proposez-vous pour étayer le
diagnostic ?
Réponse 7: 17 points (7 mc)
• Neuropathie optique rétrobulbaire (4 points) liée
à la prise d’éthambutol (2 points)
• Diminution bilatérale du réflexe pupillaire
afférent (2 point)
• Examen normal à la lampe à fente, examen
normal du fond d’œil (3 point)
• Anomalies bilatérales du champ visuel :
scotomes coecaux-centraux (2 point)
• Anomalies de la vision des couleurs (test de
Farnsworth ou de Lanthony) (2 point)
• Potentiels évoqués visuels : augmentation du
temps de latence des réponses (2 point)
Endocardite infectieuse:
Critères modifiés de DUKES
•
Critères majeurs
- Hémocultures positives :
* Pour un micro-organisme typique : Streptococuus viridans, Streptococcus bovis, groupe
HACEK, Staphylocoque doré ou entérocoque.
* Restant positives à plus de 12 d'intervalle ou à 3 ou 4 reprises avec un intervalle d'une heure.
* Hémoculture positive pour Coxiella burnetii.
- Atteinte endocardique
* Echocardiographie positive : lésion intracardiaque mobile sur une valve ou une structure de
support ou abcès ou déhiscence partielle d'une prothèse valvulaire
* Nouvelle insuffisance valvulaire.
Critères mineurs
- Pathologie cardiaque prédisposante ou consommation de drogue I.V.
- Fièvre (38°).
- Lésions vasculaires : emboles artériels, infarctus pulmonaires ou spléniques, anévrysme
mycotique, hémorragie intracrânienne, hémorragies conjonctivales, lésions de JANEWAY.
- Phénomènes immuns : glomérulonéphrite, nodules d'OSLER, taches de ROTH, FR.
- Microbiologie : hémocultures positives (autres que critère majeur) ou sérologie positive
consistante.
- Critères échocardiographiques mineurs.
* Endocardite infectieuse établie
- Critères pathologiques : examen histologique d'une lésion cardiaque ou culture positive d'une végétation ou d'un abcès intracardiaque.
- Critères cliniques : 2 majeurs ou 1 majeur et 3 mineurs ou 5 mineurs.
* Endocardite possible : 1 critère majeur et 2 critères mineurs ou 3 critères mineurs.
* Endocardite exclue : autre diagnostic ou résolution des manifestations en moins de 5 jours d'antibiothérapie ou pas d'évidence d'endocardite à
l'opération avec moins de jours d'antibiothérapie ou critères non rencontrés.