Diagnostic et Traitement
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FIEVRES TROPICALES Olivier PATEY Service des maladies infectieuses et tropicales CHI Villeneuve Saint Georges- 94195 DESC maladies infectieuses et tropicales-module 8 - Begin janvier 2004 FIEVRE Confirmation objective Courbe évolutive Automédications FIEVRE Confirmation objective Courbe évolutive Automédications TROPICALE Définition géographique Signification du terme tropical (notion de séjour en zone tropicale sans préjuger de sa durée et de sa survenue dans le temps) différentes situations épidémiologiques Maladies tropicales "spécifiques" - virales - bactériennes - parasitaires - fongiques Maladies tropicales ubiquitaires Maladies ubiquitaires Maladies acquises avant le départ ou après le retour d'une zone tropicale FIEVRES NON INFECTIEUSES Ne pas oublier les causes non infectieuses des fièvres sous les tropiques ou au retour d’une zone tropicale Après un voyage en avion, notamment prolongé: pathologie thrombo-embolique Chez un patient originaire d’une zone d’endémie du virus de l’hépatite B : cancer primitif du foie FIEVRE TROPICALE ET INFECTION A VIH Fièvre tropicale Fièvre chez un patient infecté par le VIH CONNAISSANCES INDISPENSABLES Répartition géographique des maladies Saisonnalité Mode de transmission Mode de prévention CONNAISSANCES INDISPENSABLES Répartition géographique des maladies Saisonnalité Mode de transmission Mode de prévention GRIPPE Hémisphère Nord : « hiver » (novembre-février) - 2001-2002 Virus A H3N2 H1N1 Emergence du sous type H1N2 Hémisphère sud : « hiver » (juillet-août) - 2002 Epidémie à Madagascar avec un virus A H3N2 taux d’attaque 70% mortalité : 2 à 2,5% relation génétique étroite avec les souches ayant circulé en France GRIPPE Infection pluri-symptomatique Début brutal, Fièvre, frissons, Myalgies, arthralgies, Malaise général Céphalées, Signes respiratoires - haut : algies, dysphagies, congestion nasale, rhinorrhée, - bas : toux Troubles digestifs Durée 3 à 5 jours GRIPPE Importance d’un diagnostic précoce pour : - Traitement - Limiter la dissémination Diagnostic direct par : - Détection de l’antigène viral - Isolement viral Permet un diagnostic différentiel SARS Cas possible : - fièvre > 38° C - associée à des signes d’atteinte respiratoire basse (toux, dyspnée, gène respiratoire) - survenant chez une personne provenant d’une zone de transmission active ou travaillant dans un laboratoire manipulant le virus. Cas probable : - avec pneumopathie radiologique et exposition avérée à un risque de SARS; Cas confirmé : confirmation biologique - RT-PCR - isolement viral - séroconversion CONNAISSANCES INDISPENSABLES Répartition géographique des maladies Saisonnalité Mode de transmission Mode de prévention Bonne connaissance des modes de transmission des agents infectieux DIRECTE - Aérienne - Cutanée - Manuportée - Sexuelle - Sanguine - Materno-foetale INDIRECTE - Eau et alimentation - Sol, eaux stagnantes - Arthropodes - Contact animal CONNAISSANCES INDISPENSABLES Répartition géographique des maladies Saisonnalité Mode de transmission Mode de prévention Bonne connaissance des mesures préventives Vaccinations Mesures mécaniques (moustiquaires, préservatifs....) Médicamenteuses (paludisme) VACCINATIONS Diphtérie-tétanos-polio Rougeole-Oreillons-Rubéole Hépatite A Hépatite B Typhoïde Méningite à méningocoque Fièvre jaune Encéphalite japonaise Rage Grippe Bonne connaissance des mesures préventives Vaccinations Mesures mécaniques (moustiquaires, préservatifs....) Médicamenteuses (paludisme) Modifications épidémiologiques Saisonnalité réchauffement climatique extension des vecteurs voyages des humains, animaux, vecteurs, agents infectieux FIEVRE TROPICALE Interrogatoire policier Examen clinique complet et minutieux Examens complémentaires orientés FIEVRE TROPICALE et DELAIS D’INCUBATION <14 jours Fièvre sans signe spécifique: - PALUDISME - Dengue - Rickettsioses - Leptospirose - Salmonelles, shigelles, campylobacters - Primo-infection à VIH - Trypanosomiase africaine FIEVRE Avec syndrome hémorragique Avec atteinte du système nerveux - Méningocoque - Leptospirose - Paludisme - Fièvres hémorragiques virales - Infections bactériennes sévères - Méningites et méningoencéphalites (virales, bactériennes, parasitaires) - Paludisme - Typhoïde - Typhus - Trypanosomiases Fièvre avec syndrome respiratoire Grippe Légionellose Histoplasmose aiguë Coccidiodomycose aiguë Fièvre Q Fièvre avec une incubation de 14 jours à 6 semaines Paludisme Fièvre typhoïde Hépatite A Hépatite E Primo-infection bilharzienne Amibiase hépatique Leptospirose Primo-infection à VIH Trypanosomiase africaine Fièvres hémorragiques virales Fièvre Q Fièvre avec incubation > 6 semaines Paludisme Tuberculose Hépatite B Leishmaniose viscérale Filariose lymphatique Bilharziose Amibiase tissulaire Mycoses chroniques Hépatite E Trypanosomiase africaine FIEVRE TROPICALE Interrogatoire policier Examen clinique complet et minutieux Examens complémentaires orientés FIEVRE TROPICALE Interrogatoire policier Examen clinique complet et minutieux Examens complémentaires orientés FIEVRE TROPICALE = PALUDISME PALUDISME: REPARTITION GEOGRAPHIQUE P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae Zones tropicales Asie du Sud-Est Amérique du Sud Afrique Centrale Zones tropicales Fièvre tierce maligne Fièvre tierce bénigne Fièvre tierce bénigne Fièvre quarte bénigne PALUDISME TARDIF 1994-1999 - 300 cas de paludisme en Israel - 134 cas (44.7%) après 2 mois , le plus souvent vivax ou ovale 1992-1998 - 2822 cas aux Etats-Unis - 987 cas tardifs (35%) dont 811 vivax, 66 ovale et 51 malariae N.Engl.J.Med 2003;349:1510-6 EVOLUTION EPIDEMIOLOGIQUE: EXEMPLE DE LA MENINGITE A MENINGOCOQUE EN AFRIQUE Méningite à méningocoque Méningite bactérienne au retour d’une zone d’endémie et en période épidémique Modification épidémiologique récente avec remplacement du méningocoque de type A par le sérotype W135 dans la ceinture méningitique de Lapeyssonie et dans le reste de l’Afrique plus de prophylaxie par le vaccin A+C ROCEPHINE en urgence avant la PL si purpura Identification du sérotype Prophylaxie, de l’entourage, médicamenteuse (RIFADINE) +/- vaccinale ERUPTIONS FEBRILES Certaines sont en rapport avec des infections ubiquitaires (VIH, Syphilis, rougeole...), d'autres en rapport avec des pathologies régionales (arboviroses, rickettsioses...) Analyse des lésions primaires et de la topographie de l'éruption ainsi que de son évolution et des signes d'accompagnement Eruption fébrile et symptômes respiratoires Steward âgé de 27 ans Antécédents de troubles fonctionnels intestinaux Prévention vaccinale: fièvre jaune, hépatites A et B Séjours professionnels aux Antilles du 28-02 au 0903 et à la Réunion du 15-03 au 20-03 19-03: dysphagie et diarrhée 21-03: fièvre à 40°C, frissons, myalgies, puis exanthème et lésions muqueuses Examen clinique Fièvre à 40°C Douleurs abdominales Toux sèche avec auscultation normale Poly-adénopathie périphérique Eruption érythémateuse diffuse micropapuleuse atteignant visage, paumes et plantes Erosions buccales et génitales avec enduit blanchâtre conjonctivite Examens biologiques Leucocytose normale avec lymphopénie à 300/mm3 Thrombopénie à 87 000/mm3 Atteinte hépatique mixte, cytolytique et cholestatique, modérée Vitesse de sédimentation à 50 mm Présence d'un anticoagulant circulant CPK et LDH à 1,5N Protéinurie Effet shunt aux gaz du sang Frottis sanguin négatif IMAGERIE ECG normal Radiographie thoracique: syndrome interstitiel bilatéral Echographie abdominale normale MICROBIOLOGIE Hémocultures stériles Sérologie HIV et Ag P24 : négatifs IgM, VCA, CMV, Dengue : négatifs ASLO, TPHA : négatifs PRESENCE D'IgM anti ROUGEOLE MALADIES SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES Primo-infection à VIH (incubation de 2 à 6 semaines Syphilis secondaire (incubation de 2 à 3 mois) Hépatite B (incubation de 3 à4 mois) ARBOVIROSES FIEVRE JAUNE FIEVRES HEMORRAGIQUES O. Patey C.H.I Villeneuve Saint Georges Reims 13.03.2003 Les arboviroses : Un concept épidémiologique Arbovirus : - virus transmis par les arthropodes, - virus à RNA simple brin encapsulé, - virus appartenant à des familles différentes Cycle de base : - transmission biologique entre hôtes vertébrés par l ’intermédiaire d ’un arthropode, - transmission transovarienne chez l ’arthropode qui reste infecté toute sa vie Moins d ’un quart des arbovirus sont pathogènes pour l ’homme. 4 Grands cadres pathologiques Syndrome fébrile polyalgique, Fièvres hémorragiques, Syndrome encéphalopathique, Atteintes viscérales (foie, rein) Apport des techniques de biologie moléculaire Prévention vaccinale LA DENGUE • • • Arbovirose La famille des Flaviviridae 4 sérotypes individualisés : • • • • DEN 1 : Hawaii 1954 DEN 2 : Papouasie – Nouvelle Guinée 1956 DEN 3 et DEH 4 : Philippines 1956 Pas de protection croisée efficace ou durable LA DENGUE CLINIQUE (1) Incubation : 2 à 7 jours (maximum 15) Début brutal Fièvre à 39°-40°C Algies : Douleurs rétro orbitaires Céphalées Myalgies Arthralgies Courbatures LA DENGUE CLINIQUE (2) Signes digestifs : Douleurs abdominales Goût bizarre rouillé Nausées Vomissements Anorexie Diarrhée/constipation HM SM Manifestations cutanéo-muqueuses Deux types d ’éruption Phase d ’invasion - Exanthème congestif diffus ou moucheté fugace, - Durée 24 à 48 heures, - Visage et partie supérieure du tronc - Muqueuses congestives, - Rare (5%) Phase Tardive (rechute fébrile ou défervescence) - Fréquence jusqu ’à 1 cas sur 2, - Erythème maculeux +/- papuleux, congestif, - Multiples éléments pouvant confluer avec ilots de peau saine. - Tronc et membres y compris paume respectant le visage. - Hyperesthésie cutanée, parfois prurit. - Infection conjonctivale, - Stomatite érythématheuse. LA DENGUE CLINIQUE (4) Signes d'hémorragie Cutanés : - Pétéchies - purpura Urinaires Pulmonaire - Epistaxis - Hémoptysie Gynécologiques Digestif - Enanthème et saignements des gencives - Hématémése - Rectorragie - méléna hématurie Ménorragie Métrorragie Intracrâniennes LA DENGUE CLASSIQUE Données biologiques Dans un premier temps, une leucopénie ou une leucocytose normale sans atteinte des PMN associée à une lymphopénie Puis inversion de la formule avec neutropénie, hyperlymphocytose et parfois syndrome monocucléosique Pas de syndrome inflammatoire Thrombocytopénie (35 à 80 % des cas) Les globules rouges restent inchangés dans la dengue classique Cytolyse hépatique (30 à 90 %) avec ASAT > ALAT LA DENGUE DIAGNOSTIC La recherche d'IgM par sérologie ELISA avec une sensibilité de 92 % et une spécificité de 100 % Dans les 5 jours après le début de la maladie Un deuxième prélèvement est réalisé 2 à 3 semaines plus tard pour confirmation La culture de virus dans les laboratoires spécialisés Le virus peut être isolé dans le sang ou dans le LCR DENGUE - DIAGNOSTIC SEROLOGIQUE • Se méfier des résultats des prélèvements trop précoces parfois négatifs Date IgM IgG Date IgM IgG 24.04 (J5) <1,5 <1,5 24.12 (J1) < 0,9 < 0,9 08/01 5,7 3,0 26.04 (J7) 3,9 <1,5 17.05 9,7 4,2 FIEVRE JAUNE CLINIQUE Fréquentes formes inapparentes ou frustes. Forme typique d ’hépatonéphrite Incubation silencieuse : 3 à 6 jours Début brutal - Fièvre à 39° - 40°, frissons - Algies intenses (céphalées, lombalgies) Phase rouge - Agitation, délire - Visage oedématié (masque Amaril) - Langue rouge (masque Amaril) - Haleine fétide (masque Amaril) - Dissociation du pouls - Urines foncées Rémission brève (24 heures) au 3-4ème jour avec chute thermique. FIEVRE JAUNE Phase jaune - Reprise fébrile à 40° - Obnubilation - Troubles digestifs (vomissements, douleurs abdominales) - Ictère intense cutanéo-muqueux . Augmentation des transaminases . Augmentation de la bilirubine - Syndrome hémorragique . Diminution du TP - Atteinte rénale (oligoanurie) . Protéinurie . Hématurie . Augmentation de la créatininémie Evolution - Décès : Choc hémorragique, coma hépatique, urémique (20 à 30 %) - Guérison lente avec immunité définitive Autres formes cliniques Subaiguës Atypiques rapidement mortelles Atteintes viscérales dissociées Problème diagnostic différentiel FIEVRE JAUNE • TECHNIQUES DIAGNOSTIQUES Isolement du virus - Précoce car virémie de courte durée (environ 3 jours) à partir du sang, - Prélèvement congelé - inoculation : Souriceau Moustique Culture cellulaire - Laboratoire spécialisé (Institut Pasteur) Sérologie - Inhibition de l ’hémagglutination - Fixation du complément - Séroneutralisation - ELISA - Dot blot Biologie moléculaire - A partir de séquences oligonucléotiques de la région 3 ’, formation de cDNA - Produits d ’amplification déposés sur membranes de nitrocellulose puis hybridation moléculaire par sonde radioactives - permet le diagnostic à partir de sang, moustiques, tissu hépatique... Histologie hépatique (habituellement autopsique) FIEVRE JAUNE • TRAITEMENT Maladie à déclaration obligatoire Symptomatique Prophylaxie - Lutte antivectorielle Gîte larvaire Pour cycle urbain Insecticide d ’Aedes aegypti surtout Repellent - Isolement du malade - Vaccination En Centre agréé (100 en France et DOM TOM) (BEH n° 34, 2002, p 9) Une seule injection Date de validité 10 jours, Durée de validité 10 ans, 2 types de vaccins Vaccin neurotrope français (Vaccin Dakar) Vaccin 17D (Rockfeller) +++ Vaccin vivant atténué Contre indiqué femmes enceintes et immunodéprimés Bonne tolérance (10 % de poussée fébrile vers le 4ème - 6ème jours) SURINFECTIONS BACTERIENNES DE PARASITOSES CUTANEES Risque accru de surinfection bactérienne avec des bactéries pyogènes dominées par Streptococcus pyogenes et Staphylococcus aureus Filarioses cutanées, leishmanioses cutanées, trypanosomiases, myases Prélèvements bactériologiques, antibiothérapie locale et ou générale Femme de 22 ans Pas d’antécédent Séjour en Guinée et Sénégal du 5 au 29 août 2003 Prévention vaccinale : fièvre jaune, typhoïde, hépatite A et B, DT Polio Prévention antipaludéenne : Savarine – Répulsifs Apparition de lésions cutanées de la jambe droite et du genou gauche avec fébricule Antibiothérapie locale et générale SURINFECTIONS BACTERIENNES DE PARASITOSES CUTANEES Risque accru de surinfection bactérienne avec des bactéries pyogènes dominées par Streptococcus pyogenes et Staphylococcus aureus Filarioses cutanées, leishmanioses cutanées, trypanosomiases, myases Prélèvements bactériologiques, antibiothérapie locale et ou générale TRYPANOSOMIASE HUMAINE AFRICAINE 60 millions d'Africains exposés 300 à 500 000 nouveaux cas par an 1994: reprise de l'épidémie en Afrique Centrale et de l'Est 22 touristes infectés en 2000 en Tanzanie environ 30 cas par an en Europe dont 4 à 5 en France transmission par une mouche (glossine) zones forestières ou de savane ASPECTS CLINIQUES: ZOONOSE Chancre d'inoculation souvent au niveau de la nuque dans un contexte fébrile au retour d'une zone d'endémie : lésion escarotique avec adénopathie satellite +/- traînée de lymphangite En l'absence de diagnostic, l'évolution peut se faire vers la phase de dissémination lymphatico-sanguine , puis la phase de polarisation cérébrale moins bruyante (syndromes psychiatriques, cérébelleux et pyramidaux) TRYPANOSOMIASE AFRICAINE Afrique de l ’Est Afrique de l’Ouest Agent infectieux T.brucei rhodesiense T.brucei gambiense Répartition géographique Tanzanie, Ouganda, Zambie et Mozambique Bassindu Congo, Soudan, Angola, Ouganda Réservoirs principaux Animaux domestiques et cheptels Homme Population à risques Chasseurs, touristes, populations rurales Populations rurales Evolution aiguë Progressive Durée Semaines à mois Mois à années Parasitémie Taux élevé Taux faible Tests diagnostics Examen du sang et du LCR Examen du ganglion, sang, LCR Sérologie Aucune Card-agglutination test DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC INDIRECT Pour T. gambiense: test d’agglutination sur carte (Card Agglutination Trypanosomiasis Test ou CATT) pour le dépistage. DETECTION DES PARASITES Recherche au niveau du point de piqûre, du ganglion satellite et dans le sang circulant après techniques de concentration (QBC). DETERMINATION DU STADE DE LA MALADIE Par l’examen du LCR TRAITEMENT DE LA TRYPANOSOMIASE Maladie mortelle sans traitement Phase aiguë -T.gambiense: Pentamidine -T.rhodesiense: Suramine Phase neurologique: - quelle que soit l'espèce: mélarsoprol (Arsobal) associé à une corticothérapie, - éflornithine (Ornidyl) ou alfa-ifluorométhylornithine (DFMO) - nifurtimox (Lampit) FIEVRE BOUTONNEUSE MEDITERRANEENNE Liée à Rickettsia, bactéries à développement intracellulaire, à Gram négatif : Rickettsia conorii Géographie : pourtour méditerranéen Transmission par les tiques du chien : Rhipicephalus sanguineus Incubation : 1 semaine Clinique : Fièvre élevée prolongée Céphalées frontale + algies diffuses Escarre noirâtre Eruption diffuse maculopapuleuse Autres atteintes possibles : neurologiques pulmonaires, cardiaques et rénales Biologie : Hyperleucocytose Thrombopénie Cytolyse hépatique Diagnostic biologique : Sérologie par immunofluorescence IgM,G,A PCR Culture cellulaire Traitement Cyclines (200 mg de Vibramycine) Fluoroquinolones INFECTIONS A RICKETTSIA AFRICAE Tableau proche de Rickettsia conorii (1992) Localisation en Afrique Tique du bétail : Amblyoma hebraeum Tique “agressive” attaque : souvent plusieurs escarres noirâtres simultanément Sérodiagnostic spécifique Même traitement LYME en zone tropicale Zoonose liée à Borrelia burgdorferi Présente en Europe et aux Etats-Unis En Afrique: - ECM en Algérie et cas sérologiques (données personnelles préliminaires) - manifestations rhumatologiques et neurologiques compatibles en Côte d’Ivoire ; présence de tiques et Borrelia ; séroprévalence de 20 à 80% (Med Mal Infect 2003;33413-416) Maladie de LYME - Aspects cliniques Infection mutisystémique Notion de morsure de tique inconstante : 21 à 60 % Coinfections possibles (Babesia, Ehrlichia) Phase primaire Incubation 3 jours à 1 mois Erythema chronicum migrans (membres inférieurs et tronc+++) Macule centrifuge autour de la morsure Palit en son centre 10 cm 60 cm unique ou multiples (50 % aux USA) Phase secondaire Quelques jours à semaines après la phase primaire • peau : poussée d’érythème migrant • neurologie : 30 à 60 % en Europe Méningite lymphocytaire Névrite = VII (mono ou diplégie faciale) Polyradiculonévrite Encéphalite • rhumatologie : Amérique ++ Mono ou oligoarthrites des grosses articulaires (genou+++) Polyarthrites migratrices asymétriques Evolution par poussées Risque d’évolution vers la chronicité (10 %) • cœur :myopéricardites (BAV II et III) Phase tertiaire • peau : - acrodermite atrophiante chronique ou maladie de PickHerxheimer (Europe++) : plaques violacées - lymphocytose cutanée bénigne : petit nodule lupoïde du pavillon de l’oreille • neurologie : Affections démyélinisantes, pseudo-Alzheimer • rhumatologie Stimulant une polyarthrite rhumatoïde Diagnostic biologique de la maladie de Lyme Méthodes directs Coloration : Gam imprégnation argentique Culture : à partir de biopsies cutanées, synoviales, LCR Milieu BSK-H, sigma PCR : Détection de l’ADN de Borrelia sensibilité de 60 à 80 % ( culture) Diagnostic sérologique Technique habituellement utilisée : - IgM dirigée contre la protéine OspC et flagelline maximum à 6 à 8 semaines diminution entre 3 mois et 1 an - Igb détectable après 1 à 3 mois : persistent des années 50 % des ECM ont une sérologie négative • Immunofluorescence indirecte • ELISA Réactions croisées : Tréponèmes, leptospires • Wester blot : problème de standardisation et d’interprétation des résultats Maladie de LYME - Traitement Cyclines (Doxycycline) Penicilline G ou A (Amoxycilline) Céphalosporines de 3ème génération injectable (Celtriaxone) Si atteinte du SNC : C3G ou Penicilline à fortes doses 3 à 4 semaines sinon un des 3 antibiotiques 2 à 3 semaines (Doxycycline 200 mg/j = Ceftriaxone 2 g/j) FREQUENCE DES COINFECTIONS Homme de 29 ans d'origine norvégienne Pas d'antécédent Voyage en Angola Vaccinations: fièvre jaune, typhoïde, DTpolio, hépatite A Prophylaxie antipalustre: savarine La veille du retour: fièvre à 39°C, diarrhée glairosanglante, douleurs abdominales et vomissements Examen clinique Fièvre à 39°5C Pouls à 84/mn TA: 120/6O mmHg Abdomen souple, sensible RAS par ailleurs Examens biologiques Leucocytes: 9300/mm3 Polynucléaires neutrophiles: 7600/mm3 Lymphocytes: 850/mm3 Vitesse de sédimentation: 6 mm Biologie hépatique normale Hypokaliémie Fonction rénale normale Examens microbiologiques Frottis sanguin négatif Hémocultures positives à Salmonella Coproculture: absence de germe pathogène Parasitologie des selles: présence d'Entamoeba histolytica histolytica Sérologie d'amibiase négative AU TOTAL: Association salmonelloseamibiase intestinale aiguë AMIBIASE Amibiase intestinale aigue – Liée à un protozoaire Entamoeba histolytica qui possède une forme kystique résistante (risque de portage chronique et de dissémination – Contamination oro-fécale – Diarrhée glairo-sanglante et douleurs abdominales sans fièvre – Forme atypiques: colite nécrosante aiguë (fébrile) et ulcérations péri anales – Pas d’hyperleucocytose ou syndrome inflammatoire Amibiase hépatique – Dissémination tissulaire à partir du côlon (autres localisations: splénique, pulmonaire, cérébrale) – Hépatomégalie douloureuse fébrile – Signes digestifs associés dans 10 à 35% des cas – Réaction pleurale homolatérale possible – Hyperleucocytose avec syndrome inflammatoire important – Collection liquidienne à l’échographie hépatique Diagnostic et Traitements Recherche du parasite dans des selles fraîchement émises (fragilité du parasite) ou dans le liquide d’abcès – METRONIDAZOLE : 1,5g/jr 7 à 10jr – TINIDAZOLE: 1,5g/jr 5 jr – SECNIDAZOLE: 2g/jr 3 jr Détection de l’antigène parasitaire dans les selles ou le sérum, technique plus sensible Recherche d’anticorps spécifiques dans les formes avec atteintes tissulaires (parfois retardées) Traitement systémique: nitroimidazolés Traitement local: _ hydroxyquinoléine: 4/j pendant 10 jours Ponction d’abcès DIARRHEES FEBRILES Pathogènes classiques: – – – – Habituellement pas de fièvre dans un choléra ou une amibiase intestinale aigue non compliquée Dans la fièvre typhoïde la diarrhée peut être absente au début de la maladie Salmonelloses Shigelloses Campylobactérioses Yersinioses Autres pathogènes: – Isospora belli – E.coli O157:H7 Diarrhées Hémoragiques AGENTS INFECTIEUX NE PAS MECONNAITRE UNE FIEVRE HEMORRAGIQUE VIRALE Importance des données épidémiologiques HABITUELS: – Shigella – E.coli O157:H7 – Entamoeba histolytica Diagnostic et Traitements Coproculture « standard » Préciser si recherche de E.coli O157:H7 et de sa toxine par PCR, associée à un dosage sérologique sur une pair de sérum Importance de la surveillance internationale de l’antibiosensibilté des pathogènes entériques pour l’antibiothérapie de première intention Fluoroquinolones ou Céphalosporines de troisième génération en empirique pour la plupart des pathogènes Macrolide pour les Campylobacter et nitroimidazolés pour les amibes Cotrimoxazole pour Isospora Examen parasitologique des selles Hémocultures pour les salmonelles essentiellement Fréquence des infections successives Homme âgé de 18 ans Pas d'antécédent notable Séjour humanitaire au Mali du 28 juillet au 12 août 1998 Chimioprophylaxie antipalustre mal suivie: NIVAQUINE et PALUDRINE Vaccinations: fièvre jaune, hépatite B, typhoïde, DTpolio, méningocoque 5 jours après le retour, fièvre, frisson, myalgies, douleurs abdominales et diarrhée EXAMEN CLINIQUE: fièvre à 38°3C, TA à 140/80, pouls à 93/mn EXAMENS BIOLOGIQUES: leucocytes: 4400 dont 71% de PNN et 19% de lymphocytes hémoglobine: 12 g/dl plaquettes: 102000/mm3 transaminases normales FROTTIS SANGUIN : présence de trophozoïtes de Plasmodium falciparum Revient aux urgences pour fièvre, douleurs abdominales et diarrhée Leucocytes: 3100/mm3 Polynucléaires neutrophiles: 31% Lymphocytes hyperbasophiles: 58% Hémoglobine: 10g/dl Plaquettes: 68000/mm3 Frottis sanguin négatif Revient 3 semaines après pour un ictère non fébrile Cliniquement, ictère cutanéo-muqueux franc avec selles décolorées et urines foncées Leucocytes: 4500/mm3 dont 47% de PNN Hémoglobine 12,9 g/dl Plaquettes: 220 000/mm3 ASAT/ALAT: 40N/45N Phosphatases alcalines: 1,5N Bilirubine totale: 140 (conjuguée 97) TP 100 % PRESENCE D'IgM anti HAV LEPTOSPIROSE Zoonose liée à un spirochète: Leptospira Très nombreuses espèces Pénétration par voie transcutanée à partir d’eau stagnante contaminée par les urines infectées de rongeurs Répartition mondiale POLYMORPHISME CLINIQUE Présentation, souvent incomplète, limitée à un ou deux organes atteints et fréquence des formes asymptomatiques nombreux diagnostics différentiels (paludisme, Dengue, fièvres hémorragiques, hépatites virales…) Incubation de 2 à 21 jours Fièvre avec algies diffuses et conjonctivite Atteinte digestive (diarrhée, vomissements) Atteinte hépatique (ictère, insuffisance hépatocellulaire avec manifestations hémorragiques Atteinte rénale (insuffisance rénale oligoanurique) Atteinte nerveuse (méningite) Atteinte pulmonaire (toux, dyspnée SDRA) Diagnostic de la Leptospirose Hyperleucocytose Thrombopénie Syndrome inflammatoire Cytolyse et cholestase hépatiques Elévation de la créatininémie Hypoprothrombinémie Méningite lymphocytaire Mise en évidence des leptospires par microscope à fond noir ou PCR : – dans le sang (S1) – dans le LCR (S1et2) – dans les urines (S2) Sérologie de dépistage puis micro-agglutination à partir du 10° jour Primoinfection Bilharzienne Fièvre de Katayama Homme de 27 ans, Antécédent : amibiase intestinale Prévention : - vaccinations : fièvre jaune, DTP, Hépatites A et B, méningocoque et thyphoïde - antipaludéenne : Savarine Histoire de la maladie : - du 7 au 27/11/02 Séjour à Madagascar (Nord Est et Antananarivo) - J15 après le retour : diarrhée puis fièvre et frissons Amoxycilline et traitement symptomatique, Amélioration transitoire puis reprise fièvre, céphalées, arthralgies. Biologie : cytolyse et cholestase modérée, hyperéosinophilie, Traitement : Stromectal puis BILTRICIDE Courbe des éosinophiles 9000 8000 14-déc 18-déc 27-déc 31-déc 20-janv 08-févr 17-mars 31-mai 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 14déc 18déc 27déc 31déc 20janv 08févr 17mars 31mai Séroconversion bilharzienne à M1 des symptômes parasitologie des selles négatives. BILHARZIOSE Shistosomes (S.) localisation Forme oeuf éperon Répartition géographique Mansoni intestin allongée latéral Afrique-Amérique Haematobium vessie ovale terminal Afrique Intercalatum rectum ovale terminal Afrique centrale Japonicum intestin ovale vestigial Asie Mekongi intestin ronde vestigial Haut Mekong Malayensis intestin ronde vestigial Malaisie PRIMO INFECTION BILHARZIENNE Séjour en zone d’endémie Pénétration par voie transcutanée avec prurit localisé initial Incubation de 4 à 6 semaines Association de fièvre, éruption urticairienne, hépatosplénomégalie et bronchospasme, algies diffuses et troubles digestifs Diagnostic et Traitement Hyper-éosinophilie Atteinte hépatique mixte cytolytique et cholestatique Séroconversion bilharzienne Apparition secondaire des œufs de bilharzies dans les selles et/ou les urines Traitement par corticothérapie par voie générale et BILTRICIDE 1 à 3jr FIEVRE et DISTOMATOSES Zoonoses pour certaines ubiquitaires Douves hépatiques (Fascioloses, chlonorchioses, opistorchioses) Douves intestinales (Métagonimoses, fasciolopsioses, hétérophyoses) Douves pulmonaires (Paragonimoses) DEUX SITUATIONS CLINIQUES Phase de primo-infection Phase d’état de la maladie Fièvre, éruption urticairienne avec dermographisme, troubles digestifs et bronchospasme Hyperéosinophilie et atteinte hépatique Douves hépatiques: tableau d’angiocholite Douves intestinales: diarrhées sévères Douves pulmonaires: aspect de tuberculose Diagnostic et Traitements Hyperéosinophilie Recherche d’œufs dans les selles et l’expectoration Sérodiagnostic spécifique BILTRICIDE à la dose de 40 à 75 mg/kg/jr pendant 1 à 7 jours selon les espèces En plus pour F. hepatica: – TRICLABENDAZOLE 10 mg/kg en 1 prise – BITHIONOL : 30-50 mg/kg 10 à 15 jours BORRELIOSE A TIQUES ou Fièvre récurrente Infection liée à un spirochète : Borrelia crocidurae Géographie : • Afrique de l’Ouest • Afrique du Nord • Moyen-Orient Clinique : • maladie fébrile aiguë • méningoencéphalite • épisodes fébriles tous les 10 jours en l’absence de traitement : fièvre récurrente Réservoirs : petits mammifères sauvages (14 espèces de rongeurs en Afrique de l’Ouest) Infection jusqu’à 30 % des animaux Vecteur : tique Alectorobius sonrai vivant dans les terriers piqûre indolore peu de contact avec l’homme pour le repas sanguin (environ 10 minutes) Traitement : pénicilline, Doxycycline Climatologie et Borreliose à tiques Répartition géographique initiale en Afrique de l’Ouest limitée aux régions sahariennes et la zone sahelienne depuis la Mauritanie et le Nord du Sénégal jusqu’au Tchad dans les zones à pluviométrie moyenne < 500 mm Maladie retrouvée dans les zones où il y avait vecteur + réservoir (zones d’extension des mammifères plus larges) Début des années 1990 : présence de borréliose à tiques hors de cette zone : extension de la zone de la tique de manière considérable ayant évoluer parallèlement au modification de la pluviométrie suggérant que la sècheresse persistante pouvant permettre l’implantation de la tique Encéphalite à Flavivirus Polioencéphalites sans démyélinisation Groupe asiatique encéphalite japonaise encéphalite de la vallée de la Murray Groupe américain encéphalite de St Louis encéphalite à virus Rocio Groupe eurasiatique encéphalites à tiques RSSE CEE Aspects cliniques Fréquence élevée des formes inapparentes (500 pour 1 cas clinique chez l ’enfant) Forme classique Après incubation de 7 jours Fièvre céphalées troubles de conscience atteinte cérébelleuse Léthalité globale Séquelles 30 à 70 % (vers le 10ème jour) 30 à 40 % des survivants âgés de 5 à 40 ans (plus fréquentes et plus graves avant 4 ans) Traitement symptomatique Fièvre prolongée chez une hôtesse de l’air Femme âgée de 45 ans Antécédents d’herpès génital et stripping de varices De début décembre au 12 janvier 2003, séjours en Afrique du Sud, puis au Bénin, au Tchad, au Japon et à Cuba Apparition le 12/01/03 de fièvre, frissons et sueurs intermittentes Hospitalisation le 19 janvier 2003 devant la persistance de la fièvre Fièvre à 40°C sans dissociation du pouls Diminution du murmure vésiculaire à la base pulmonaire gauche Céphalées diffuses sans syndrome méningé Pas d’hépato-splénomégalie, adénomégalie ou lésion cutanée Pas de troubles digestifs Examens biologiques Leucocytose normale Lymphopénie à 480/mm3 Thrombopénie à 93000/mm3 Syndrome inflammatoire (CRP à 290 mg/l) Atteinte hépatique mixte cytolytique et cholestatique modérée Hyponatrémie Imagerie ECG normal Radiographie thoracique: discrètes opacités alvéolo-interstitielles à la base gauche ASP normal Echocardiographie normale Microbiologie Frottis sanguin négatif Recherche d’Ig M arbovirose, CMV, EBV HAV négative Sérologies HIV, HCV, antigènémie P 24, leptospirose négatives Présence d’anticorps anti HBs vaccinaux PRESENCE D’ANTICORPS ANTICOXIELLA BURNETII (801280) Fievre avec symptomes respiratoires au retour du Vietnam Patient âgé de 53 ans d’origine vietnamienne Antécédents de CIA opérée, HTA, diabète non insulinodépendant Voyages réguliers entre la France et les Vietnam Travail intermittent dans un élevage artisanal de crevettes d’eau douce 3 hospitalisations successives au Vietnam pour fièvre et symptomes Dyspnée fébrile avec opacité pulmonaire abcédée respiratoires Isolement respiratoire d’un bacille à Gram négatif (Pseudomonas?) Hyperleucocytose à PNN (32000/mm3) et cytolyse hé patique (6N) Traitement par Rocéphine et Izilox puis Tienam Nouvelle hospitalisation avec institution d’un traitement antituberculeux Recherche de BAAR négative Troisième hospitalisation pour pneumopathie fébrile avec douleurs des cuisses et amaigrissement important Reprise du traitement antibiotique avec Rocéphine et Nebcine Hospitalisation en France fin décembre Fièvre à 40°C Amaigrissement important (10kg) Toux avec expectoration purulente, dyspnée et cyanose Ronchus diffus et foyer de râles crépitants à gauche Douleurs d’allure musculaire des cuisses Biologie - Imagerie Anémie modérée, leucocytose à 10000/mm3, plaquettes normales, Syndrome inflammatoire (CRP à 160mg/l) Hyponatrémie à 118mmol/l Glycémie à 14 mmol/l Transaminases à 1.5N et CPK normales Hypoxie (paO2: 79 mmHg) Radiographie thoracique: opacités alvéolaires bilatérales prédominants à gauche et paraissant abcédées Evolution Antibiothérapie par Fortum et Ciflox Aggravation rapide avec tranfert en réanimation HEMOCULTURES POSITIVES A BURKHOLDERIA PSEUDOMALLEI MELIOIDOSE LA MELIOIDOSE UNE PATHOLOGIE EMERGENTE ? Dr O. PATEY Service des Maladies Infectieuses et Tropicales CHI Vileneuve Saint Georges CARACTERISTIQUES DE LA MELIOIDOSE Maladie émergente Diagnostic difficile Létalité spontanée de 100 % (50 % dans les 48 premières heures) Taux de rechutes élevé Epée de Damoclès pour les immunodéprimés Infection autochtone EMERGENCE DEPUIS 1991 1/ Sous-Continent Indien – Indes, Bangladesh, Pakistan, Indonésie, Philippines, Vietnam 2/ Chine – Hong Kong, Taïwan 3/ Afrique Subsaharienne – Kenya, Afrique du Sud, Côte d'Ivoire, Burkina Faso, Madagascar 4/ Moyen Orient – Arabie Saoudite, Egypte, Turquie, Emirats Arabes Unis 5/Amérique, Caraïbes – Martinique, Guadeloupe, Haïti, Puorto Rico, Mexique 6/Autres pays – France depuis 1974 – Australie BACTERIEMIES A B.PSEUDOMALLEI (1) Forme la plus sévère de la maladie avec une mortalité globale de 30 %. Fréquence variable selon les pays : 1ère cause de septicémies communautaires au Nord-Est de la Thaïlande Etude de octobre 1986 à septembre 1987 : hopital de 1000 lits pour une population de 1,77 millions 619 patients dont 255 cas significatifs communautaires incluant 49 mélioïdoses (18 %) Variations saisonnières (juillet-septembre), représentant la moitié des septicémies en août Epidémiologie : fermiers travaillant dans les rizières et leurs familles • Clinique : acidose métabolique choc septique (95 % de mortalité) avec défaillance multiviscérale atteinte respiratoire fréquente nombreux abcès sous-cutanés (10 à 20 %; ecthyma gangrenosum-like) ou profonds Evolution : mortalité de 68 % versus 32 % pour les autres septicémies, la moitié survenant dans les 48 premières heures. BACTERIEMIES A B.PSEUDOMALLEI (2) Facteurs pronostiques : – température < 38°C le premier jour – urée > 40 mg/dl – leucocytes < 5000/mm3 – glycémie < 40mg/dl – transaminases > 50 UI/l Pas d'endocardite Diagnostic microbiologique : hémocultures longtemps positives (20 % à une semaine sous traitement efficace) FACTEURS DE RISQUES Etude cas contrôles en Thaïlande de janvier à décembre 1997 (CID 1999) – Diabète : 60% – Insuffisance rénale : 20 % MANIFESTATIONS PULMONAIRES Localisation la plus fréquente au cours de la mélioïdose Série de 250 patients en Thaïlande (1982-85) : 87 % 3 aspects radiologiques : – nodulaire – alvéolaire – mixte Présentation différente selon le type d'infection (cf. tableau) Pleurésie ou empyème dans 16 % des cas. Pneumothorax ou pyopneumothorax dans 15 % des cas. Péricardites entre 6 et 10 % des cas. Dans les formes chroniques ou subaiguës : aspect très FORMES CLINIQUES DE LA MELIOIDOSE PULMONAIRE Formes Caractéristiques Progression Aiguë Infection locale Rapide Sepsis Subaiguë Recrudescence Mixte pulmonaire mimant une tuberculose Abcès chronique Lente avec AEG Chronique Asymptomatique Pas de symptôme Aucune Choc Radio Incubation fréquent Infiltrats 2 à 5 j unis ou bilatéraux, nodules Peu Cavités Jusquà 26 fréquent des lobes ans supérieurs Rare Jamais Cavités Semaines à des lobes années supérieurs Normale RECOMMANDATIONS THERAPEUTIQUES ATTAQUE : 15 JOURS Traitement de référence : – ceftazidime 120 mg/kg/j IV Traitement classique : – chloramphénicol 100 mg/kg/j – + doxycycline 4 mg/kg/j – +cotrimoxazole 10 mg/kg/jTMP Alternatives thérapeutiques : – imipénème 50 mg/kg/j – céfopérazone-sulbactam – amoxicilline/acideclavulaniq ue 160 mg/kg/j, MAIS taux d'échec important (23 %) ENTRETIEN : 20 SEMAINES Traitement classique : – chloramphénicol 40 mg/kg/j pendant 8 semaines – + doxycycline 4 mg/kg/j – + cotrimoxazole 10 mg/kg/j de TMP Alternatives thérapeutiques: amoxicilline/acide clavulanique 60 mg/kg/j pendant 20 semaines ANGINES ET VOYAGES TROPICAUX Les angines les plus fréquentes sont virales, y compris la mononucléose infectieuse Streptococcus pyogenes est la bactérie habituelle des angines érythèmato-pultacées MAIS NE PAS OUBLIER L’ANGINE DIPHTERIQUE: angine à fausses membranes extensives liée à une bactérie toxinogène C.diphtheriae qui circule encore à travers le monde FIEVRE ONDULANTE Fièvre sudoro-algique après consommation de lait ou produits laitiers non pasteurisés: BRUCELLOSE Recherche d’une atteinte osseuse associée, notamment vertébrale Splénomégalie Pas d’hyper-leucocytose ni syndrome inflammatoire Hémocultures (à conserver de façon prolongée) et sérodiagnostic de Wright Bi-antibiothérapie par VIBRAMYCINE et RIFADINE au moins 6 semaines LEISHMANIOSE VISCERALE KALA AZAR Zoonose présente dans 47 pays (Chine, Inde, Asie Centrale, Afrique de l'Est, Bassin méditerranéen, Brésil) 500 000 nouveaux cas par an ( 90% des cas proviennent du Bangladesh, d'Inde, du Soudan, du Népal et du Brésil Relation avec la pandémie d'infection à VIH ASPECTS CLINIQUES Fièvre désarticulée, anarchique Hépatosplénomégalie Polyadénopathie Aspects atypiques chez l’adulte et l’immunodéprimé Pancytopénie Syndrome inflammatoire important avec hypergammaglobulinémie polyclonale Diagnostic par frottis de ponction de moëlle et culture sur milieu NNN Sérologie qui fait parfois défaut chez l’immunodéprimé TRAITEMENTS Traitement complexe et d’efficacité inconstante en particulier chez l’immunodéprimé GLUCANTIME en IM : 60 mg/kg/jr (4s) AMPHOTERICINE B : 1 mg/kg/jr (2-3s) AMPHOTERICINE B liposomée (ABCDAmbisome) : 2 mg/kg/jr (10jr) AMPHOTERICINE B lipidique (ABLCAbelcet) : 3 mg/kg/jr (3jr)
