Bilan coronarien avant chirurgie vasculaire
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Stratégie Coronarienne du Patient Polyvasculaire Dr Philippe DURAND Clinique Bizet Paris Clinique du Val d’Or Saint-Cloud Dr Liliana HENAO Clinique du Val d’Or Saint-Cloud Épidémiologie La prévalence des maladies cardiovasculaires augmente avec l’âge Le nombre de patients > 65 ans va augmenter de 25 à 35% dans les 30 ans à venir Le nombre des interventions chirurgicales doublera dans cette tranche d’âge Forte proportion de patients polyvasculaires après 65 ans Encadrement « cardiologique » de la chirurgie vasculaire Stratification du risque et bilan pré-opératoire Encadrement pharmacologique Revascularisation coronaire pré-opératoire Revascularisation coronaire post-opératoire Stratification du risque cardiaque Type de chirurgie Antécédents cardiaques Capacité fonctionnelle vasculaire Examens complémentaires Symptômes Importance des paramètres cliniques SCORE de Boersma et al Age > 70 ans Angor clinique Antécédents d’IDM Antécédents d’insuffisance cardiaque Antécédents d’AVC Diabète Insuffisance rénale D’après Boersma et al, JAMA 2001 ; 285: 1865-73. Faible risque Moyen/haut risque 32 30 Décès/infarctus (%) Placebo 25 Bêta-bloquant 18 20 14 15 9,2 10 5 7,0 4,5 1,0 0,4 2,2 0,8 0 1 3,4 1,6 2 3 4 ≥ 5 Score clinique D’après Boersma et al, JAMA 2001 ; 285: 1865-73. Capacité fonctionnelle Examens complémentaires (1) ECG de repos Recherche d’une ischémie, d’une HVG et de troubles du rythme ou de conduction Biologie NFS, créatininémie, Glycémie, Bilan lipidique Examens complémentaires (2) Échographie cardiaque • Fonction VG • Cinétique segmentaire : asynergie de contraction > 5 segments • Risque relatif décès et IDM X 5 • Examen quasi-systématique +++ Examens complémentaires (3) Épreuve d’effort • Examen d’accès rapide • Pas toujours réalisable en chirurgie vasculaire et très souvent sous-maximale • Bonne VPN : 90 % • Faible VPP Examens complémentaires (4) Scintigraphie myocardique +++ • Intéressante si l’épreuve d’effort n’est pas réalisable ou non contributive • Mesure très précise de la fonction VG • VPN 99% • VPP 20% Échographie de stress • Renseignements similaires • Moins accessible Examens complémentaires (5) Scanner coronaire : Place à déterminer Pas de renseignements fonctionnels sur l’ischémie Interprétation difficile en présence de calcifications importantes Double lecture radiologue + cardiologue indispensable Place de la coronarographie Etat des lieux précis du réseau coronaire chez les patients à risque élevé Evaluation du risque de SCA Stratégie de revascularisation Mais : Examen souvent techniquement difficile en raison du terrain polyvasculaire Nécessite un opérateur entraîné Abord radial à privilégier Encadrement « cardiologique » de la chirurgie vasculaire • Stratification du risque et bilan pré-opératoire • Encadrement pharmacologique • Revascularisation pré-opératoire. 200 patients coronariens ou à risque Chirurgie extra-cardiaque (40% vasculaire) Aténolol avant et prolongé après la sortie 100% 100% 90% 83% 88% 92% 79% 68% Encadrement « cardiologique » de la chirurgie extra-cardiaque • Stratification du risque et bilan pré-opératoire • Encadrement pharmacologique • Revascularisation pré-opératoire. Revascularisation préopératoire • Quelle revascularisation : angioplastie ou chirurgie ? • Quels patients revasculariser? • Les patients à risque majeur • Les territoires myocardiques importants • Sténose du TC • Sténose d’un gros tronc proximal • Patient tritronculaire à mauvaise fonction VG Revascularisation préopératoire par angioplastie Quels stents utiliser : stents nus ou stents à libération de drogue active ? Meilleurs résultats avec les stents actifs mais nécessité d’un ttt par Plavix et Aspirine de 6 mois minimum (idéalement 1 an) Risque de thrombose de stent si arrêt prématuré du Plavix avec les stents actifs Stents nus privilégiés en vue d’une chirurgie vasculaire rapide Revascularisation préopératoire • Quand peut-on envisager la chirurgie vasculaire au décours de l’angioplastie avec stent nu ? • Après le risque de thrombose • Avant celui de la resténose • Deux semaines après l’arrêt du Plavix 5 à 6 semaines après l’angioplastie Revascularisation postopératoire Patients à risque coronaire faible Bonne fonction VG Tests d’ischémie négatifs ou faiblement positifs sous traitement Utilisation des stents actifs possible après la chirurgie Conclusion (1) Bilan préopératoire cardiologique complet avant chirurgie vasculaire Discussion médico-chirurgicale +++ pour définir le niveau de risque et planifier revascularisation coronaire et chirurgie vasculaire Informer les malades et si possible leur famille sur les risques de la chirurgie envisagée mais aussi sur les risques cardiaques Conclusion (2) La maladie coronaire sévère n’est pas une contreindication à la chirurgie vasculaire même à haut risque Elle nécessite par contre une prise en charge parfaite pour permettre une chirurgie vasculaire sécurisée
