Histoire naturelle de l’infection par le VIH introduction aux infections opportunistes O. Bouchaud Système immunitaire normal • Protège l’organisme des agressions externes et internes notamment infectieuses • Organes lymphoïdes : moelle osseuse, rate, ganglions, thymus, sites lymphoïdes (TD), … • 2 mécanismes principaux/complémentaires – Cellulaire : destruction des cellules malades/infectées Lymphocytes T, macrophages Récepteur de surface sur Ly T: CD4 ++, CD8 (Ly T killer), CD3 – Humorale : production des Ac de « reconnaissance » ultérieure après 1er contact avec Ag facilite la destruction cellulaire Lymphocytes B • Ly T CD4 (= Ly T4 = T4) : rôle majeur de « coordination » entre les acteurs : Ly B, Ly T8, macrophages : CIBLE PRINCIPALE DU VIH Cellules cibles du VIH : Macrophages, monocytes Cellules dendritiques, cellules de Langerhans, Lymphocytes T4 LCR SNC Tissus génitaux Liquide séminal Poumons Thymus Sang périphérique Pool, CFD Infection productrice Infection chronique Moelle osseuse Tissu lymphoïde Infection latente ou par un virus défectif GALT GALT Œil, autres organes ? Autres sites SRE/pools vasculaires ? 11 D’après Cavert W et al. Science. 1998, 280(5 371) : 1865-6. Geijtenbeek T. Cell. 2000, 100 : 575-85. Pomerantz R. Clin Infect Dis. 2002, 39 : 91-7. Effet cytopatthogène du VIH + lyse CD4 infectés par CD8 + déficit de régénération TB, inf bactériennes Diagnostic de l’infection à VIH chez l’adulte Quand proposer un test ? • Sujet sensible ++ => empathie ! Councelling ++ / accord impératif • 2 situations • Dépistage volontaire • Systématique : désir de savoir, don de sang, grossesse • Orienté (situations à risques) : MST, professions exposées, conjoints de patients malades ou DCD du VIH • Signes cliniques évocateurs • Signes cliniques évocateurs – Infections opportunistes – Découverte à un examen de signes d’alerte • Candidose orale, herpès extensif, leucoplasie chevelue, prurigo, adénopathies, troubles des phanères : cheveux cassant/défrisés/fins… • Amaigrissement • Kaposi cutané – Tableau compatible avec primo-infection • Intérêt épidémiologique ++ • Pas de signes spécifiques mais Sd grippal +/- neuro + contact à risque • comment rendre le test ? – Étape capitale ++ • Y compris si (-) • Très déterminant pour la suite – Demande du temps – Cf councelling Prise en charge des infections opportunistes Pneumopathie à Pneumocystis carinii 6 8 Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome 10 Tuberculose 11 Pneumopathie à Mycobacterium tuberculosis Tuberculose osseuse vertébrale Mal de Pott 12 BAAR en coloration de Ziehl 13 Candidoses oro-pharyngées 16 Œsophagite à Candida 17 Fond d’œil normal 19 Rétinite à CMV Cryptococcome cérébral 22 Encre de Chine Fuchsine sérum Cryptococcus neoformans var. neoformans, à partir de colonies muqueuses, présence d’une capsule 23 a a et b LEMP typique IRM encéphalique Coupes axiales T2 TSE. Plage hyper intense de la substance blanche frontale droite, suivant les circonvolutions , sans effet de masse (a). Contrôle à 1 mois. Même coupe (b). Aggravation très rapide des lésions qui progressent en tâche d'huile vers l'avant et l'arrière. b c c LEMP atypique IRM encéphalique. Coupe Frontale FLAIR. Lésions mal limitées en hyper signal de la substance blanche profonde et sous corticale. d LEMP 26 F. Héran 31 Sarcome de Kaposi 33 Lymphome SOMMAIRE Gestion des effets secondaires des ARVs • Initiation des ARVs hors champs des urgences • Aucune justification à un arrêt de principe de ARVs si problème de santé aiguë • Connaître les principaux effets secondaires « aiguës » des ARVs • Principaux effets secondaires cliniques Rash : CMX / sulfamides – névirapine, efavirenz – Abacavir • Risque de Sd de Lyell/Stevens Johnson – Si décollement/atteinte muqueuse : arrêt – Si étendu + T° 40 : à considérer – Sinon : surveillance • Neuropathie périph.: – D4T, ddI – Pas d’urgence mais arrêt • Diarrhée : – IP : Nelfinavir (Viracept), Lopinavir/r (Kalétra) • Pancréatite : ddi Principaux effets secondaires biologiques • Anémie (aiguë « brutale », chronique): – AZT • Hépatite (ALT ++) – D4T – NVP, EFZ – (IP) • Acidose lactique: – Tous (surtout les plus anciens) – AZT, D4T + ddI / grossesse MST • Gonoccie – Urétrite ++, homme ++, pharyngite – Forme systémique : arthrites,… – TTT: 40 à 50% de R à quinolones ++++ • Probabiliste : dose unique de C3G IM 500 mg + azithromycine 1 g PO (ou cyclines 200 mg/j/7j) • Ulcérations génitales : prèlèvement – Herpès++ – Chancre mou (Haemophilus ducreyi) : • Monodose : azithro, C3G – syphilis