Toxicité digestive des chimiothérapies
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Toxicité digestive des chimiothérapies Pr Jean Trédaniel Unité de cancérologie thoracique Hôpital Saint-Louis • Nausées & vomissements • Diarrhée / constipation • Mucite • Douleur abdominale La nécessité d’améliorer la prise en charge des NVIC Effets indésirables les plus éprouvants de la chimiothérapie avant et pendant l’époque des antagonistes des récepteurs 5-HT3 1983 (avant les antagonistes 5-HT3) Classement 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1995 (depuis les antagonistes 5-HT3) Vomissements Sensation de malaise (nausées) Perte des cheveux Penser à aller se faire traiter Durée du traitement à la clinique Nécessité d’une injection Essoufflement Constamment fatigué Difficultés à dormir Affecte famille ou partenaire Sensation de malaise (nausées) Perte des cheveux Vomissements Constamment fatigué Nécessité d’une injection Constipation Penser à aller se faire traiter Affecte famille ou partenaire Se sentir déprimé, malheureux Se sentir anxieux ou tendu Br J Cancer 1997;76:1055-61 Eur J Cancer Clin Oncol 1983;19:203-8 Besoin non satisfait Etude ANCHOR : Anti-Nausea Chemotherapy Registry Objectif : déterminer l’incidence des nausées et vomissements aigus et retardés et évaluer leur perception par le personnel soignant. Méthodologie • Etude internationale, prospective, multicentrique • 300 patients adultes, n’ayant jamais reçu de chimiothérapie, • 298 patients éligibles • Chimiothérapie moyennement ou hautement émétisante • 5-HT3 antagonistes : 97% • Corticoïdes : 78% • Auto-évaluation nausées et vomissements de J1 à J5 • Auto-évaluation de la qualité de vie à J0 et J6 Cancer 2004;100:2261-8 Perception des patients vs. Soignants Pour les patients recevant une chimiothérapie hautement émétisante 60 50 40 Patients 30 Soignants 20 10 0 NA VA NR VR Cancer 2004;100:2261-8 Physiopathologie des NVIC • • • D'après Diemunsch et al. Drugs 2000; 60 (3) : 533-546 Area postrema : CTZ – Blood vessels : vaisseaux sanguins – Cytotoxic agents : agents cytotoxiques – Stomach : estomac – Vagus nerve : nerf vague – Dorsal vagal complex : Complexe dorsal vagal. • • Stimulation de la zone gâchette des chémorécepteurs (CTZ) Mécanismes périphériques : – Atteinte de la muqueuse gastro-intestinale – Stimulation des récepteurs des neurotransmetteurs gastro-intestinaux Mécanismes corticaux : – Activation cérébrale directe – Mécanismes indirects (psychogènes) Mécanismes vestibulaires Altérations du goût et de l'odorat Principaux neurotransmetteurs dans les NVIC Dopamine Histamine Centre émétique Acétylcholine Sérotonine Substance P Categories of chemotherapy-induced nausea and vomiting • Acute nausea and vomiting – Within the first 24 h after chemotherapy – Mainly by serotonin (5-HT) release from the enterochromaffin cells • Delayed nausea and vomiting – 24 h to 5 d after start of chemotherapy – Various mechanisms: mainly substance P-mediated, disruption of the blood-brain barrier, disruption of gastrointestinal motilty, adrenal hormones • Anticipatory nausea and vomiting – Occurrence is possible after 1 cycle of chemotherapy – Invloves the element of classic-conditioning – In approximately 30 % of patients by the 4th treatment cycle after experience of emetic episodes Jordan et al. Eur J Cancer 2005;41:199-205. Intensité émétique : modèle biphasique du cisplatine Sérotonine Substance P Elevée Substance P PHASE RETARDEE Intensité PHASE AIGUE Faible 0 1 2 3 4 Jours •Intensité maximale des NV dans les 24h après l’administration de cisplatine à forte dose (120 mg/m²) •Seconde phase distincte survenant de J2 à J4 après l’injection 5 Emetogenic risk of chemotherapeutic agents (1) High (emesis risk > 90 % without antiemetics) Carmustine Cisplatin Cyclophosphamide (> 1500 mg/m2) Dacarbazine Dactinomycin Lomustine (> 60 mg/m2) Mechlorethamine Penstosatin Streptozotocin Moderate (emesis risk 30-90 % without antiemetics) Altretamin Carboplatin Cyclophosphamide (< 1500 mg/m2) Cyclophosphamide, per os Cytarabine (> 1 gr/m2) Daunorubicin Doxorubicin Epirubicin Idarubicin Ifosfamide Irinotecan Lomustine (< 60 mg/m2) Melphalan Mitoxantrone (> 12 mg/m2) Oxaliplatin Procarbazine, per os Temozolomide Treosulfan Trabectedin Jordan et al. Eur J Cancer 2005;41:199-205. Emetogenic risk of chemotherapeutic agents (2) Low (emesis risk 10-30 % without antiemetics) IL-2 Asparaginase Bortezomib Cetuximab Cytarabine (< 1gr/m2) Docetaxel Etoposide 5-FU Gemcitabine Methotrexate Mitomycin Mitoxantrone ( < 12mg/m2) Paclitaxel Pemetrexed Teniposide Thiotepa Topotecan Trastuzumab Minimal (emesis risk < 10 % without antiemetics) Bleomycine Bevacizumab Busulfan Capecitabine Chlorambucil Cladribine Cytarabine (<100 mg/m2) Erlotinib Fludarabine Hydroxyurea Imatinib mesylate Gefitinib INFs Melphalan, per os Mercaptopurine Methotrexate (< 100 mg/m2) Rituximab Thioguanin Vinblastine Vincristine Vinorelbine Jordan et al. Eur J Cancer 2005;41:199-205. Risk factors associated with the development of chemotherapy-induced nausea and vomiting Risk factor Change in risk - Gender - Age - Alcohol consumption - Greater risk in females - Lower incidence at <6 or > 50 years - Lower incidence in individuals consuming > 10 alcohol units / week - Prior history leads to greater risk - Motion sickness - Pregnancy-induced emesis - Anxiety - Previous cycles of chemotherapy - Prior history leads to greater risk - High anxiety levels correlates with greater risk - Poorly controlled nausea and vomiting in previous cycles increases likelihood of CINV and anticipatory nausea and vomiting Schnell. Oncologist 2003;8:187-198. Facteurs de risque des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie (NVIC) Spécifiques au patient Antécédent de nausées et vomissements Anxiété accrue Faible motivation Troubles du sommeil Age plus jeune Sexe féminin Appréhension d'évènements indésirables Faible indice de performance Voisin de chambre ayant des nausées et vomissements Consommation de nourriture avant la chimiothérapie Faible consommation d'alcool Spécifiques au traitement Agents avec potentiel émétisant plus élevé Associations thérapeutiques Vitesses de perfusion plus rapides D’après Berger AM, Clark-Snow RA. (1) D’après Antiemetic Subcommittee Ann Oncol 1998 (2) Chimiothérapie à doses plus fortes Principaux traitements antiémétiques Antagonistes des récepteurs 5-HT3 : ondansétron, granisétron, dolasétron, tropisétron Corticoïdes : dexaméthasone, méthylprednisolone Antidopaminergiques : alizapride, metopimazine, métoclopramide Antagoniste des récepteurs NK1 : aprépitant
