Critères d`admission des patients d`onco
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Critères d’admission des patients d’onco-hématologie en réanimation DESC réanimation médicale 8 juin 2007 SUSSET Vincent Saint Etienne Problèmatique 1 . Probabilité de survie en sortie de réanimation? 2 . Probabilité de survie à la sortie de l’hôpital? 3 . Probabilité de survie à long terme? 4 . Qualité de vie supposée après la réanimation? 5 . “Coûts” de prise en charge (financiers, impact psycho-affectif sur le malade, la famille, l’équipe, …)? Grands cadres d’admission des patients d’oncohématologie en réanimation Grands cadres d’admission • Réanimation post-opératoire (chirurgie programmée et urgente) • Complications aigües des cancers et des traitements carcinolytiques non chirurgicaux insuffisance respiratoire aigüe En pratique états de choc infections bactériennes et fongiques: poids infections graves insuffisance rénale d’admission, sévérité , important sur motifs perturbations métaboliques (sd de lyse tumorale et génèse et pérennisation des défaillances hypercalcémie menaçante) viscérales • Surveillance en soins intensifs des traitements carcinolytiques à haut risque (chimiothérapie +/- chirurgie dont la toxicité est encore mal évaluée = essais de phase 1) G Nitenberg et al Indications et limites de la réanimation lourde en onco-hématologie Mortalité « Mauvaise réputation des patients d’oncohématologie » de 1980 à 1999 Mortalité hospitalière Tumeurs solides → de 39 à 87% selon les séries Hémopathies malignes → de 60 à 90% selon les séries Greffés de moelle → de 82 à 100% selon les séries Patients d’onco-hématologie et ventilation mécanique → de 82 à 93% selon les séries Évolution du pronostic au cours des années? Évolution du pronostic N Admissions 130 Mortalité 120 110 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Saint-Louis 1990-2002 E Azoulay Évolution du pronostic Authors Journal Patients Mortality Boussat Azoulay Azoulay Blot Darmon Larché Groegger Kress Staudinger Hilbert Azoulay Krochinsky ICM 2000 ICM 2000 ICM 1999 EJC 1997 ICM 2002 ICM 2003 JCO 1998 AJRCCM 1999 CCM 2000 CCM 2000 CCM 2001 ICM 2002 77 120 75 107 102 88 1693 348 414 64 237 104 66% 58% 57% 55% 55% 55% 42% 41% 47% 31.25% 43.7% 44% Avancées thérapeutiques En Onco-Hématologie G-CSF, neutropénie et greffe de moelle Induction prolongée des leucémies aiguës Gleevec dans les LMC-Ph+ Rituximab dans les lymphomes non hodgkiniens CD2-A dans les tricholeucémies En Réanimation Progrès de la réanimation en général Ventilation non invasive Diagnostic non invasif des Insuffisances Respiratoires aiguës Progrès dans la prise en charge des infections (opportunistes) Avancées thérapeutiques Le G-CSF raccourcit les durées de neutropénie, y compris en réanimation M Darmon et al; intensive care mdecine 2002 Avancées thérapeutiques MODALITES DE PRISE EN CHARGE PAR VNI 52 immunodéprimés + IRA (30 neutropénies + cancer) 26 VNI précoce vs. 26 ttt conventionnel 26 12 20 13 21 10 18 13 21 *p<0,05 * * Intubation Complic. * * DC-réa DC-hôp. Hilbert G et al. N Engl J Med 2001 Avancées thérapeutiques VM 75.1% VNI 51.4% Authors Year Journal Number of patients Hospital Mortality Kress 1999 AJRCCM Hilbert 2000 CCM Hilbert 2001 NEJM Azoulay 1999 ICM Azoulay 2001 CCM Larché 2003 ICM Khassawneh 2002 Chest Darmon 2002 ICM Kroschinsky 2002 ICM Benoit 2003 CCM Massion 2002 CCM Azoulay 2004 Medicine 153 MV / / 64 NIMV 14 MV 8 NIMV 46 MV 9 NIMV 189 MV 48 NIMV 68 MV 12 NIMV 78 MV / 49 MV 42 NIMV 54 MV / 87 MV / 48 MV / 114 MV 79 NIMV 67%/ / / 68% 93 % 53 % 78 % 22 % 70.8 % 48.7 % 79.4 % 75 % 75% / 71.4 % 45 % 74 % / 67.8 % / 75 % / 75 % 48 % Impact de la néoplasie Caractèristiques de la néoplasie sous-jacente Cancer en réanimation La maladie sous-jacente n’a pas de rôle pronostique (tumeur solide, leucémie, lymphome, greffe CSH) Staudinger T et al. Crit Care Med 2000 Tumeurs solides Aucun rôle pronostique sur la mortalité à 30 j. joué par: - le statut de la néoplasie (métastases, évolutivité) - l’existence de neutropénie ou greffe de CSH Azoulay E et al. Intensive Care Med 2000 → Pas d’impact de la néoplasie sur le pronostic de la pathologie aigue Impact de la neutropénie 1500 malades cancéreux en réanimation La neutropénie ne ressort pas en analyse multivariée comme facteur de mortalité hospitalière Groeger JS, et al. J Clin Oncol 1998 348 malades cancéreux en réanimation La neutropénie ne ressort pas en analyse multivariée Kress JP, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999 La sortie d’aplasie n’influence pas la mortalité à 30 jours Azoulay E et al. Intensive Care Med 2002 → Pas d’impact de la neutropénie sur le pronostic de la pathologie aigue Impact des allogreffes de moelle Cancer en réanimation Pronostic péjoratif lié à l'allogreffe de moelle Groeger JS, Lemeshow S, Price K. J Clin Oncol 1998 Greffés de moelle Mortalité avec VM: 87% sans VM: 4% Paz HL, Garland A, Weinar M et al. Crit Care med 1998 Aucun survivant si: - défaillance respiratoire ET - vasopresseurs pendant > 4 h. et/ou - défaillance "hépato-rénale" Rubenfeld GD, Crawford SW. Ann Intern Med 1996 Décès = 100% si Pneumopathie interstitielle idiopathique, bronchiolite oblitérante, défaillance multiviscérale, récidive tumorale, pneumopathie aspergillaire ou virale (+/- VM après le premier mois post-greffe) → Impact péjoratif de l’allogreffe de moelle sur AJ et al. Crit Care Med 2000 pronostic de la pathologie Huaringa aigue le Intérêt des scores de gravité Intérêt des scores calculés à l’entrée en réanimation 1 Sensibilité Scores de gravité: Courbes ROC Pronostic des sujets neutropéniques correctement évalués par IGS2 ou OSF (organ system failure= nombre de défaillance viscérale) 0 NEUTROPENIQUES EN REANIMATION 1 - spécificité Guiguet M, et al. Crit Care Med 1998 1 Intérêt des scores calculés à l’entrée en réanimation OSF Nombre de défaillances viscérales Mortalité 100 (%) 80 60 40 20 0 Neutropéniques en réanimation 1 2 3 4 5 Blot F, Guiguet M, Nitenberg G et al. Eur J Cancer 1997 EVOLUTION DES SCORES ENTRE J1 et J3 IGS 25 20 15 SAPS NEUTROPENIQUES EN REANIMATION 10 5 0 2 3 Day 1 2 3 Day 80 70 60 50 SAPS II Décédés Vivants IGS II 1 40 30 20 10 OSF 3 2 OSF Valeur prédictive améliorée par OSF à 72h 0 1 Guiguet M, et al. Crit Care Med 1998 0 1 2 3 Day Synthèse Modification progressive du pronostic: • Nouvelles modalités de traitements antitumoraux • Nouvelles stratégies en réanimation Pronostic en réanimation: nombre de défaillances viscérales (OSF) / IGS2 Scores en réanimation: valeur faible Pronostic à long terme: néoplasie sous-jacente (pas d’intérêt dans le pronostic en réanimation) Rôle pronostique de la neutropénie: faible Greffe CSH: certains critères constamment fatals Notamment si associé à une défaillance respiratoire Réévaluation +++ à J 3-4 OSF Le point de vue des hématologues 3 situations Très mauvais pronostic : pas d’indication à une réanimation Bon pronostic : indication indiscutable à une réanimation Toutes les autres situations : malheureusement les plus fréquentes le maître mot : discussion entre les équipes et place à la réanimation d’attente d’après Bologna Le point de vue des hématologues Indications indiscutables de réanimation Patients en première ligne thérapeutique Patients en rechute chimiosensible surtout si projet d’auto ou allogreffe Patients en cours d’auto ou allogreffe d’après Bologna Le point de vue des hématologues Contre-indications indiscutables de réanimation Patients ayant reçu toutes les thérapeutiques envisageables Patients en rechute chimiorésistante surtout si pas de projet d’auto ou allogreffe Patients en rechute précoce post autogreffe ou allogreffe (sauf myélome car nombreuses lignes thérapeutiques possibles au décours) d’après Bologna Le point de vue des hématologues Réanimation d’attente: Eléments de discussion Traitement choisi par l’hématologue (autogreffe CSP, allogreffe) Projets thérapeutiques au retour de réanimation Pronostic à moyen terme de l’hémopathie d’après Bologna Surmortalité des malades admis tardivement en réanimation 1 PAS ASSEZ GRAVES mortalité 8,5% Survie Cumulée 0,8 ADMIS mortalité 45,7% 0,6 0,4 ADMIS SECONDAIREMENT mortalité 61,5% 0,2 TROP GRAVES Mortalité 75% 0 0 5 10 15 20 25 30 Jours Thiéry G et al. Soumis 2004 Finalement … Conclusion Rubenfeld décision rapide (< 24h) d’arrêt des soins (1996) → économie de 7300 j d’hospitalisation et 4800 j de ventilation pour les 812 patients de son étude finalement décédés Attitude actuelle Critères d'admission assez larges Réanimation intensive dans les premières heures Réévaluation clinique et du score OSF à J3-J4 Limitation de la réanimation en l'absence d'amélioration après discussion avec l’ensemble des individus concernés Conclusion proposition de transfert en Réanimation Patient grabataire (C ou D) Absence de "projet" thérapeutique Patient moribond (trop tard) Patient refusant la réanimation Situation intermédiaire Échec d'une première ligne Maladie aiguë très grave Patient en bon état général Patient à la phase inaugurale Induction de LA Compression tumorale aiguë Syndrome de lyse tumorale Non transfert en Réanimation Maintien en salle Traitement de la maladie aiguë Soins de confort Réanimation D'attente Admission en Réanimation Sans limitation Comme si pas de maladie OH Chimiothérapie en Réanimation Réanimation sans limite 3 ou 4 jours Information et consentement du patient/famille Ré-évaluation après 3 ou 4 jours Poursuivre LAT Implication des OH * thérapeutiques * Aval Merci de votre attention!!! Problèmatique Pronostic à court terme de l’épisode aigü → réanimateur Pronostic à moyen et long terme de la néoplasie → oncologue Difficulté d’établir le pronostic individuel → Collaboration étroite entre oncologue et réanimateur D Perrotin et al; Réanimation et onco-hématologie Guiguet M, Blot F et al;crit care med 1998 Problèmatique Difficulté: dans la littérature; « cancer patients » population très hétérogène Manque de données publiées sur des séries homogènes de patients (anciennes séries surtout) Ex: 1) Greffés de moelle intubés survie hospitalière < 5% 2) Mortalité > 60% Motif d’admission • médical: mortalité > 70% • chirurgical: mortalité < 40-50% Mortalité supérieure à celle des autres patients de réanimation G nitenberg et al Indications et limites de la réanimation lourde en onco-hématologie Des questions en suspend Quelle autonomie pour le malade sorti de réanimation? Faut-il comme le proposent certains discuter des risques et des contraintes de la rénimation avec les patients et les familles avant toute transplantation médullaire? Coût psychologique social et financier pour la famille d’un patient sorti vivant de réanimation? Impact sur les soignants? Intérêt de développer des structures spécialisées? Coût de la prise en charge de ces patients…? Mortalité hospitalière Tumeurs solides n Turnbull (Cancer 76) Snow (JAMA 79) Hauser (Arch. 82) Headley (Cancer 92) K K + IRA K vs non-K K du sein 1035 180 40 52 Azoulay (ICM 00) Kress (AJRCCM 99) K (J.30) K bronchique 120 44 mortalité (R/H) 22 / 39% 74 / 87% 55% / - / 42% 58,7% / 48% / - → de 39 à 87% selon les séries Mortalité Hémopathies malignes n mortalité (R/H) Schuster (AmJMed 83) Estopa (CCM 84) Johnson (CCM 86) Lloyd (ICM 86 / BMJ 88) Brunet (ICM 90) Hémopathie Hémop. + IRA Hémop. + apl. Hémopathie Hémopathie 77 30 26 60 260 60 / 80% 80 / 93% - / 69% 63 / 78% 43 / 57% Kress Hémopathie 127 48,5% / - (AJRCCM 99) → de 60 à 90% selon les séries Mortalité Greffés de moelle Torrecilla (ICM 88) Crawford (ARRD 88) BMT ± VM Denardo (CCM 89) BMT + IRA Rubenfeld (Annals 96) BMT + VM Paz (CCM 98) n mortalité (R/H) 25 76% / 1089 (232) 26 (73)% / 50 - / 82% 865 82 / 100% 380 - / 86% Shorr (Chest 99) Kress (AJRCCM 99) 20 44 AutoBMT BMT 70 / 39% / - → de 82 à 100% selon les séries Mortalité Patients d’onco-hématologie et ventilation mécanique n mortalité (R/H) Snow (JAMA 79) Estopa (CCM 84) Crawford (ARRD 88) Denardo (CCM 89) Ognibene (NEJM 86) K + IRA 180 Hémop. + IRA 30 BMT + VM 232 BMT + IRA 50 Aplasie + SDRA 11 74 / 87% 80 / 93% 73% / - / 82% 91% / - Shorr (Chest 99) Azoulay (CCM 01) Kress (AJRCCM 99) AutoBMT + VM K + VM (J.30) TSO et HM 82% / 72,5% / 67% / - 17 237 153 → de 82 à 93% selon les séries Avancées thérapeutiques Diagnostic des aspergilloses invasives Recherche d’Ag de galactomannane (ELISA) Signe du halo 92% des patients avec aspergillose invasive (phase précoce) Caillot D et al. JCO 2001
