en cas d`hystérectomie - AFEM Association française pour l`étude de

Cas particuliers. Comment gérer la
périménopause et la ménopause :
A)en cas d’hystérectomie ?
B)chez une femme porteuse d’un Mirena® ?
Docteur Lydia Marié-Scemama
Gynécologue obstétricienne
Vice présidente de l’AFEM
Boulogne Billancourt
1
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
1
Conflits d’intérêt
AUCUN sur LE SUJET.
2
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
2
Comment gérer la périménopause et la
ménopause en cas d’hystérectomie
3
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
3
HYSTERECTOMIES_USA
• PH.Bouchard:
USA :400 000 hystérectomies
32 millions de dollars
(E. Steward NEJM 2005)
4
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
4
Hysterectomies en France en 2008 : 71966
Hysterectomies totales PMSI
100000
90000
80000
70000
HT coelio
60000
Van der Pl
HT Vaginales
50000
HT radicales
40000
HT Abdominales
30000
20000
10000
0
1997
1998
1999
2000
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
5
Mme S….
Née en 1966
• Ménométrorragies, douleurs et pesanteurs
pelviennes:Uterus polymyomateux
• 2 cures ESMYA® avant hystérectomie par robot en 2014
sans annexectomie.
• Nov.2015 (50 ans) : bouffées de chaleur et sueurs
nocturnes
• Que prescrivez vous?
– Refus d’hormones , Acthéane® , puis Serelys®
• Echec….autres méthodes non hormonales ou....
• THM : lequel ?
6
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
6
Les questions à se poser
•
•
•
•
•
Hystérectomie…POURQUOI?
AGE++++
Hysterectomie avec ou sans annexectomie?
Importance de la prise en charge de la ménopause précoce
CAT: Recommandations EMAS et autres sociétés savantes
si pas de contre-indications au THM
7
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
7
8
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
8
Quel THM ?
• Estrogènes seuls? Pourquoi pas de progestatifs?
Publications USA :(JICKet coll-1979;HORWITZ et coll 1978)
fréquence du cancer de l’endomètre corrélativement
avec utilisation THS.
• Préférence au 17 béta estradiol par vie cutanée ?
• A quels risques on l’expose ?
– Sein, MCV, MVTE?
9
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
9
Les risques relatifs suivant les publications WHI & HERS
Hazard Ratio (95% C.I.)
JAMA 2004; 291; 1770
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
10
Estrogènes seuls et risque de cancer du sein
RR
RR pour un temps
moyen de traitement de :
2013. Étude CECILE1
1,01 (0,51-2,02)
THM Estrogènes seuls
> 4 ans
0,79 (0,37-1,71)
THM Estrogènes + progestérone naturelle micronisée
1,92 (1,13-3,27)
THM Estrogènes + progestatifs dérivés progestérone
2008. Étude E3N2
1,29 (1,02-1,65)
THM Estrogènes (oraux ou cutanés) seuls
THM Estrogènes cutanés + progestérone naturelle micronisée
THM Estrogènes + dydrogestérone
1,0 (0,83-1,22)
7 ans
1,16(0,94-1,43)
1,69 (1,5-1,91)
THM Estrogènes + autres progestatifs de synthèse
2004/2002. Études WHI
2004. WHI3 (THS estrogènes conjugués équins seuls)
0,77 (0,59-1,01)
6,8 ans
1,26 (1,01-1,59)
2002. WHI4 (THS ECE + MPA*)
5,2 ans
* Estrogènes conjugués équins + acétate de médroxyprogestérone
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
11 Women’s Health Initiative
D’après 1. Cordina-Duverger E, PLoS One. 2013 Nov 1;8(11) 2, Fournier A, Breast Cancer Res Treat. 2008 3. Writing Group for the
11
LMS-Prévention
à
la
ménopause
–DPCTarbes
2013
Investigators. JAMA 2002;288:321-33. ; 4. Women’s Health Initiative Steering Committee. JAMA 2004;291:1701-12.
Estrogènes et risque thromboembolique veineux : nombreuses
études en faveur des estrogènes transdermiques
12
Scarabin PY, Canonico M. Administration d’œstrogènes et risque de maladie veineuse thromboembolique chez les femmes: une revue des données actuelles.
12
LMS-Prévention
la ménopause
–DPC-http://www.invs.sante.fr/beh/2016/7-8/
Tarbes 2013
Bull Epidémiol àHebd.
2016;(7-8):134-8.
2016_7-8_5.htm
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
13
Estrogènes et risque de cancer de l’ovaire
The Lancet 2015 385, 1835-1842DOI: (10.1016/S0140-6736(14)61687-1)
14
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
14
Estrogènes et risque de cancer de l’ovaire : risque
identique suivant les voies d’administration
The Lancet 2015 385, 1835-1842DOI: (10.1016/S0140-6736(14)61687-1)
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
15
15
Estrogènes et risque cardio vasculaire. Mortalité globale accrue
si privation estrogénique ?
D’après Pr L’Hermite GUNAIKEIA VOL 19 N°3 ; 2014
16
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
16
Comment gérer la périménopause et la
ménopause chez une femme porteuse d’un
Mirena®
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
17
Cas clinique (1)
• Mme M…. Née en Juillet 1968.
– Mère ménopausée à 48 ans
– Suivie pour ses grossesses , puis contraception (DIU Cuivre)
• En 2014 (46 ans)
– Ménométrorragies (EXACYL ®, discussion : elle fume !)
– Bilan écho : 2 fibromes type 2 FIGO et Type 3 FIGO +ADENOMYOSE
changement contraception: Mirena ® ou QLAIRA ® ?
• MIRENA ® sans problèmes depuis, trés rapidement en
amenorrhée.
• Revient début janvier 2016 (48 ans)
– toujours en aménorrhée .
– se plaint de bouffées de chaleur et de sueurs nocturnes,”empâtement”,
irritabilité.
• So WHAT ?
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
18
Cas clinique (suite)
•
•
•
•
Explication de la situation , évaluation de la gène.
Dosage FSH?
En attendant , je prescris Acthéane®.
Revient 6 semaines après :
– Travail en contact du public, ne supporte plus les bouffées de
chaleur.
• Dosage FSH: 48UI/l
Vous feriez quoi?
Estradiol 17 beta seul ou avec progestérone ?
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
19
Mirena® rappels
• Dispositif intra-utérin
– Lévonorgestrel 52 mg . Libération de 20 microgrammes/24 heures, Diminue
avec le temps. En moyenne 10 µg/24 h à la cinquième année.
• Indications thérapeutiques
– Contraception intra-utérine (efficace pendant 5 ans)
– Ménorragies fonctionnelles (après recherche et élimination de causes
organiques décelables).
• Pharmacodynamie
•
•
•
•
Le mécanisme d'action de MIRENA est différent de celui des DIU classiques au cuivre. Il repose principalement sur les
modifications suivantes:
–
épaississement de la glaire cervicale prévenant le passage cervical des spermatozoïdes,
– effet local du DIU sur l'endomètre et prévention de la prolifération de l'endomètre pouvant constituer un
terrain hostile aux nombreux phénomènes qui interviennent dans le mécanisme de reproduction.
L'ovulation peut être inhibée chez certaines femmes
MIRENA peut entraîner une diminution du volume des règles. Au bout de trois mois d'utilisation, les saignements
menstruels diminuent de 88 % chez les femmes ayant des ménorragies. Chez ces patientes, suite à la réduction des
saignements, on note une augmentation du taux d'hémoglobine sanguine.
La fréquence des dysménorrhées diminue également avec une fréquence identique à celle des contraceptifs oraux.
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
20
Mirena® et ménopause ?
• Hors AMM en France
• Mais indication en Angleterre et aux USA
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
21
L’effet Mirena® sur l’endomètre
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
22
Mirena® Effets indésirables
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
23
Pourquoi un Mirena® en périménopause ?
• Périménopause
– Cycles courts, irréguliers.
– Risque de grossesse toujours possible
– Saignements parfois abondants (hyperplasie endométriale, myomes …)
• Intérêt d’un Mirena®
–
–
–
–
Contraception assurée (AMM)
Ralentissement de la croissance de myomes,
Diminution du risque d’hyperplasie de l’endomètre
Réduction de l’abondance des saignements
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
24
“Progestogen-releasing intrauterine systems for heavy
menstrual bleeding”
•
•
•
•
The levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG IUS) is more effective
than oral medication as a treatment for heavy menstrual bleeding (HMB).
It is associated with a greater reduction in HMB, improved quality of life and
appears to be more acceptable long term but is associated with more minor
adverse effects than oral therapy.
When compared to endometrial ablation, it is not clear whether the LNG
IUS offers any benefits with regard to reduced HMB and satisfaction rates and
quality of life measures were similar
The LNG IUS was less effective than hysterectomy in reducing HMB. Both
treatments improved quality of life but the LNG IUS appeared more cost
effective than hysterectomy for up to 10 years after treatment
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 30;4:CD002126.
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
25
« Levonorgestrel-releasing intrauterine system use in
premenopausal women with symptomatic uterine
leiomyoma: a systematic review ».
• Systematic review to determine the efficacy and safety of
Mirena® in premenopausal women with symptomatic
uterine leiomyoma.
– A total of 11 studies met inclusion criteria.
• Evidence suggested that levonorgestrel-releasing
intrauterine systems could
– decrease uterine volume and endometrial thickness,
– significantly reduce menstrual blood loss, and increase blood
haemoglobin, ferritin and hematocrit levels.
– There was no evidence for decreasing uterine leiomyoma volume….
• Results of this systematic review indicate that levonorgestrelreleasing intrauterine systems may be effective and safe
treatment for symptomatic uterine leiomyoma in premenopausal
women.
Jiang W. et al, Stéroïds. 2014 Aug;86:69-78
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
26
« Le traitement par Mirena® des ménométrorragies
liées aux fibromes est validé et recommandé »
CNGOF Actualisation de la prise en charge des fibromes
LMS-Prévention
à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
http://www.cngof.asso.fr/D_TELE/RPC_fibrome_2011.pdf
27
Mirena® + estrogénothérapie en
périménopause (1)
•
The aim of this study was to compare perimenopausal symptomatology using
– a levonorgestrel-containing intrauterine system (LNG-IUS) (Mirena®) + low-dose
transdermal estradiol (TDE) (1 pression Oestrodose®)
– with LNG-IUS alone.
•
•
•
The trial was a double-blind, randomized, controlled pilot trial.
Regularly cycling women aged 38 to 52 years, with at least one selfreported symptom (hot flashes, bloating, headache, adverse mood, or poor
sleep), were randomized to either LNG-IUS + low-dose TDE gel (intervention)
or LNG-IUS alone (control).
TDE was administered once daily as a 0.06% gel containing 0.75 mg of TDE for
50 days (1 pression Oestrodose®) . LNG-IUS was placed at least 90 days
before TDE or placebo gel treatment to assure stable circulating LNG.
Participants completed the scales at 90 days (the time of randomization to
TDE/placebo), and 140 days (end of study).
Santoro N et al. Use of a levonorgestrel-containing intrauterine system with
supplemental estrogen improves symptoms in perimenopausal women: a pilot study. Menopause. 2015 Dec;22(12):1301-7
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
28
Mirena® + estrogénothérapie en
périménopause (2)
RESULTS :
•Thirty-eight women aged 42.9 ± 2.7 years, with a mean BMI of 24.7 ± 3.3 kg/m,
were enrolled;
–
–
20 were randomized to Oestrodose®.
Women receiving Oestrodose®. had significantly improved scores between days 90 and 140
CONCLUSIONS:
•A brief, low-dose estrogen intervention, combined with a LNG-IUS, led to
significant improvement of some common perimenopausal symptoms. Such a
"minimalist" approach to management of the perimenopause holds promise for
reducing common, bothersome perimenopausal symptoms while maintaining
effective contraception.
Santoro N et al. Use of a levonorgestrel-containing intrauterine system with
supplemental estrogen improves symptoms in perimenopausal women: a pilot study. Menopause. 2015 Dec;22(12):1301-7
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
29
Diagnostic biologique de la ménopause ?
• Un diagnostic avant tout clinique
– 1 an d’aménorrhée ou
– 3 tests à la progestérone négatifs
• Quelques situations où la biologie peut rendre service (?)
– Aménorrhée iatrogène (Mirena®)
– Pilule OP au long cours
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
30
Pourquoi un Mirena® en ménopause ?
(hors AMM en France)
• Chez les femmes non hystectomisées uniquement
– En complément de l’estrogénothérapie, le lévonorgestrel empêche la
prolifération de l’endomètre.
• L’association du Mirena® à l’estrogénothérapie
– Protège l’endomètre de l’hyperplasie
– Le progestatif délivré en continu entraîne une aménorrhée
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
31
The levonorgestrel-releasing intrauterine system for
endometrial protection during estrogen replacement therapy: a
clinical review
• Depypere H. Climacteric. 2015;18(4):470-82..
• This review will summarize the clinical evidence for the
use of the LNG-IUS plus ERT in peri- and postmenopausal
women and present the key attributes of this combined
therapy.
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
32
Mirena® et risque de cancer du
sein ?
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
33
Mirena® en périménopause
Pas d’impact négatif sur le sein
• This systematic review summarizes research on the use of
progestin and breast cancer risk. Although mainly used for
contraception, progestin can help treat menstrual
disorders, and benign breast, uterine, and ovarian diseases.
• Databases were used to search for epidemiologic studies
from 2000 to 2015 that examined the association between
progestin and breast cancer. A total of six studies were
included in the review.
• Five of the six studies reported no association between
progestin-only formulations (including norethindrone
oral contraceptives, depot medroxyprogesterone acetate,
injectable, levonorgestrel system users, implantable and
intrauterine devices) and breast cancer risk.
LMS-Prévention
la al.
ménopause
Tarbes cancer
2013 risk: a systematic
Samson Mà et
Progestin–DPCand breast
review. Breast Cancer Res Treat. 2016 Jan;155(1):3-12.
34
Mirena® en complément de l’estrogénothérapie de la
ménopause
• Risk in post-menopausal women
• The risk of breast cancer is increased in post-menopausal
women using systemic (i.e. oral or transdermal) hormone
replacement therapy (HRT). This risk is higher with
combined oestrogen-progestogen HRT than with
oestrogen-only HRT. The risk of breast cancer when
Mirena is prescribed to provide the progestogen
component of HRT is not yet known.
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
35
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
36
Merci pour votre attention !
Boulogne-Billancourt (France)
Avant et …
LMS-Prévention à la ménopause –DPC- Tarbes 2013
37