Neuromodulation dans le cadre des céphalées primaires
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Neuromodulation dans le cadre des céphalées primaires Définition Les approches neuromodulatoires peuvent se diviser en procédures invasives (stimulation du nerf périphérique, stimulation du nerf vagal, stimulation de la moelle épinière cervicale et stimulation hypothalamique profonde du cerveau) et en procédures non invasives (stimulation nerveuse électrique transcutanée [SNET] et stimulation crânienne magnétique et par courant direct). Le principe sous-jacent consiste en une modulation des structures neuronales qui sont directement ou indirectement impliquées dans la détection ou la transmission de stimuli douloureux ou dans le traitement de ces informations dans le cerveau. Cette approche comprend une modulation directe des structures cérébrales impliquées dans la génération des crises (stimulation profonde de l’hypothalamus du cerveau dans le cadre de l’algie vasculaire de la face), modulation des voies antinociceptives inhibitrices (stimulation du nerf occipital), modulation de l’excitabilité du cortex (stimulation transcrânienne magnétique et par courant direct), et effets inhibitoires directs au niveau neuronal périphérique ou de la moelle épinière (SNET). Sélection des patients Alors que les techniques non invasives peuvent être largement utilisées, les patients prévus pour des approches invasives doivent être soigneusement sélectionnés, étant donné que ces techniques sont encore expérimentales et comportent des dangers potentiels. Selon les critères de consensus publiés précédemment pour la définition de l’algie vasculaire faciale chronique (AVFC) et la migraine chronique réfractaires, les patients subissant l’implantation d’une approche neuromodulatoire invasive doivent satisfaire aux critères suivants : • • • • • La céphalée doit être chronique et doit durer depuis 2 ans. Les médicaments prophylactiques établis doivent avoir été essayés sans succès (ou soit n’ont pas été tolérés, soit sont contre-indiqués) à une dose suffisante pendant une période suffisamment longue en monothérapie ou en thérapie d’association. Dans le cadre de l’AVFC, au moins le vérapamil, le topiramate et le lithium et, dans le cadre de la migraine chronique, au moins les bêta-bloquants, les antagonistes du calcium et les anticonvulsivants, doivent avoir été essayés. La surutilisation de médicaments doit avoir été exclue. Dans le cadre de la céphalée unilatérale, les crises doivent toujours se manifester du même côté (bloquées d’un côté) si un dispositif unilatéral comme la stimulation hypothalamique profonde du cerveau est programmé. Une origine symptomatique a été exclue par une IRM du cerveau avec angiographie RM des vaisseaux intracrâniens. Les patients doivent être traités uniquement par une équipe interdisciplinaire comprenant un spécialiste expérimenté dans les céphalées, un neurochirurgien et d’autres personnes (comme un psychologue). Les soins post-intervention sont obligatoires après l’implantation, notamment l’optimisation des réglages du stimulateur. Techniques non invasives Stimulation transcrânienne magnétique (STM) • La STM module de manière transitoire l’excitabilité du cerveau • Un champ magnétique induit des impulsions électriques dans une petite zone à l’intérieur du cortex du cerveau. • Des pulsions uniques (STMu) ont été supérieures à une stimulation factice du cortex visuel dans le cadre de la migraine aiguë avec aura, avec un taux plus élevé de patients ne présentant plus de douleur au bout de 2 heures, au cours d’une étude. Les études sur la STM répétitive dans le cadre d’un traitement prophylactique de la migraine ont montré des résultats ambigus. Stimulation transcrânienne par courant direct (STCD) • La STCD module l’excitabilité corticale selon la polarité de la stimulation et est moins focale que la TMS. • Une STCD cathodique du cortex visuel a diminué l’intensité de la migraine et la durée des crises, mais non leur fréquence. La stimulation nerveuse électrique transcutanée (SNET) • Les effets sont transmis par la stimulation électrique de la peau au niveau d’une zone douloureuse, avec une intensité et une fréquence variables. On pense que la stimulation des fibres nerveuses sensibles au toucher module les neurones transmettant les stimuli nociceptifs au niveau de la moelle épinière. • Malgré certaines petites études positives, les méta-analyses n’ont pas réussi à fournir des preuves convaincantes que la SNET est efficace dans le cadre des céphalées primaires. Techniques invasives Stimulation profonde du cerveau (SPC) • Des électrodes sont chirurgicalement implantées directement dans la structure ciblée dans le cerveau, comme l’hypothalamus postérieur dans le cadre de l’algie vasculaire de la face et autres céphalées trigémino-autonomiques. • La SPC hypothalamique a été utilisée jusqu’à présent pour traiter plus de 58 patients présentant une AVFC, 3 patients présentant un SUNCT (céphalée névralgiforme unilatérale de courte durée avec injection conjonctivale et larmoiement) et un patient présentant une hémicrânie paroxystique chronique. Elle a été efficace chez plus de 50 % des patients (défini par une diminution d’au moins 50 % de la fréquence des céphalées). La seule étude à double insu, contrôlée par placebo, n’a pas prouvé d’effets significatifs dans la phase en aveugle, mais a été probante dans la phase ultérieure en ouvert. • Les effets secondaires potentiels sont limités dans la plupart des cas et comprennent : infection de la pointe ou du fil de l’électrode, syncope et vision double. Chez 3 % des patients, un saignement intracérébral a été signalé et a été d’issue fatale dans un cas. La SPC n’a pas été essayée dans le cadre de la migraine. Stimulation du nerf occipital (SNO) • Des électrodes sont implantées par voie sous-cutanée, près du grand nerf occipital, ce qui innerve l’arrière de la tête. Un générateur d’impulsion contenant la batterie est connecté aux électrodes par le biais d’un câble et est implanté par voie sous-cutanée au-dessus du muscle pectoral ou glutéal. Pour éviter une déviation du côté dans le cadre des céphalées unilatérales, les électrodes doivent toujours être implantées bilatéralement. • La SNO a été utilisée chez plus de 60 patients présentant une algie vasculaire de la face chronique. Plus de 50 % d’entre eux ont signalé une amélioration (définie par une diminution de plus de 50 % de la céphalée). Un bénéfice durable a été noté dans une étude sur 14 patients : 11 patients ont observé une amélioration d’au moins 90 % au cours d’une période moyenne de 3 ans. Dans le cadre de la migraine chronique, deux études, une sur 51 patients et l’autre sur 125 patients, ont obtenu des résultats ambigus. De petites séries de cas avec une bonne efficacité ont été publiées dans le cadre de l’hémicrânie continue, du SUNCT et de la névralgie occipitale. • Les effets secondaires de la SNO sont généralement légers. Une légère sensation de paresthésies (picotements, piqûres ou engourdissement) au niveau de la stimulation est inhérente à la méthode et est essentielle pour obtenir un bon résultat. La migration du fil, le déchargement de la batterie et l’infection locale sont des problèmes fréquents. Stimulation du ganglion sphénopalatin (SGSP) • Un microstimulateur est chirurgicalement implanté en dessous de la pommette, avec la pointe de l’électrode située près du ganglion sphénopalatin. Il est activé par un contrôleur externe par le biais d’un courant induit. Dans les études précédentes, les électrodes étaient placées par voie percutanée dans le ganglion et alimentées par voie externe. • Le microstimulateur est utilisé dans un essai en cours pour tester son efficacité dans l’avortement des crises d’AVFC. Les effets préliminaires sont prometteurs, avec une amélioration de 80 % ou plus chez 5 patients sur 7. La SGSP a avorté 11 crises d’algie vasculaire de la face spontanées ou induites sur 18. Dans le cadre de la migraine, la SGSP externe a obtenu un effet de soulagement de la douleur chez 5 patients sur 10. • Les effets secondaires ont généralement été légers et transitoires. Un engourdissement temporaire au niveau de la V2 a été signalé fréquemment, et une douleur neuropathique s’est manifestée chez un patient. Autres approches neuromodulatoires • Stimulation du nerf vagal : Il n’existe que des cas rapportés anecdotiques de son efficacité dans le cadre de l’AVFC et de la migraine. • Stimulation cervicale haute de la moelle épinière : Dans une série de cas de sept patients présentant une AVFC, la stimulation de la moelle épinière a diminué la fréquence des crises chez tous les patients. Toutefois, cinq patients ont nécessité une révision des électrodes en raison d’un détachement ou d’une rupture. • Stimulation du nerf supraorbital : Il existe des cas rapportés anecdotiques de l’efficacité dans le cadre de la migraine et de l’algie vasculaire de la face. La stimulation combinée du nerf supraorbital et du nerf occipital pourrait être plus efficace. Conclusion • • • • Les approches neuromodulatoires sont un ajout prometteur à notre arsenal thérapeutique dans le cadre de la céphalée réfractaire. Les approches invasives ne doivent être envisagées que chez les patients réfractaires présentant des pathologies chroniques, après une sélection soigneuse. Bien que l’expérience en soit encore limitée, la stimulation du nerf occipital doit être envisagée dans le cadre de l’algie vasculaire de la face chronique et, dans une certaine mesure, dans le cadre de l’hémicrânie continue, de la migraine chronique et de la névralgie occipitale. Dans le cadre de l’AVFC et du syndrome SUNCT, la stimulation hypothalamique profonde du cerveau peut être tentée comme un choix alternatif. La stimulation du ganglion sphénopalatin est prometteuse, mais elle nécessite des preuves ultérieures de son efficacité. Les approches non invasives sont préférables, mais en raison de l’absence d’études robustes et des limitations techniques, leur mise en œuvre dans le cadre de la pratique clinique de routine reste problématique. Références [1] Antal A, Kriener N, Lang N, Boros K, Paulus W. Cathodal transcranial direct current stimulation of the visual cortex in the prophylactic treatment of migraine. Cephalalgia 2011;31:820–8. [2] Jenkins B, Tepper SJ. Neurostimulation for primary headache disorders, part 1: Pathophysiology and anatomy, history of neuromodulation in headache treatment, and review of peripheral neuromodulation in primary headaches. Headache 2011;51:1254–66. [3] Jenkins B, Tepper SJ. Neurostimulation for primary headache disorders, part 2: Review of central neurostimulators for primary headache, overall therapeutic efficacy, safety, cost, patient selection, and future research in headache neuromodulation. Headache 2011; Epub Aug 3. 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