Hernie discale

Mal au dos…
j’en ai plein le dos
Hernie discale (lombaire)
et pathologies lombaires
dégénératives
Professeur Daniel Le Gars
Recommandations ANAES (HAS),
février 2000
« Prise en charge diagnostique et thérapeutique des
lombalgies et lombosciatiques communes de moins de trois
mois d'évolution »
Recommandations ANAES (HAS) (1)
éliminer une sciatique "symptomatiques":
-fracture porotique, pathologique
-compression tumorale
-infection
urgences diagnostiques et thérapeutiques:
-sciatique hyperalgique (résistance aux opiacés)
-paralysante (testing < 3)
-syndrome de la queue de cheval
En dehors de ces 3 éventualités: pas d'imagerie avant 7 semaines
(à moduler en fonction du résultat du traitement médical… et de la
pression du patient!)
Recommandations ANAES (HAS) (2)
Bilan d'imagerie si chirurgie envisagée :scanner ou IRM
Chirurgie pas avant 4 à 8 semaines
Pas d'intérêt de l'EMG (C)
Plus de repos au lit (B)
Importance et fréquence des facteurs psychologiques et
socio-professionnels (B)
Recommandations ANAES (HAS) (3)
• Traitement de base: antalgiques, AINS, décontracturants (B)
• La corticothérapie par voie systémique n'a pas fait preuve de son
efficacité (C)
• Pas d'études attestant l'efficacité de l'acupuncture (B)
• Manipulations: intérêt dans lumbago. Pas d'indication dans la
lombosciatalgie (B)
• Pas d'arguments pour infiltrations (B)
• Pas d'indication d'infiltration Art.Post. (C)
• Aucune étude n'a validé: mésothérapie, balnéothérapie,
homéopathie
Quelques aphorismes…
La hernie discale est quelque chose de
banale…mais on la met en évidence
maintenant facilement
donc
Le patient devient malade de ses "radios"
mais
On ne soigne pas des radios mais un être
vivant!
« Les impôts et la mort ne sont pas les
seules certitudes que réserve la vie : il y a
aussi le mal de dos » (Richard Deyo)
Banalité de la hernie discale(1)
• 20 à 40% des patients asymptomatiques…sont
porteurs d'une authentique HD sur les radios!
• (Presque) tous les patients faisant une sciatique
sont porteurs d'une HD
• Mauvais vécu psychologique des radios: on voit
la cause du mal, donc il faut l'enlever pour
guérir…et s'il cherche un peu, le malade
trouvera un chirurgien pour le faire!
• Absence fréquente de parallélisme radio-clinique
Banalité de la hernie discale (2)
• 92 à 98% des sciatiques traités médicalement évoluent
favorablement définitivement entre 3 et 10 ans…mais le
patient est impatient
• 50% des patients en échec du traitement médical à 6
semaines vont guérir dans les 6 semaines qui suivent si
on poursuit le traitement médical (mais souvent arrêt
médical après le scanner en attendant l'avis du
chirurgien!)
• "la sciatique est une affection qui peut être invalidante par
l'intensité et la persistance de la douleur mais qui reste
dans le domaine de l'inconfort et n'entre pas dans le cadre
des maladies graves"
L’absence de parallèlisme radio-clinique
• IRM lombaire de volontaires asymptomatiques:
– 52% bombement discal
– 27% de protrusion discal
– 1% de hernie exclue
– 19% de hernie intra-spongieuse
– 8% arthrose inter apophysaire postérieure
Quelques réfléxions:
-Le radiologue ne connaît pas toujours la clinique!
-Radiologue, psychologie, terminologie: le syndrome du
pêcheur à la ligne!
-60 ans = 60.000 km!
La cause de la douleur dans une radiculalgie
d'origine discale:
1-la part mécanique
Volume de la hernie
Type anatomique:
Libre
Dans l'épaule ou l'aisselle de la racine
Postéro-latérale, foraminale ou extra-foraminale
Largeur et forme du canal rachidien:
Canal étroit
Récessus latéral étroit
La cause de la douleur dans une radiculalgie
d'origine discale:
2-la part inflammatoire
• Le tissu discal hernié entraine la libération de
substances algogènes (cytokines)
• Néoangiogénése: résorbsion de la HD (prise de
contraste en imagerie)
inj.
à rapprocher: lombalgies discogénique
inflammatoire (MODIC)
La cause de la douleur dans une radiculalgie
d'origine discale:
3a-douleur aigüe/douleur chronique
-Le traitement médical viendra à bout des phénomènes
inflammatoires:
*disparition de l'impulsivité à la toux
*nuits meilleures
*plus de sonnette ni de points de Valleix
*plus d'impulsivité aux efforts brefs
La cause de la douleur dans une radiculalgie
d'origine discale:
3b-douleur aigüe-douleur chronique
Le temps viendra (pas toujours) à bout de le composante mécanique:
*le volume de la HD diminue de façon importante dans 50 à
60% des cas en 6 à 12 mois
*10% des images régressent en 1 mois
*certains facteurs sont prédictifs d'une évolution lente ou
défavorable:
-incongruence hernie-canal
-hernie foraminale
-hernie dans l'aisselle de la racine
*d'autres sont sans importance
-hernie libre
-volume hernie
Un peu de clinique
• Données de l'interrogatoire:
–
–
–
–
–
–
Circonstances survenue
Première crise?
Impulsivité aux efforts brefs
Recrudescence nocturne
Circonstance aggravante diurne (assis?, debout et marche?, PBP?)
Plus mal dans le dos ou plus mal dans la jambe?
• Le syndrome rachidien:
– HD libre: il disparaît et la douleur radiculaire s'aggrave
– Contracture et déformation: HD sous-lgt
• Le syndrome radiculaire:
–
–
–
–
Intérêt du Lasègue (Lasègue debout = doigt-sol)
Hyperalgie et contre-Lasègue
Douleur inguinale L5
Douleur tronquée (genou): radiculaire? Projetée art.post.?
• Le syndrome neurologique:
– Marche talon-pointe, appui unipodal
– Sensibilité périnéale (interrogatoire+troubles sphinctériens?)
L3 : face antérieure puis interne de la cuisse
S’arrête à la face interne du genou (voir la hanche!)
L4 : faces antérieures de la cuisse, de la jambe
S’arrête sur le coup de pied
L5 : face postéro-externe de la cuisse, face externe de la
jambe, contourne la malléole externe, dos du pied,
s’arrête sur le gros orteil. Douleur inguinale fréquente
S1 : faces postérieures de la fesse, de la cuisse, de la
jambe, talon, face plantaire du pied
S’arrête vers les petits orteils
La douleur ne dépasse pas le genou:
-douleur projetée par souffrance articulaire post.
(branche post. du nerf rachidien)
-fausse cruralgie par tension musculaire
quadricipitale
MYOTOME
DERMATOME
L3
Psoas iliaque
Face antéro-interne de cuisse
(flexion cuisse sur bassin;
porte sa cuisse pour s'asseoir)
L4
Quadriceps
(extension jambe sur cuisse:
genou qui lâche)
L5
Fléchisseurs dorsaux du pied Face externe de jambe
Moyen fessier: boiterie,
Bord médial du pied
pointe du pied qui accroche,
Pli de l'aine+++
se tord la cheville
S1
Fléchisseurs plantaires du
pied. Déficit peu gênant
ROT
Rotulien
Face antérieure de la cuisse et Rotulien
de la jambe
Face postérieure de jambe
Bord latéral du pied
Achilléen
Fausses douleurs radiculaires
• douleurs projetées par souffrances de la branche post.
du nerf rachidien
•La douleur inguinale: projetée, L5?
•Les fausses cruralgies:
•Tension musculaire quadricipitale
•Pathologie coxo-fémorale
•Les douleurs d’origine musculaire:
•Muscle prirforme
•Muscle petit fessier et périarthrite de hanche
Douleur projetée par souffrance des branches
postérieures: à l’étage du dessous
•Cervical: douleur interscapulaire, scapulalgie
•Dorsal
•Jonction dorso lombaire: lombalgie basse
•Jonction lombo sacrée; fessalgie, face post cuisse
=> panicule cellulitique (palper-rouler)
Quelles images?
Quand et comment les prescrire (1)
• Les radios standards: une fois au début
• L'imagerie moderne sophistiquée: elle ne devrait être
prescrite qu'en cas de doute (sciatique symptomatique)
ou uniquement quand une démarche chirurgicale est
envisagée (ou un geste de radiologie
interventionnelle)..mais pression du malade!!!
• À l'heure actuelle, privilégier le scanner aussi
performant que l'IRM afin de désengorger cette
dernière
• L'IRM d’emblée: si on pense à autre chose qu'une HD,
si le scanner est normal ou CLE (myélo-IRM) ou si déjà
opéré
Quelles images?
Quand et comment les prescrire (2)
•Ne pas associer systématiquement les 2 examens et ne pas
les répéter à chaque crise (le devis coûte souvent plus cher
que la réparation!)
•par contre envoyer au chirurgien un patient avec une
iconographie relativement récente
•Renseignements cliniques précis pour le radiologue
(cruralgie)
•Plus de place pourles examens invasifs:radiculographie
(myélo-IRM+++ ou myélo-scanner), discographie
C'est au généraliste d'interpréter l'interprétation
Les paramètres pris en compte
par le chirurgien
• Clinique:
– première crise ou crises récidivantes?
– douleur radiculaire> lombalgies?
– Lasègue
– Longueur d'évolution et qualité du traitement
• Psychologiques et qualité de vie
• Socio-professionnels: AT?
• Âge
• En dernier les radios!!!!!!:
– La hernie/ la largeur du canal
– État anatomique de la colonne: état du disque sus-jacent
Formes graves de radiculalgie par HD (1)
• Sciatique hyperalgique:
– Revoir le traitement antalgique (morphiniques)
– Exceptionnellement une indication pour accélérer la
chirurgie: le contexte d'urgence fait mauvais ménage
avec un acte de chirurgie fonctionnelle!
Formes graves de radiculalgie par HD (2)
• Forme paralysante
– Déficit moteur léger, abolition de l'achilléen, hypoesthésie: ce
n'est pas grave
– Déficit moteur <3 au testing surtout si aggravation progressive
et toujours douloureux
– Se voit le plus souvent dans les atteintes L5 (HD L4-L5)
– Cas particulier de la sciatique L5 paralysante à début
apoplectique: la chirurgie ne sert à rien!!
– L'hypoesthésique peu douloureux: très mauvais candidat à la
chirurgie car il voit peu de changement et souvent il évolue
vers la douleur neuropathique
– La cruralgie déficitaire et amyotrophiante: plutôt de bon
pronostic par rapport à la sciatique
Formes graves de radiculalgie par HD (3)
• Le syndrome de la queue de cheval
"plus cela apparaît grave moins c'est urgent et vice-versa"
– Pas forcément une douleur importante
– Parfois même pas de sciatique (la compression peut commencer en S2)
– Troubles urinaires (rétention, incontinence) sans douleurs: urologie?
morphiniques?
– Hypoesthésie périnéale uni ou bilatérale+++
– Souvent étroitesse canalaire +++
– Le scanner peut être trompeur car la HD peut remplir tout le canal (IRM
en urgence)
C'est la seule vraie urgence
chirurgicale car mauvais
pronostic sur le plan
sphinctérien et sexuel
Quelques formes cliniques
La sciatique du sujet âgé
• De plus en plus fréquente (activité physique)
• Même clinique, claudication radiculaire
fréquente
• Parfois d'autres causes anatomiques: kyste
synovial, hernie du "vide discal", lésion
néoplasique.
• A gérer comme le sujet plus jeune voir de façon
plus "dynamique" (ne pas attendre le syndrome
de glissement, effets secondaires des traitements)
LA SCIATIQUE DE LA FEMME ENCEINTE
•Elle n’est pas rare, favorisée par le surpoids et les mouvements du
bassin.
•Elle disparaît le plus souvent après l’accouchement.
•Son traitement est limité au repos, aux antalgiques, aux
myorelaxants.
•Une intervention peut être pratiquée, si nécessaire, après
concertation avec l’obstétricien.
•La présence d'une HD ne contre indique pas la grossesse!
LA SCIATIQUE DE L’ENFANT
La sciatique ou la lombalgie de l’enfant est
une tumeur jusqu’à preuve du contraire!
La claudication radiculaire
1) Clinique: douleur positionnelle:
-debout (signe du cadi)
-à la marche: périmètre de marche
-rarement déficitaire
-Lasègue souvent négatif
2) Causes:
-HD foraminale ( à la phase chronique)
-HD avec canal étroit (constitutionnelle, en trèfle par arthrose
IAPost, kyste synovial)
3) Traitement:
à cause mécanique solution mécanique!!!!!!
donc la chirurgie…dans le calme et sans dramatiser!
La hernie foraminale
1) Anatomie
-postéro-lat+foraminale, foraminale, extra-foraminale
-comprime la racine née au dessus donc cruralgie dans les
HD foraminales L4-L5 et sciatique L5 dans les HD L5-S1
2) Clinique
-hyperalgique puis chronique (claudication parfois)
-pas de gravité neurologique: la racine peut s'étirer et une
seule racine comprimée (sauf post-lat+foraminale)
3)Traitement
-prudence avec la chirurgie car
*résultat fonctionnel moins bon
*abord chirurgical destructif (résection des
articulaires)
-infiltration péri-radiculaire radio-guidée+++
L3
La HD foraminale
comprime la racine qui
sort par le trou de
conjugaison et qui est né
en regard du disque susjacent
La HD post.lat
comprime la racine qui
nait en regard du disque
L4
L4
Une HD L4-L5 post.lat
donne une sciatique L5
L5
S1
Une HD foraminale L4L5 donne une cruralgie
L5 L4
S1
Sciatique et étroitesse canalaire congénitale
• Sciatique trainante et récidivante
• Souvent sujet jeune
• Souvent chirurgical mais sans précipitation!
Un mot du spondylolysthésis
• Lyse isthmique
• Pseudo-spondylolysthésis par
AIAP
Histoire naturelle du spondylolysthésis:
les lombalgies
• Les spondylolysthésis ont une fréquence de
lombalgies identique à une population de
référence!
• 10 à 30% des SPL sont lombalgiques
• La fréquence de la lombalgie croit avec l'âge
SPL et douleurs radiculaires
• 20% des radiculalgies sont des sciatiques complètes:
L5+++
• 80% sont tronquées à la fesse ou à la cuisse: douleurs
projetées d'origine articulaire postérieure ou douleurs
référées piriforme ou petit fessier
• rarement déficitaire
Traitement chirurgical
• On ne soigne pas une radio!
• Tenir un discours loyal: information éclairée!!
• Quelles indications? Quelles techniques?, ... pour quels
résultats???
• Opérer les lombalgiques purs???: problématique le plus souvent
d'une douleur chronique id pas de SPL
• Bannir les indications portées dans la précipitation, sans
concertation multidisciplinaire et sans préparation: c'est une
problématique de douloureux chronique!
• Quelles techniques?: postérieur, antérieur, circonférentiel,
minimal invasive?
Les matériaux d'ostéosynthèse sont au service de l'indication
et ne doivent pas en être le moteur:
"il ne faut pas confondre chirurgie et métallurgie!"
Les résultats
• Problématique d'un douloureux chronique: opère-t-on
les douloureux chronique dans le précipitation???
• Evaluation multidisciplinaire avant…et après
• Importance des facteurs bio-socio-économiques
L'intervention est souvent techniquement
"réussie"…mais le résultat fonctionnel
(social?) est-il à la mesure des progrès de la
chirurgie?
Notre conduite
•
•
•
•
En opérer le moins possible!!!...mais évolution
Uniquement si symptomatologie radiculaire
Évaluation +++ (en centre antidouleur?)
Test du corset et infiltration périradiculaire
La technique
• Décompression structure nerveuse
• Arthrodése circonférentielle par voie
postérieure
En résumé…
revenons à la sciatique
classique par HD
Sciatique par HD:
chirurgie ou traitement conservateur?
• 283 patients avec sciatique sévère par HD depuis 6 à 12 semaines
randomisés moitié chirurgie et moitié tt conservateur
• Sciatique paralysante et queue de cheval exclus
• Pas d'épisode de sciatique les 12 mois précédents
• 39% des tt médicalement sont opérés pour aggravation ou
persistance à 6 mois de la douleur
• Résultats à 1 an: 95% guéris
• La douleur décroit plus vite après chirurgie:
– 4 semaines chirurgie
– 12 semaines tt médical
Peul WC et Coll.:surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica.
N.Engl.J.Med. 2007;356:2245-56
Les indications: il faut opérer
• Radiculalgies rebelles au traitement médical: pas
top tôt… pas trop tard
• Crises récidivantes: retentissement socioprofessionnelle :il ne faut pas demander au
bistouri de régler les pb socio-professionnelles! ou
sur la qualité de la vie (très subjectif!!)
• S’il y a un facteur mécanique défavorable:
incongruence hernie/canal
Les indications: il faut souvent ne pas opérer
ou tout au moins être très prudents(1)
•
•
•
•
•
•
•
•
Première crise
Sujet jeune
Clinique à prédominance lombalgiques
Clinique très hypoesthèsique
HD foraminale
Douleur déjà d'allure neuropathique
Détérioration disque(s) adjacent(s)
Mauvais terrain psychologiques et/ou socioprofessionnelle (c'est de la chirurgie fonctionnelle!)
• Utilser les thérapeutiques "occupationnelles"
• L’indication de lassitude!!!!!!!!!!! à laquelle vous
contribuez!
Les indications: il faut souvent ne pas opérer
ou tout au moins être très prudents(2)
AT!
MP!