Hépatite B et grossesse

Hépatite B et grossesse
Christelle TOURNIER
Le 6 janvier 2005
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PLAN
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Introduction
Le virus de l’hépatite B
Les 3 types d’hépatite B
CAT pendant la grossesse
CAT pour l’enfant à la naissance
Etude
Conclusion
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EPIDEMIOLOGIE
• Dans le monde : 300 millions de porteurs chroniques
2 millions de décès chaque année
• Infection pandémique
• Variations de prévalence de l’Ag Hbs :
 Basse endémie (France métropolitaine) : 0.1 à 0.5 %
 Moyenne endémie (DOM-TOM) : 2 à 7 %
 Haute endémie (Afrique, Asie du Sud Est): 8 à 20 %
• Prévalence de l’Ag Hbs en France chez les femmes
enceintes : 4 à 5/1000
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LE VIRUS DE L’HEPATITE B
• Virus à ADN
• 3 principaux Ag :
– Ag HBs : Ag de surface sur l’enveloppe
externe
– Ag HBc : Ag de capside
– Ag Hbe : Ag non structural du virus,
associé à la réplication
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LES MODES DE
TRANSMISSION
•
•
•
•
Sexuelle
Parentérale
Verticale mère/enfant
Sécrétions : sueur, salive, sperme
Importance de dépister et vacciner
l’entourage si patiente Ag Hbs +.
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TRANSMISSION
VERTICALE
• Risque lié à l’intensité de la réplication
virale chez la mère
• Pas d’embryopathie
• Période périnatale +++ : secrétions
génitales et sang maternel
• Pré-partum : pas de transmission placentaire
• Post-natal : allaitement (très faible)
transmission intra-familiale +
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• La césarienne n’empèche pas la contamination de
l’enfant.
• Variation du risque de transmission :
– T1 : risque quasi nul
– T2 : 10 à 20 %
– T3 : > 80 %
• Si portage chronique : le risque de transmission
materno-fœtale dépend de la charge virale au
moment de l’accouchement.
– >90 % si réplication virale
– 5 à 20 % si pas de réplication virale.
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CIRCONSTANCES DE
DECOUVERTE
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•
Asthénie +++
Ictère variable avec urines foncées et selles décolorées
Céphalées
AEG
Arthralgies
Urticaire +/Asymptomatique dans 80 à 90 %
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LES MARQUEURS
SERIQUES
• Les Ag viraux (Ag HBs, Ag HBe) et l’ADN
viral :
– éléments constitutifs du virus
– infection en cours
• Les Ac dirigés contre les différents Ag (Ac
anti-HBc, anti-HBe, anti HBs) :
– contact avec le VHB
• Cinétique d’apparition des marqueurs
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LES ANTIGENES
• Ag HBs + : infection en cours par le VHB
– Apparaît précocement
– Disparition Ag HBs : évolution favorable de
l’infection vers la guérison
– Persistance Ag HBs : passage à la chronicité
• Ag HBe : marqueur de réplication du VHB
– Ag HBe + : contagiosité +++
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LES ANTICORPS
• Ac anti-HBs : détectable après disparition de l’Ag HBs
– Témoin d’un contact avec le VHB associés aux Ac
anti-HBc.
• Ac anti-Hbc :
– Reste détectable des années après la guérison
– IgM anti-HBc permettent de distinguer une infection
récente d’une infection ancienne.
• Ac anti-Hbe apparaissent après disparition de l’Ag HBe
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PROFILS SEROLOGIQUES
• Hépatite guérie :
Ag HBs -, Ac anti-HBs + et Ac anti-HBc +
• Vaccination :
Ag HBs -, Ac anti-Hbs + et Ac anti-HBc -
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L’ADN VIRAL
• Meilleur marqueur de présence du virus.
• Sa quantification permet de juger de
l’intensité de la réplication donc du degré
d’infection.
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On distingue
•Hépatite Aiguë
•Hépatite Chronique
•Hépatite Fulminante
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L’HEPATITE B AIGÜE
• Définition : altération des hépatocytes
• Diagnostic clinique (ictère) et/ou biologique
(augmentation des transaminases, ALAT 5 à
10N)
• Evolution : Guérison
Hépatite chronique
Hépatite fulminante
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L’HEPATITE B CHRONIQUE
• Définition : Évolution d’une hépatite depuis
plus de 6 mois
• Évolution : Cirrhose
Insuffisance hépatique
Carcinome hépatique
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L’HEPATITE B
FULMINANTE
• Urgence
• Insuffisance hépato-cellulaire
• Transplantation hépatique +++
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TRAITEMENT DE L’HEPATITE B
CHRONIQUE
• But : interrompre la réplication virale
• Anti-viraux :
– Interféron alpha
– Lamivudine
Contre indiqués pendant la grossesse
Préventif : vaccination.
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PENDANT LA GROSSESSE
• Sérologie obligatoire depuis 1992 au 6ème
mois de grossesse (Décret 92-143 JO du 14
février 1992).
• But : prévenir l’hépatite néonatale
• La grossesse n’aggrave pas les lésions
hépatiques mais peut entraîner la
décompensation d’une cirrhose sous
jacente.
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CAT chez la femme enceinte
• En cas d’hépatite aiguë :
– Pas de particularités cliniques
– Souvent mal tolérée à T3
– La grossesse n’augmente pas le risque
d’évolution vers une hépatite fulminante
ou chronique.
– Pas de traitement
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• FDR : toxicomanie, partenaires multiples,
contacts avec personnes infectées
• Si survenue d’une hépatite aiguë dans
l’entourage de la femme non immunisée au
VHB : vaccination immédiate et sérovaccination de l’enfant à la naissance.
• Vaccination possible pendant la grossesse et
l’allaitement (American Family Physician,
July 2003).
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CAT chez la femme enceinte
• En cas d’hépatite chronique :
– La grossesse n’aggrave pas l’hépatite
– Le VHB n’est pas une contre-indication à
une grossesse.
– Proposer avant procréation un traitement
anti-viral aux femmes ayant une
multiplication virale.
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CHEZ L’ENFANT
• Survenue d’une hépatite aiguë avec risque
d’hépatite fulminante, cirrhose, cancer du foie
• Risque d’évolution vers la chronicité dans 90 %
des cas.
• Possibilité de survenue de carcinome hépatocellulaire avant la 10ème année.
• Plus hépatite B contractée tôt dans la vie, plus
risque de passage à l’état chronique est grand.
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EN PRATIQUE
• Séro-vaccination pour prévenir plus de 95%
des contaminations néonatale
(Recommandations de ACOG 1998)
• Qui?
– Nouveaux nés de mère ayant développé
une hépatite aiguë pendant la grossesse.
– Nouveaux–nés de mère atteinte d’hépatite
chronique.
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LA SERO-VACCINATION
• Comment ? En 2 temps :
1/ Injection Immunoglobulines spécifiques anti-HBs (0.3ml/kg)
en IM.
Le plus vite possible après accouchement (avant H4 –
inefficace après 48-72 h de vie)
2/ Vaccination avant H48
Rappel à 1 mois, 2 mois et 1 an plus tard
Efficacité du vaccin chez nouveaux-nés > 95%
• ACOG recommande de vacciner tous les nouveauxnés.
• Vaccination mal pratiquée en France : 30% des enfants
de moins de 1 an sont immunisés contre le VHB.
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EN PRATIQUE
• Si statut sérologique inconnu
– Prélever une sérologie à la mère
– Si terrain à risque ( toxicomanie, origine
géographique, grossesse mal suivie) :
sérovaccination
• L’allaitement est possible si l’enfant a été
correctement sérovacciné.
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ETUDE
Effect of hepatitis B immunoglobulin on interruption
of HBV intrauterine infection
Xiao-Mao Li, Min-Feng Shi, Yue-Boe Yang
Department of Obstetrics and Gynecology,
Sun Yat-Sen university, China
• Etude randomisée de décembre 1999 à octobre
2001 sur 112 femmes Ag HBs +
• Objectif : Evaluer l’efficacité des
immunoglobulines à interrompre in utero
l’infection par le VHB en fin de grossesse.
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• Matériel : Critères de sélection des patientes
–
–
–
–
–
–
–
Grossesse unique
Age gestationnel < 28 SA
Ag HBs +
Fonction hépatique et rénale normale
Séronégatives pour les autres hépatites virales
Pas d’anomalies foetales
Mari Ag HBs –
• Méthodes : 2 groupes
– 57 patientes : dès 28 SA jusqu’à accouchement 200 UI Immunoglobulines toutes les 4 semaines
– 55 patientes : témoins
– Dosage Ag HBs, Ag HBe, Ac anti-HBc, Ac anti- HBe,
Ac anti-HBs, ADN viral dosés à 28 SA, à
l’accouchement et chez les nouveaux nés 24h avant
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immunoprophylaxie.
• Résultats :
– On considère qu’il y a une infection in utero si on
retrouve chez les nouveaux-nés Ag Hbs + et/ou ADN
viral +.
– Taux d’infection néonatales :
• 1er groupe : 10.5 %
• 2ème groupe : 27.3 %
• Conclusion :
– Les résultats sont significatifs : l’administration
d’immunoglobulines de façon régulière pendant la
grossesse permet de diminuer le taux d’infection
néonatale par le HBV.
– La charge virale est le critère le plus important dans la
transmission mère-enfant.
– Cette étude montre que l’infection in utero est en
relation avec le taux d’ADN viral de la mère avant
l’accouchement
– Taux infection in utero augmente si ADN viral > 108
copies/ml
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ETUDE
DNA vaccination in utero : a new approach to
induce protective immunity in the newborn
University of Saskatchchewan, Canada
Vaccine, April 2004, vol 22, 1717-1727
• Objectifs :
 Montrer qu’une immunisation in utero induit une
réponse immunitaire et une mémoire immunitaire
fonctionnelle en période néonatale.
 Montrer que cette immunisation n’affecte pas le
développement fœtal.
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• Méthodes :
 administration d’ADN à T3
 comparaison de la réponse immunitaire entre un groupe
recevant de l’ADN et un groupe recevant une
vaccination IM par Engerix-B R
• Résultats :
 Le système immunitaire est compétent avant la
naissance et fonctionnel.
 Une réponse immunitaire induite in utero est
fonctionnelle à la naissance.
 Une simple administration d’ADN in utero permet
l’apparition d’Ac de façon plus rapide et en quantité
plus importante qu’une vaccination IM avec une
protéine recombinante (Engerix-BR).
 Tous les fœtus ont eu un développement normal et sont
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nés vivants.
• Conclusion :
– A l’échelle humaine?
– Évaluations des bénéfices par rapport aux
risques.
– Manipulations à risque.
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CONCLUSION
• Infection très répandue.
• Importance du dépistage obligatoire au 6ème moie
de grossesse.
• Transmission materno-fœtale à l’accouchement +++
• Importance de la séro-vaccination le plus
rapidement possible à la naissance.
• Précaution pour le personnel hospitalier.
• Prévention par la vaccination.
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BIBLIOGRAPHIE
• Articles :
– Xiao-Mao Li, Min-Feng Shi Yang, Zhong -Jie Shi, Effect of
hepatitis B immunoglobulin on interruption of HBV
intrauterine infection, World J Gastroenterol, 2004
november 1, 10, 3215-3217
– Volker Gerdts, Cemaine Tsang, Philip J. Griebel and Lorne
A. Babiuk, DNA vaccination in utero : a new approach to
induce protective immunity in the newborn, Vaccine, 2004
April, 22, 1717-1727.
– Denise K. SUR, M.D., and DAVID H. WALLIS, M.D.,
Vaccinations in pregnancy, American Family Physician,
2003July
– Odièvre M., Hépatites A, B et C chez l’enfant –
Epidémiologie et clinique, Journal de pédiatrie et de
puériculture, 2000, n°3, 183-185
– The American College of Obstetricians and Gynecologists,
34
Viral hépatitis in pregnancy, 1998 July, 248
– The American College of Obstetricians and
Gynecologists, Hepatitis Virus Infections in
Obstetricians-Gynecologists, 1998 July, 203.
– Rapport de l’ANAES, Diagnostic et suivi virologique
des hépatites virales, février 2001
• Documents non publiés :
– Journée de techniques avancées en gynécologie,
obstétrique, PMA et périnatalogie, Le virus de
l’hépatite B et grossesse, 2003
– Dr Léticee, Cours ESF3 Poissy 2004
– Dr Beaulieu, Cours ESF2 Poissy 2002
– Dr Narcy, Cours ESF3 Poissy 2003
• Sites internet :
– http://www.pro.gyneweb.fr
– http://hbroussais.fr
– http:///bmlweb.org
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