Cancer du pancréas exocrine
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Cancer du pancréas exocrine Introduction Le cancer du pancréas le plus fréquent est l’adéno-carcinome pancréatique (développé à partir des cellules canalaires). ° Sa fréquence augmente : Enquête nationale cancer 2002= 22 600 nouveaux cas 3éme des kc digestifs et 12 éme rang de tous les KC ° Facteurs de risque : Tabac+++ ° Pronostic : 4ème cause de décès par cancer aux USA ; Survie à 5 ans < 5 % ° Sex ratio 2, âge moyen 55 ans. Aucun élément de prévention ou de dépistage n'existe. ° Pronostic : le plus souvent catastrophique. ° La chimiothérapie palliative est en légère progression 15 % seulement peuvent bénéficier d'une résection chirurgicale à visée curative. A peine 5 % sont guéris Anatomie pathologique Second cancer digestif après le colon Les pancréatites chroniques représentent un faible risque de dégénérescence. Circonstance de découverte Le cancer du pancréas s’observe essentiellement chez l’homme après 50 ans 1- Un ictère cutanéo-muqueux : Cet d’ictère est rapidement progressif et continu avec urines foncées et selles décolorées, typiquement ictère cholestatique. 2- Des douleurs pancréatiques : Elles sont plus rares dans la tête du pancréas que dans les autres localisations, notamment corporéales. 3- Une altération de l’état général : Anorexie (surtout pour les viandes), dyspepsie d’apparition récente, asthénie, perte de poids souvent massive, parfois une thrombose veineuse profonde. 4- Rarement un tableau de pancréatite aiguë :(Sténose du Wirsung), une hypertension portale segmentaire, une sténose duodénale. 5- Des métastases dans 30 à 40 % des cas : Métastases hépatiques +++, péritonéales (carcinose péritonéale), pulmonaires, cérébrales, etc… Diagnostic 1- Examen clinique : Les signes sont inconstants : •une grosse vésicule en cas d’ictère par cancer de la tête du pancréas •une tumeur épigastrique palpable (rare) •par ailleurs signes de métastases hépatiques ou péritonéales 2- Examens biologiques d’orientation : •Dosage du marqueur CA 19-9 fréquemment augmenté ni très sensible ni spécifique •Dosage de la bilirubine •Dosage de phosphates alcalines : leur augmentation signe la cholestase. 3- Examens morphologiques : A- Examens morphologiques 1: •Echographie abdominale : • peut révéler la masse tumorale pancréatique. Et d’emblée dans 30-40 % des cas des métastases hépatiques (cytoponction pour histopathologie sur les métastases). Zones difficiles : queue, petit pancréas ° Sensibilité détection 60 – 80% si tumeur >2 cm •Echo-endoscopie pancréatique : • permet la détection de tumeur pancréatique de petite taille < 3 cm ou en ce cas seulement elle est supérieure à la TDM. nodule hypo-échogène (piège : noyau de pancréatite, tumeur endocrine) Tumeur hypoéchogéne de 5 cm Tumeur hypoéchogéne de 1 cm •Surtout tomodensitométrie avec injection de produit de contraste avec acquisition spiralée : hypertrophie hétérogène hypovascularisée du pancréas associée à une irrégularité des contours (syndrome tumoral). •Sensibilité de détection : 90% •Piège : nodule de pancréatite Cancer exocrine : signes indirects en écho et en scanner • Dilatation de la voie biliaire principale • Dilatation de la vésicule • Dilatation des voies biliaires intrahépatiques • Dilatation du canal de Wirsung • Pancréatite d’aval Cancer de la tête du pancréas : aspect trompeur pseudo-kystique Cancer exocrine diffus du pancréas Signes indirects des tumeur de la tête du pancréas B- Examens morphologiques 2 : •La ponction du pancréas échoguidée : • a provoquée parfois des métastases sur le trajet de ponction externe. • réservée pour obtenir la certitude du Dgc dans les cas non résécables ou inopérables. •La clinique et les examens morphologiques permettent souvent de proposer l’intervention chirurgicale d’emblée dans les tumeurs estimées résécables après bilan d’extension. Le diagnostic histopathologique indispensable est alors fait en extemporanée après laparotomie. •La cholangiographie rétrograde endoscopique : •n’a plus d’indication diagnostique. • utile pour la mise en place d’une éventuelle prothèse biliaire ou pancréatique dans les formes non résécables ou inopérables. IRM : obstruction canalaire Les difficultés diagnostiques A- Le diagnostic précoce de cancer du pancréas est très décevant : intérêt potentiel de l’échoendoscopie (ex : pancréatite aiguë inexpliquée, secondaire à un petit cancer). B- Le syndrome douloureux peut être moins évocateur et simuler une colopathie, une affection rhumatismale, une affection gynécologique (en cas d’irradiation douloureuse basse pelvienne). Le diagnostic différentiel A- Entre Kc.pancréas et pancréatite chronique : se pose rarement mais la distinction entre les deux affections est difficile, pouvant conduire à une laparotomie à visée diagnostique où la distinction n’est pas toujours évidente. (PCH hypertrophique) B- Diagnostic avec d’autres tumeurs du pancréas : •exocrines malignes : cystadénocarcinomes, cancers épidermoïdes, sarcomes, lymphomes •bénignes : adénomes ou cystadénomes (mucineux ou séreux). •tumeurs endocrines (nésidioblastomes) rares : insulinome, gastrinome, (ZE) plus rarement encore glucanome, vipome, somatostatinome C- métastases pancréatiques d’un autre cancer Bilan d’extension A- Clinique: HPM tumorale, ganglion de Troisier, ascite (carcinose péritonéale) B- Paraclinique C- Radio-pulmonaire : recherche de métastases D- TDM abdominale ( spiralée avec IPC permettant l’opacification vasculaire) : permet le bilan d’extension loco-régional. •L’analyse surtout des vaisseaux après injection permet de juger de l’envahissement vasculaire artériel et veineux qui contre indiquent une intervention à visée curative. • permet en outre de rechercher des ganglions (sensibilité très moyenne), des métastases hépatiques, une ascite de faible abondance. E- L’échoendoscopie : peut permettre l’exploration des ganglions de proximité du pancréas (peu sensible pour les ganglions à distance), et une exploration des vaisseaux veineux notamment : intérêt pour les petits cancers Traitement A- Traitement chirurgical : Le seul traitement à visée curative est chirurgical : exérèse (duodénopancréatectomie céphalique ou spléno-pancréatectomie gauche) avec curage ganglionnaire. •L’exérèse à visée curatrice n’est possible que dans 10 % des cas au maximum. Le bilan d’extension ne permet pas toujours de prévoir l’étendue des lésions néoplasiques ; il ne permet qu’une estimation de l’extirpabilité (TDM- échoendoscopie). •mortalité opératoire : 5% •5 % des patients guérissent après exérèse chirurgicale à visée curative. Duodénopancréatéctomie céphalique B- Traitement palliatif : •Dérivation chirurgicale biliaire et digestive (tumeur laissée en place). •Prothèse biliaire per-endoscopique ou trans-hépatique (abord externe sous contrôle échographique), parfois simple drainage externe : indication chez les patients avec tumeurs inextirpables ou inopérables. Prothèse duodénale en cas de sténose duodénale. •Chimiothérapie : l’apport de drogues : Gemcitabine – Oxalyplatine associé au 5 FU permet d’accroître la médiane de survie (6 à 8 mois sans traitement). •Radiothérapie : à visée antalgique essentiellement – étude radiochimiothérapique en cours. •Traitement de la douleur : morphinique, radiothérapie ; splanchnicectomie chimique par abord trans-cutané sous contrôle scannographique : le contrôle de la douleur reste un problème essentiel ++.
