Télécharger la présentation - 08-10 Octobre 2009, Paris (France)
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21° congrès du Collège National des Cardiologues Français Le pitch Surveillance cardiologique d’un patient cancéreux MC Malergue Institut Cœur Effort Santé Paris Hôpital privé Jacques Cartier Massy Cœur et radiothérapie • Atteinte potentielle des 3 tuniques • Atteinte coronaires • Risque actuellement diminué avec les nouvelles techniques de RX Atteinte valvulaire Péricarde : atteinte souvent tardive (Hodgkin, K sein, K poumon ) 9% des causes de péricardite chronique constrictive Aspect peu évocateur du péricarde sans calcification Péricarde : atteinte tardive (Hodgkin, K sein) • 20% de ceux qui font une péricardite aigue font 10 à 20 ans plus tard une péricardite chronique constrictive • 1 à 5% après RX Poumons et sein • 5 à 10% après Lymphomes Prévention : réduction de • la dose par fraction • la dose totale • le volume de cœur irradié Atteinte myocardique et coronaire N= 4414 survivantes K sein à 10 ans La radiothérapie à droite et à gauche de la chaîne mammaire interne favorisait la survenue d’IDM: HR 2,55 et d’IC HR 1.72 de 1970 à 1979 • Après 79, baisse du risque d’IDM mais persistance du risque d’IC et d’atteinte valvulaire • Association tabac et radiothérapie +++ • Association chimio et radiothérapie • Lésions coronariennes 5 à 6 ans après RX: prédominance lésion mono tronculaire proximale J Ntl Cancer Institute 07 Cœur et chimiothérapie • Peu d’effets sur les tissus à division cellulaire rapide avec restitution complète et faible toxicité au long cours . • Faible capacité des cellules myocardiques à se restituer: effets toxiques transitoires ou permanents. • Peuvent être gravissimes : CMD irréversible…. Adriamycine Cerubidine Zavedos Endoxan Taxus 5 FU Methotrexate Fludara Aracytine Floyd J Clinical Oncology 05 Herceptin, Avastin Thyrosine kinase inhibitor Etc ….. Sunitinib (K rein) Floyd J Clinical Oncology 05 Anthracyclines et cardiotoxicité • • • • • • • Les plus connues pour leur toxicité DOSE DEPENDANTE CUMULATIVE Le plus souvent IRREVERSIBLE++++ Pouvant survenir dès les 1° cures Serait présente dans 50% des cas Peut survenir plusieurs années après le début du traitement Me Mon… 58 ans, Lymphome 2004 Anthracyclines, hospitalisée pour IC Globale Anthracyclines et cardiotoxicité • Tous les pts devant recevoir des AC doivent avoir un bilan cardiaque préalable avec FEVG échographique. • Réévaluer régulièrement • Connaissance des complications induites et étroite collaboration cancérologue/cardiologue Anthracyclines Présentation clinique identique à une CMD idiopathique, symptomatique ou asymptomatique CMD dose dépendante > 400 mg/m² 10 à 50% d’atteinte infra clinique de baisse de la FEVG de 10% après tt Intérêt de l’utilisation associée de Dexrazoxane (chélateur du fer) N= 101, 35% augmentation de troponine Lipshultz NEJM 04 Anthracyclines : F d R pour CMD • Doses cumulées> 550 mg/m² • Irradiation médiastinale préalable ou concomitante > 20 Gy • Âge > 65 et < 4 ans • Cardiopathie préalable ( isch. et valvul.) • Endoxan au préalable • Insuffisance hépatique • Hypertension Antimétabolites(5FU,capecitabine,fluradabine) Fluoro Uracil : 5FU « Dent et al. 5 FU and angina. Lancet 1975; 1 347 348 » Ischémie myocardique aigue Plus fréquemment retrouvée quand associé au Cisplatin Fluoro Uracil : 5FU • • • • • • • • • 50% des pts traités par 5 FU auraient des modif. ECG Ischémie probablement sous estimée Majorée en cas de CAD Douleur thoracique , montée enzymatique ? Tb du rythme , choc cardiogénique , décès publiés Disparition des symptômes après la perfusion , souvent absent lors de la 1° perfusion Spasme? Coronaires normales Prévention: mode d’administration (IV): MONIROTING++ • contrôle enzymatique , tt: inhibiteur calcique, TNT • Bon pronostic Interférons (alfa, beta, gamma) • Effet de classe • Induit ischémie, IDM , arythmies, CMD… • Dans 20% arythmies • Très prudent si CAD préexistante • Cardiomyopathie réversible après arrêt du tt • Physio pathologie inconnue Anticorps : Trastuzumab ( Herceptin) (anticorps monoclonal humain recombinant ADN) Indications (FDA 98) Tt du cancer du sein métastasé ( hypersécretion de facteur de croissance épidermique humain) Souvent associé au Pacitaxel Une des seules chimio susceptible d’améliorer la survie des K sein métastasés Importante cardiotoxicité N=202 •Critères de cardomyopathie: FE < 50% symptomatique ou non symptomatique •27% si Trastuzumab et Adriamycine •13% si Trastuzumab et Placitaxel • 2 à 8% si Trastuzumab seul Association Trastuzumab et Adria ++++ CMD réversible et sensible au tt J Clin Onc 02 Définition de la cardiotoxicité • Diminution de 10% par rapport à la valeur de base et si FEVG<50% • Diminution de 20% de la FEVG quelle que soit la valeur finale de la FE Dysfonction précoce: • dysfonction diastolique précoce, •doppler tissulaire, •Imagerie de déformation) Évaluation de la FEVG avant de débuter ATC ou avant 100 mg/m² 30% ≤ FEVG <50 % FEVG ≥ 50 % 2eme Évaluation Évaluation 250-300mg/m² FEVG < 30 % ATC contre indiquée À chaque dose Arrêt ATC si diminution FEVG ≥ 10 % et FEVG < 30% FDR* ? 3eme Évaluation 3eme Évaluation 400 mg/m² si FDR 450 mg/m² Évaluation après chaque dose Arrêt ATC si diminution FEVG ≥ 10 % et FEVG < 50% *FDR : Cardiopathie, Irradiation ,HTA Guidelines of the French Society of Cardiology concerning indications for doppler echocardiography. Arch Mal Cœur Vaiss. 2003;96:223-63. Évaluation de la FEVG sous Trastuzumab FEVG ≥ 50 % FEVG 45-49 % Diminution FE> 10 ou par rapport évaluation initiale Poursuivre Traztuzumab Stop Trastuzumab FEVG ≤ 44 % Diminution FE < 10 % par rapport évaluation initiale Arrêt Trastuzumab Contrôle FEVG à 3 Semaines Contrôle FEVG à 3 Semaines Poursuivre Traztuzumab FEVG 45-49 % FEVG ≤ 44 % ou FEVG 45-49 % FEVG ≤ 44 % ou et dim FE <10 % FEVG 45-49 % et dim FE >10% rapport à l’évaluation initiale et dim FE <10 % FEVG 45-49 % Par rapport à l’évaluation initiale et dim FE >10 % Par rapport à l’évaluation initiale Ou FEVG > 49% Reprise Trastuzumab Ou FEVG > 49% Par rapport à l’évaluation initiale Arrêt Trastuzumab Reprise - Suter TM, Procter M, van Veldhuisen DJ,et al. Trastuzumab-associated cardiac adverse effects Trastuzumab in the herceptin adjuvant trial. J Clin Oncol. 2007 ;25:3859-65. Arrêt Trastuzumab Trastuzumab IEC Consultation Cardiologue Réévaluation FEVG FEVG >55% et Diminution FE < 10% et Asymptomatique Poursuivre Non Non M4,M8,M12 FEVG > 40 % et Diminution FE > 10% et Asymptomatique Poursuivre Oui Oui 6 à 8 semaines après IEC FEVG < 40 % Ou Symptômes Stop Oui Oui 6 à 8 semaines apres IEC Reprise Trastuzumab si normalisation FE Jones AL, Barlow M, Barrett-Lee PJ, et al Management of cardiac health in trastuzumab-treated patients with breast cancer: updated United Kingdom National Cancer Research Institute recommendations for monitoring. Br J Cancer. 2009 ;100:684-92 D’autres outils prometteurs Bio marqueurs BNP Imagerie de déformation IRM Troponine Daugaard EJHF 05 Cardinale Circulation 2004 Jurcut JASE 08 Fallah Rad JCVMR08 Conclusions • Repose sur la surveillance échographique de la FEVG • Importance de sa mesure • Dose dépendant et associations aux FDR • AC irréversible • Trastuzumab réversible à l’arret et tt répondeur
