Cas clinique

Vaccinations
Cours IFSI
M Duong
Définition
• Consiste à administrer une préparation
antigénique capable d’induire chez la personne
vaccinée une réponse immunitaire capable en
cas d’exposition ultérieure à l’agent infectieux ,
d’éviter la survenue de la maladie ou d’en
atténuer les manifestations cliniques
Rougeole, rubéole, oreillons, BCG,
Fièvre jaune
Ag capsulaires
Pneumocoque, méningocoque
Grippe, hépatite A, rage
Ag protéiques
Hépatite B, HPV, coqueluche
acellulaire
Diphtérie, tétanos
Ac neutralisants
Ac opsonisants
Principe de la vaccination
Ascension lente et différée
à un niveau faible de
La réponse immunitaire
Médiée par les LcB mémoire
et les LcT CD4+
résident dans les ganglions
pendant des dizaines d’années
Particularités de la réponse immunitaire
en fonction du type de vaccin (1)
• Vaccins vivants atténués
–
–
–
–
–
Induisent une maladie infectieuse à minima
Réponse immunitaire proche de l’immunité naturelle
Une dose unique peut être suffisante
La protection est rapide et prolongée
Comportent un risque infectieux significatif chez les
immunodéprimés (CI)
Particularités de la réponse immunitaire
en fonction du type de vaccin (2)
• Vaccins inertes
– Pas de risque infectieux
– Nécessitent plusieurs injections (primo-vaccination)
– Entretien de la réponse immunitaire par
administrations périodiques de rappel
• Les adjuvants
– Améliorent l’immunogénicité des vaccins inertes
– Induisent une meilleure mémoire immunitaire
– Ex= hydroxyde ou phosphate d’alumine, adjuvants
lipidiques (ASO4).
Nombre de décès évités chaque année
dans le monde grâce à la vaccination
Tétanos (opisthotonos)
Varicelle
57 879
Diphtérie
60 000
Tétanos
862 000
Coqueluche
600 000
Haemophilus
influenzae b
287 000
Hépatite B
1 172 500
Rougeole
1 100 000
Polio
Tuberculose
Hépatite (ascite)
polio
Total
650 000
1 188 476
5 977 855
variole
1. Site internet de l’OMS, Aide-mémoire N°288 Mars 2005, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs288/fr/index.html. 2. J. Ehreth.
11 Vaccine 21 (2003) 596–600
Le calendrier vaccinal
• Fixe les vaccinations applicables en
France
– Recommandations générales pour l’ensemble
population
– Recommandations particulières
• Groupes ou situations spéciales
• Expositions professionnelles
– Vise à protéger les individus mais aussi la
communauté
Incidence des maladies infectieuses en France
avant et après introduction de la vaccination
Tuberculose
Diphtérie
Tétanos
Coqueluche
Polio paralytique
Grippe
Rougeole
Hépatite B inf
Rubéole/grossesse
Oreillons
Haemophilus inf b
N cas avant
400.000 cas
200.000 décès
45.000 cas
1000 décès
1000 décès
5 à 600.000
4000
2000 décès*
5 à 600.000
> 40.000
200
5 à 600.000
1000
*décès.106 hab>75 ans
Date
1921
1923
1927
1959
1958
1968
1979
1981
1983
1986
1992
année 2000
8000 cas
800 décès
0
%Réd.
> 98%
17 (1999)
1000
>99%
>99%
>99%
>99%
>87%
>75%
>55%
>90%
>90
0
< 50
>50.000
10.000
40
<30.000
<50
B Soubeyrand MMI 2003
>99%
Diphtérie-Tétanos- polio
- Primo-vaccination DTP obligatoire, rappel diphtérie obligatoire à 11 mois et
rappels polio obligatoires jusqu’à 13 ans
Clostridium tetani
•
•
•
•
•
Bactérie anaérobie à Gram+
Persistante dans le sol et les déjections animales.
Forme sporulée très résistante.
Pénètre par une effraction cutanée
Germination des spores en anaérobiose et production d’une
toxine
• La neuro toxine, « tétanospamine », gagne le sytème nerveux
• par voie hématogène ou voie nerveuse rétrograde
• bloque les influx inhibiteurs, inhibe la libération de GABA, d’où
une hyper réactivité aux stimulis afférents
TETANOS – MALADIE
Maladie souvent mortelle
Incubation moyenne : 2 jours (2 à 21 jours)
Le symptôme inaugural et caractéristique de la maladie est le trismus.
Puis la contracture s’étend au pharynx, à la face
S'accompagne par la suite de contractures généralisées avec des accès paroxystiques,
déclenchés par des stimulations (opisthotonos).
Tétanos
(anatoxine)
4,5
4
3,5
3
2,5
Femmes
Hommes
2
1,5
1
0,5
0
0-49 ans 50-59ans 60-69 ans 70-79 ans > 80 ans
Corynebacterium diphtheriae ou
bacille de Klebs-Loeffler
• Virulence locale et systémique
– Respiratoire : pharynx, larynx, trachée
– Septicémique : endocardites…
• Syndrome toxinique : exotoxine
responsable des complications
– cardiaques : myocardite
– neurologiques : neuropathie démyélinisante
périphérique
Formes cliniques classiques de la
diphtérie
• Angines graves
– formes intermédiaires
• Croup = laryngite
• Paralysies
– paralysie vélo-palatine
– troubles de l’accommodation
– polynévrites
Angine diphtérique
Diphtérie (anatoxine)
• Endémo épidémique dans les pays en développement (Sud est
asiatique)
• Grande épidémie dans les années 90 dans les pays de l’ex URSS
3 pays restant endémiques en 2012: Nigéria, Pakistan et Afghanistan
Polio (complet inactivé)
Coqueluche (fractions antigéniques)
La coqueluche
• Due au bacille de Bordet-Gengou, isolé en
1906 par Bordet
• Décrite tardivement, au XVI ème siècle en
France par De Baillou
• Maladie sévère, très contagieuse
• 280000 décès dans le monde en 2001
La coqueluche :plusieurs
aspects
• Maladie naturelle de l’enfant: forme
typique, pic 3-5 ans: QUINTE
• Formes atypiques du nourrisson jeune < 6
mois: apnées, asphyxie, arrêt cardiaque >gravité, mortalité.
• Formes de l’adolescent et de l’adulte:
atypiques, méconnues->contagiosité+++
Coqueluche
• Situation actuelle en France
– coqueluche de l'enfant : quelques centaines
cas/an
– Origine contamination : souvent parentale car pas
de rappel à l’adolescence et adulte jeune
Adulte
forme fruste
30% des toux chroniques ?
Nourrisson
forme grave
Haemophilus influenzae B (polysaccaride
conjugué)
-Primovaccination à 2, et 4 mois et rappel à 11 mois
-Vaccin combiné
-Rattrapage possible jusqu’à 5 ans
- Diminution de 98% des cas de méningites à Hib depuis la vaccination
HEPATITE B (protéine
recombinante, Ag Hbs)
280 000 Ag HBs +
3 000 000 Ac HBc +
2500 infections/an
1500 décès/an
(enquête InVS 2004)
Hépatite B
• Vaccination recommandée pour tous les enfants
avant l’âge de 16 ans
• Privilégier la vaccination des nourrissons à
partir de l’âge de 2 mois ainsi que celle des
groupes à risque
• Egalement recommandée dans certaines
situations ou groupes à risque
• Schéma unique en 3 injections de type 0-1-6 qui
respecte un intervalle de 1 à 2 mois entre les 2
premières injections et de 5 à 12 mois entre les
2ème et 3ème injections
Vaccination Hépatite B :
Recommandations particulières
– Nés de mères porteuses d’Ag HB (3 inj + IgG anti HBs)
• Si prématurés = 4 injections
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Enfants accueillis en institutions pour enfants handicapés
Enfants et adultes accueillis en structures psychiatriques
Enfants d’âge préscolaire accueillis en collectivité
Toxicomanes
Personnes ayant des partenaires multiples
Voyageurs en pays de moyenne ou forte endémie
Personnes amenées à résider en zone de moyenne ou forte endémie
Professionnels « potentiellement » exposés
Patients devant bénéficier de transfusions massives ou itératives
Entourage d’un sujet infecté ou porteur d’Ag HBs
Partenaires d’un sujet infecté ou porteur d’Ag HBs
Personnes détenues cumulant des facteurs d’exposition au VHB
Vaccination contre la rougeole, les oreillons
et la rubéole (ROR)
La rougeole
• Due à un morbillivirus
• Maladie éruptive de l’enfant habituellement bénigne
• Evolution en 2 phases
– Atteinte des voies aériennes supérieures et des
bronches
– Puis éruption généralisée
• Complications parfois graves
– Rougeole maligne
– Pneumonies bactériennes
– Encéphalites +++
Epidémie de rougeole en France :
plus de 10.500 cas depuis 2008
600
1500
5000
3400
Le scénario de la réémergence actuelle
de la rougeole
• Maladie très contagieuse (Ro=13 à 15)
• Couverture vaccinale optimale non atteinte
– Situation actuelle : 80 à 85 % alors qu’il faut ≥
95%
• Immunité de groupe non atteinte et persistance
d’une circulation du virus
=> Risques de rougeole (dont formes graves)
chez:
- Nourrissons
- Épidémie adolescent ou jeune adulte
Proportion élevée de cas non vaccinés
Non vaccinés: 84% - 2 doses : 3% - 1 dose : 12% (mais 22% des adultes)
Rougeole - Rubéole – Oreillons
(RRO) (vivant atténué)
Calendrier vaccinal
• Avant 2 ans
– 1ère dose à partir de 12 mois
– 2ème dose à partir de 13 mois et avant l’âge de 24 mois
• Nés après 1980 et âgés de plus de 24 mois : 2 doses pour tous
• Personnels de santé et de la petite enfance nés avant 1980 : 1 dose en
absence d’antécédent rougeole
PRIORIX®,
M-M-RVAXPRO®
Vaccination contre le pneumocoque
Infections à pneumocoques
• Très fréquentes avant l’âge de 2 ans
• Infections localisées
– Otites, sinusites et pneumopathies
• Risques d’infections invasives graves
– Septicémies
– Méningites
• Multirésistance du fait de la surconsommation en
antibiotiques
Pneumocoque
Incidence of Invasive Pneumococcal Diseases According to the Age
From Burman Rev Infect Dis 1985;7:133
Cases/year/100.000
N of cases
30
25
20
15
10
5
0
0 to 3 to 10
2
9
to
19
20
to
29
30
to
39
40
to
49
50
to
59
60
to
69
70
to
79
Age (year)
Pneumocoques (polysaccharide
conjugué ou non)
PCV13
3
1
5
6B
4
9V
PCV7
19F
14
18C
23F
6A
19A
7F
Vaccination contre les HPV (protéine
recombinante, pseudoparticules)
Incidence croissante du cancer du col de l’utérus à partir
de 20 ans. Pic d’incidence à 40 ans
1. Exbrayat C. InVS 2003; 109.
06 HPV 121 08/06
Le cancer du col de l’utérus touche la femme
jeune : un pic d’incidence à 40 ans
PAPILLOMAVIRUS
99,7% des cancers du col de l’utérus
contiennent de l’ADN de Papillomavirus humain1
06 HPV 121 08/06
Les Papillomavirus de type 16 et 18 sont
responsables, en Europe, d’environ 74% des
cancers du col de l’utérus
HPV : Progression de la maladie
Indication des vaccins HPV
•
•
•
Jeunes filles dès l’âge de 11 ans
Rattrapage jusqu’à l’âge de 19 ans révolus
Schéma vaccinal : 3 doses ( M0, M1 ou M2 et M6)
Les cas d’IIM de sérogroupes B, C, W135, Y déclarés en France (1985-2008)
En 2008 : 689 cas notifiés dont 23 % du sérogroupe C
19 % de létalité pour le sérogroupe C
Taux d’incidence annuel moyen (2004-2008) des IIM de sérogroupes B et C
Taux d’incidence plus élevé chez le petit nourrisson et entre 10-24 ans
Méningocoque C (polysaccharide conjugué)
• Vaccination systématique à 1 dose par le vaccin Méningo
conjugué
– des nourrissons à 12 mois
– en rattrapage de tous les moins de 25 ans afin de créer une
immunité de groupe
24 € (Rbst : 65 %)
• Vaccination des nourrissons < 1 an en cas de contact (2 doses
à 1 mois d’intervalle + rappel à 6 mois)
Les Vaccins Antigrippaux (fractions
antigéniques)
• Souche vaccinale produite sur œuf embryonné de poule.
• Virus inactivé, fragmenté.
• Administré sans adjuvant.
(sauf Gripguard®)
• 3 souches (2 sous-types A, 1 sous-type B).
• Composition revue tous les ans adaptée à la surveillance
épidémiologique
• Actuellement =
- A/H1N1/California/7/2009 (sous type pandémique)
- A/H3N2/Perth/16/2009
- B/Brisbane/60/2008A
51
Modalités de la Vaccination Antigrippale
• Seringue unidose :
– 0,5 ml adulte, 0,25 ml enfant < 3 ans
• IM ou sous-cutanée profonde,
• Adulte : 1 injection tous les ans,
• Enfant < 8 ans jamais vacciné : 2 doses à 1
mois d'intervalle
• Peut être prescrite et pratiquée par une
infirmière diplômée d’état à partir de la 2ème
injection
Efficacité de la Vaccination des Soignants
sur la Mortalité des Personnes Agées en
EHPAD
• Essai randomisé en clusters: 3 400
personnes âgées en institution
- 1 722 dans le bras vaccination
- 1 878 dans le bras contrôle
• Couverture vaccinale
- bras contrôle : 31.8% (0-69%)
- bras vaccinés: 69.9% (48.4-89.5%)
Lemaitre M et al J Am Geriatr Soc 2009; 57: 1580-6
Vaccination Antigrippale :
Recommandations
• Personnes âgées de 65 ans et plus.
• Femmes enceintes et personnes obèses (IMC≥ 30)
• Enfants (à partir de l’âge de 6 mois) et adultes présentant des
facteurs de risque pour la grippe saisonnière
• Personnes séjournant dans un établissement ou service de
soins de suite ainsi que dans un établissement médico-social
d’hébergement, quel que soit leur âge.
http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20100924_vaccinationgrippe.pdf
Vaccination Antigrippale :
Recommandations
• Risques professionnels :
– Professionnels de santé et tout professionnel
en contact régulier et prolongé avec des
sujets à risque de grippe sévère.
– Personnel navigant des bateaux de croisière
et des avions et personnel de l’industrie des
voyages accompagnant les groupes de
voyageurs (guides).
http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20100924_vaccinationgrippe.pdf
Les contre-indications
à la vaccination
Contre-indications vaccinales
• Absolues :
– Réaction d’hypersensibilité grave après un vaccin
constitue une CI à toute nouvelle injection du même
vaccin
– Vaccins vivants atténués
• Déficit immunitaire primaire ou secondaire
• Grossesse
• Relatives :
– Fièvre et maladie évolutive bénigne
– Grossesse et vaccins inactivés
– « Maladie auto-immune » ?
Réactions allergiques après
vaccination
• Réactions allergiques graves
– Œdème de Quincke
– Choc anaphylaxique
– Urticaire géant disséminé
• Réactions allergiques bénignes
– Urticaire simple, rash, prurit
– Vaccination peut être poursuivie avec des précautions particulières
(médicament antihistaminique, surveillance médicale)
• Allergie à l’œuf connue (ou à une autre substance
contenue dans le vaccin)
– Situations rarissimes (tests allergologiques)
– CI de la vaccination grippe et fièvre jaune
Contre-indications des vaccins vivants
atténués
– Fièvre jaune
– Rougeole
– Rubéole
– Oreillons
– Varicelle
– Rotavirus
– Tuberculose (BCG)
Grossesse
• Vaccins vivants atténués
– La vaccination doit être déconseillée
– Pas d’indication à une interruption thérapeutique
de grossesse
• Vaccin vivant atténué chez femmes en âge de procréer
– Seulement après test de grossesse (rubéole, varicelle)
- Nécessité d’une contraception efficace après chaque dose de
vaccin
- 2 mois pour rubéole
- 3 mois pour varicelle
CI vaccinales et infection VIH
• CI absolue pour vaccins vivants atténués
– en cas d’infection avancée à VIH/SIDA
- CD4 < 500/μl entre 1 et 5 ans
- CD4 < 200/μl à partir de 6 ans
CI vaccinales et traitements
immunosuppresseurs
• Situations :
– Transplantation d’organe solide, greffe de moelle
– Maladie auto-immune ou autre maladie
systémique
- Chimiothérapie pour cancer
– sont assimilés les déficits immunitaires
congénitaux (humoral, cellulaire)
• Vaccins vivants atténués
– CI absolue (pendant toute la durée du traitement)
• Nécessité de mettre à jour les vaccinations
– Au moins 2 semaines (au mieux : 3 à 4 semaines)
avant le début du traitement