Des enfants hyperactifs, des adolescents souffrant de troubles du

Des enfants hyperactifs,
des adolescents souffrant
de troubles du
comportement…peut-on
parler de trouble
bipolaire?
INTRODUCTION
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TB type I : ancienne maniaco-dépression
- épisodes dépressifs (5 symptômes> 2
semaines)
- états maniaques ou hypomaniaques (3
symptômes >1 semaine)
- intervalles d’euthymie.
TB exceptionnel chez l’enfant (0,003% de
prévalence), rare chez l’adolescent (0,25%). (E.
Fombonne, EMC, 2005), études de prévalence rares
INTRODUCTION (2)
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TB juvénile très controversé: « les symptômes
maniaques observés chez un enfant ou un
adolescent peuvent-ils correspondre à un état
maniaque? » ( G.A. Carlson, NPEA, 2006)
Polémique actuelle sur la légitimité de
l’élargissement du TB juvénile ( médicaments).
Polémique majorée par la difficulté du diagnostic
différentiel: THADA chez l’enfant, troubles du
comportement chez l’adolescent.
INTRODUCTION (3)
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But de l’exposé: présenter quelques éléments du
débat pour mieux comprendre la controverse
actuelle.
Plan :
1) Modalités d’exercice en pédopsychiatrie
2) Le TB et le THADA chez l’enfant
3) Le TB et les troubles du comportement à
l’adolescence
Modalités d’exercice
en pédopsychiatrie
Caractéristique de la pédopsychiatrie
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Discipline jeune
Discipline de consultation, hospitalisation rare,
peu d’urgences vitales.
Discipline frontière:
- pédiatrie, psychiatrie, neurologie.
- psychologie, sciences du développement
- sociologie, philosophie, éthique.
Entre psychiatrie et pédiatrie
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Diagnostic , soins et prévention des troubles
mentaux de 0 à 18 ans.
Points communs avec la pédiatrie:
- observation primordiale (mimiques,
posture,douleur…)
- force de l’évolution ( pas de diagnostic hâtif)
- avant tout ne pas nuire: très peu de
médicaments
Entre psychiatrie et pédiatrie (2)
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Rôle indispensable des parents:
- « sentinelles » du symptôme
- observateurs directs et quotidiens (inhibition
dans un bureau)
- porteurs de l’histoire familiale et individuelle
- dépendance étroite parents/ enfants
- accord parental indispensable
Ecole: comportement extrafamilial, cognition.
La consultation en pédopsychiatrie
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Demandée par l’entourage ++
Nécessité de se représenter l’enfant dans son
environnement social, familial.
Utilisation de médiateurs (jeux, dessins…),
absence de recul.
Buts de l’évaluation:
- pathologie ou développement?
- retentissement du symptôme,
- genèse du symptôme
Importance de la théorie…
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Modèles théoriques variés (neurobiologique,
psychodynamique, TCC, systémique…)
But: comprendre la psychopathologie du trouble
à partir de la genèse des symptômes
détermination d’un traitement
Indispensable face à complexité des situations.
DSM IV, CIM-X: athéorique, sert pour la
recherche.
TB de l’enfant et
THADA
Critère temporel de l’épisode
maniaque…
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« Une période nettement délimitée durant
laquelle l’humeur est élevée de façon anormale
et persistante pendant au moins une semaine. » (
DSM-IV)
…inapplicables chez l’enfant
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TB I classique exceptionnel chez l’enfant, TB juvénile
atypique avec élargissement des critères.
Sous-groupe clinique retrouvé dans la littérature
internationnale: « Severe Mood Dysregulation »
(Leibenluft E., AJP,2003 ),
- Prévalence de 3,3 %
- Symptômes maniaques chroniques et continus
- Atcdt familiaux très variés
- Facteurs environnementaux au premier plan et trouble
des apprentissages fréquents
- Comorbidité élevée au THADA
Symptômes de l’épisode maniaque
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Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur
Réduction du besoin de sommeil
Plus grande communicabilité que d’habitude ou désir de
parler constamment
Fuite des idées ou sensations subjectives que les idées
défilent
Distractibilité
Augmentation de l’activité orientée vers un but (social,
scolaire, sexuel) ou agitation psychomotrice.
Engagement excessif dans des activités agréables mais à
potentiel élevé de conséquences dommageables.
Symptôme ou erreur
d’interprétation?
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Augmentation de l’estime de soi:
- relation entre l’âge et le principe de réalité
- termes ambigus des questions dans les échelles
de recherche (confusion, souhait, comparaison,
séduction…)
Agitation : + l’enfant est jeune, + la clinique est
psychomotrice
Variance diagnostique: importance du cadre et
de l’environnement.
Autres difficultés de l’évaluation
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Défenses maniaques de l’enfant
Impact de la politique de santé
Diagnostic différentiels avec les autres troubles
des conduites externalisés (TOP, THADA)
Critères du THADA
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>6 symptômes d’inattention pendant les 6
derniers mois(étourderie, distractibilité, n’obéit
pas aux consignes, difficultés d’organisation…)
OU >6 symptômes d’hyperactivité-impulsivité
(excès de parole ou de mouvements, absence de
considération du risque, absence de patience)
apparus et gênant <7 ans
gène fonctionnelle > 2 lieux différents
Points communs THADA/TB
atypique
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Logorrhée, distractibilité et impulsivité motrice
Déficits des fonctions exécutives (habilités
cognitives permettant d’adapter le
comportement en fonction du contexte)
Antécédents familiaux
Facteurs de risque: carences précoces, souffrance
périnatale
Différences THADA/ TB atypique
THADA
TB atypique
- Idées de grandeur: déni
des déficits
- Troubles du sommeil:
opposition
- HA indifférenciée
- Désinhibition sociale en
lien avec l’impulsivité
- Evolution d’un seul tenant
- Tendance à l’amélioration
-Idées de grandeur:
mégalomanie
-Troubles du sommeil:
diminution du besoin de
sommeil
- Activité orientée vers un
but
- Désinhibition sexuelle
- Evolution épisodiques
malgré intervalle libre
Comorbidité THADA/ TB
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Variation extrême suivant les études: + un
enfant avec un TB serait jeune, + il aurait de
risques de présenter un THADA, surtout si
Severe Mood Dysregulation.
Si comorbidité, sévérité plus marquée
Les symptômes de THADA seraient-ils un
prodrome de TB ultérieurs? Divergence des
études.
Questions thérapeutiques
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Traitement médicamenteux
- lithium, anticonvulsivants…nombreux EII
- amphétamines ne majorent pas la
symptomatologie maniaque mais échappement
rapide.
Traitement psychothérapeutique:
psychanalytique, TCC, PEC familiale.
Sociothérapie
En conclusion
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Nécessité d’une nosographie plus adaptée à l’enfant
Le diagnostic en psychiatrie ne peut être que subjectif:
nécessité de se donner les moyens d’une bonne
évaluation en tenant compte de la complexité de la
situation de l’enfant et de son environnement, et des
enjeux prioritaires pour l’enfant.
Importance de ne pas réduire l’enfant à son trouble: la
réponse médicamenteuse n’est jamais suffisante à elle
seule et délétère si mal posée.