la mortalite hospitaliere
publicité
PONTAGE AORTO CORONARIEN CŒUR BATTANT VERSUS CEC Ahmed Aziz KHALIFA Chef de Clinique CHU BREST Il y a près de 40 ans, la chirurgie de revascularisation coronaire révolutionnait le monde de la cardiologie et de la chirurgie. Le chirurgien d'origine russe Vasilii Kolesov, dès 1963, procédait à des revascularisations coronariennes avec l'utilisation de l'artère mammaire interne. Il démontra alors que le pontage mammo-coronarien pouvait être utilisé pour le soulagement de l'angor chronique aussi bien que l'angor instable et pouvait même, dans certaines circonstances, être pratiqué en infarctus aigu du myocarde Avec l'arrivée de la chirurgie coronarienne sous CEC popularisée par René Favaloro de la Cleveland Clinique au début des années 1970, le glas semblait bien avoir sonné pour la chirurgie coronaire «off-pump» L'avènement des stabilisateurs au milieu des années 1990 vint toutefois bouleverser la chirurgie coronarienne et engendrer une remise en question de l'utilisation de la CEC. La revascularisation myocardique à cœur battant (PCB) versus CEC (PCEC) reste un sujet de débat Mortalité hospitalière Morbidité opératoire souffrance myocardique per opératoire complications neurologiques complications rénales syndrome inflammatoire complications respiratoires complications hémorragiques complications infectieuses Perméabilité des pontages • LA MORTALITE HOSPITALIERE Dans la plupart des études, la mortalité opératoires entre groupe PCB et PCEC est soit identique soit inférieure dans le groupe PCB 28.5% 30% 25% 20% CEC CB 15% 10% 7.7% 5% 1.1% 1.4% 0% faible risque opératoire haut risque opératoire (BHACAS 1&2, Magee, Arom) La population à haut risque bénéficiant de l’amélioration des résultats par la chirurgie de PCB regroupait les atteintes du tronc commun Les fractions d’éjection basse (<30%) les réinterventions Les urgences Les octogénaires LA MORBIDITE OPERATOIRE * La souffrance myocardique Plusieurs études montrent que les CKMB (indice de souffrance myocardique) sont réduits chez les patients opérés à cœur battant (Nathoe, Angelini, Puskas) LA MORBIDITE OPERATOIRE Les Complications neurologiques Les groupes des patients à risques(age supérieur à 75 ans, athérome carotidien, athérome crosse aortique) semblent bénéficier du PCB en termes d ’accidents neurologiques sévères postopératoires CLEVELAND comparant 2 groupes PCEC 118 140 pts AVC 4.6% PCB 11 717 pts AVC 2.5% LA MORBIDITE OPERATOIRE *Le Syndrome inflammatoire Les études randomisées comparant chirurgie coronaire à cœur battant pour éviter l'ischémie globale de reperfusion ont démontré que l'absence de CEC diminuait de façon significative la libération des médiateurs de l'inflammation. Cliniquement ces différences se sont traduites par une incidence abaissée d'infection postopératoire et un séjour hospitalier plus court. LA MORBIDITE OPERATOIRE *Les Complications rénales Le risque d ’insuffisance rénale postopératoire n’apparaît pas clairement réduit par l ’absence de CEC LA MORBIDITE OPERATOIRE *Complications respiratoires hémorragiques et infectieuses Les travaux disponibles confirment que le PCB diminue le taux de transfusions le délai d ’extubation et les complications infectieuses La perméabilité des Pontages • Plusieurs auteurs remettent en cause la qualité des anastomoses faites à cœur battant (Gundry, Kim, lund) • Une publication récente a fait état d'une perméabilité légèrement inférieure chez le patient à cœur battant (MacGillivray. Patency and the Pump – The risks and benefits of off-pump CABG. N alors que deux autres études randomisées ont démontré une perméabilité comparable. (Keith M, Bonneau Engl J Med 2004 ) D. An evaluation of beating heart vs arrested heart coronary artery bypass grafting. Circulation 2003) En résumé Avantages immédiats: la diminution du risque opératoire Versus Inconvénients à long terme: une perméabilité moindre des pontages L’EXPERIENCE BRESTOISE Cette étude comporte 690 patients opérés par un seul chirurgien Entre janvier 2000 et janvier 2007 256 434 cœur battant CEC TYPE D’INTERVENTION REALISEE 300 250 200 PCEC PCB 150 100 50 0 1 PC * p < 0,05 2 PC 3 PC* 4 PC* TYPE D’INTERVENTION REALISEE 400 350 300 250 200 150 PCEC PCB 100 50 0 RECONSTRUCTION CORONAIRE ENDARTERECTOMIE+ RC TYPE D’INTERVENTION REALISEE SOUS CEC 92% RECONSTRUCTION CORONAIRE PONTAGES CLASSIQUES TYPE D’INTERVENTION REALISEE A CŒUR BATTANT 9% 91% RECONSTRUCTION CORONAIRE PONTAGES CLASSIQUES TYPE D’INTERVENTION REALISEE 90% 80% 70% 60% 50% 40% PCEC PCB 30% 20% 10% 0% ACX TYPE DE GREFFON UTILISE 100% 94% 89% 80% 60% PC/ART PC/GV 40% 20% 0% CEC CB MORTALITE HOSPITALIERE 7,00% 6,00% 5,00% 4,00% M PREDITE M OBSERVEE CEC 3,00% M OBSERVEE CB 2,00% 1,00% 0,00% PCEC PCB MORTALITE HOSPITALIERE * p < 0,05 • DISCUSSION Il paraît évident que réaliser une anastomose coronaire à cœur battant présente plus de difficultés que la réalisation de cette même anastomose en CEC sur un cœur arrêté Il est probable qu’avec des coronaires de bon calibre, avec une bonne exposition et une bonne stabilité, PCB et PCEC font jeu égal A l’inverse sur des coronaires de petit calibre, des coronaires atteintes de façon diffuse par la maladie athéromateuse (reconstruction ou endarterectomie), des coronaires difficiles à exposer (réseau circonflexe et rétroventriculaire) la CEC et la clampage aortique apportent une sécurité et un confort permettant de réaliser des anastomoses de qualités Selon la littérature, la chirurgie coronaire à cœur battant devrait s'appliquer principalement aux patients chez qui le chirurgien désire éviter les effets secondaires de la CEC. les patients âgés ou atteints de comorbidité la maladie pulmonaire bronchique chronique l'insuffisance rénale ou dommage cérébral ancien Ces indications peuvent également être élargies aux patients présentant des particularités anatomiques telles qu'une aorte ascendante fortement calcifiée où les risques d'embolies sont élevés en chirurgie conventionnelle. patients porteurs d'anomalie du système de coagulation. La procédure peut aussi présenter certains avantages économiques surtout lorsqu'une instrumentation recyclable est utilisée. Les principales contre-indications à la chirurgie à cœur battant sont L’instabilité hémodynamique en préopératoire. L'hypertension pulmonaire et l'insuffisance mitrale ischémique modérée (plus instables au cours de la chirurgie) La maladie coronarienne diffuse Les cardiomyopathies dilatées (augmentent le niveau de difficulté technique de la chirurgie) CONCLUSION On peut affirmer que la technique du PCB ne doit pas s ’opposer au PCEC mais doit être incluse par le chirurgien cardiaque dans son arsenal thérapeutique PCB est une technique qui a ses propres indications mais aussi ses inconvénients notamment en ce qui concerne la qualité des anastomoses surtout sur des coronaires atteintes d ’une maladie athéromateuse diffuse nécessitant une reconstruction ou endartériectomie « Les bénéfices à court terme ne doivent pas compromettre les résultats à long terme » MERCI
