filiere_geriatrique_coderpa_ag13052013

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UNE FILIERE DE SOINS GERIATRIQUES
DANS L’INDRE
REGION CENTRE
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I – Le cadre légal
II – La carte sanitaire du département
III – L’établissement « support » de la filière gériatrique dans l’Indre :
le centre hospitalier de CHATEAUROUX
IV – Des itinéraires de patients : analyse
V – Perspectives 2012-2016
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I – LE CADRE LEGAL
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 Deux plans gouvernementaux :
 Plan solidarité grand âge 2007-2012
 Plan Alzheimer et maladies apparentées 2008-2012
 Circulaire D.H.O.S./02 n° 2007-117 du 28
mars 2007 relative à la filière de soins
gériatriques
D.H.O.S. : direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins
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 Plan solidarité grand âge 2007-2012
« Le système hospitalier doit pouvoir faire face, non seulement à l’accroissement
du nombre de personnes âgées, notamment des personnes de plus de 75 ans, mais
aussi répondre aux besoins spécifiques des personnes âgées, souvent polypathologiques et fragiles et ainsi prévenir la perte d’autonomie qui touche
aujourd’hui 6 à 7 % des personnes âgées de plus de 60 ans.
Les personnes âgées doivent pouvoir bénéficier d’une continuité de prises en
charge, sans rupture, au fur et à mesure de la gradation des soins requis.
Seule une offre de soins adaptée est susceptible de leur assurer un parcours sans
perte de chance et de réduire le risque d’installation ou d’aggravation d’une
dépendance.
L’axe 3 du plan solidarité grand âge propose les mesures permettant la
poursuite de cette politique ».
(Extrait de la circulaire D.H.O.S./02 n° 2007-117 du 28 mars 2007)
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 Plan Alzheimer et maladies apparentées
•
Objectif 4 : « améliorer l’accès au diagnostic et optimiser le
parcours de soins ».
•
Objectif 5 : « améliorer l’accueil en établissement pour une
meilleure qualité de vie des personnes atteintes de la maladie
d’Alzheimer ».
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 Circulaire D.H.O.S./02 n° 2007-117 du
28 mars 2007
La filière de soins gériatriques hospitalière « constitue une modalité
d’organisation cohérente et graduée des soins gériatriques sur un
territoire donné et a pour objet de couvrir l’intégralité des parcours
possibles du patient âgé en tenant compte du caractère évolutif de
ses besoins de santé et du niveau de recours au plateau technique.
Elle s’inscrit dans une politique globale de prise en charge des
personnes âgées ».
(Annexe 1 de la circulaire D.H.O.S./02 n° 2007-117 du 28 mars 2007)
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Les structures de soins d’une filière gériatrique

Un court séjour gériatrique situé dans l’établissement de santé support
de la filière.

Une équipe mobile de gériatrie.

Une unité de consultations et d’hospitalisation de jour gériatrique de
court séjour.

Un ou plusieurs soins de suite et de réadaptation appropriés aux
besoins des personnes âgées polypathologiques dépendantes à
risque de dépendance, à temps complet ou en hôpital de jour.

Un ou plusieurs soins de longue durée.
(Circulaire D.H.O.S./02 n° 2007-117 du 28 mars 2007)
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L’établissement de santé support de la
filière :
« c’est l’établissement qui comporte le court séjour gériatrique.
Outre le court séjour gériatrique, il doit comporter une équipe mobile
et une unité de consultations et d’hospitalisation de jour gériatrique.
Il doit disposer d’une structure d’urgence ou être conventionné avec
un établissement de santé disposant de cette structure.
Il peut lui-même disposer de soins de suite et de réadaptation
gériatriques ainsi que de soins de longue durée ».
(Circulaire D.H.O.S./02 n° 2007-117 du 28 mars 2007)
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II – LA CARTE SANITAIRE
DU DEPARTEMENT
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III – L’ETABLISSEMENT SUPPORT
DE LA FILIERE GERIATRIQUE
DANS L’INDRE :
LE CENTRE HOSPITALIER DE
CHATEAUROUX
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Le court séjour gériatrique :
« axe principal autour duquel s’articulent les autres structures de soins de la
filière ».
(Annexe 2 de la circulaire D.H.O.S./02 n° 2007-117 du 28 mars 2007)
« Le court séjour gériatrique assure la prise en charge en hospitalisation
complète de patients âgés atteints de polypathologies, avec dépendance ou
risque de dépendance physique et/ou psychique, voire problèmes sociaux
surajoutés dans le cadre d’une approche globale par une équipe
pluridisciplinaire formée à la médecine gériatrique.
L’hospitalisation intervient en admission directe de préférence, pouvant être
programmée, après contact préalable entre le médecin traitant et le praticien
hospitalier ».
(Extrait du schéma régional d’organisation des soins – volet hospitalier – 2012-2016)
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CENTRE HOSPITALIER DE CHATEAUROUX :
16 lits de court séjour gériatrique.
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Une équipe mobile de gériatrie :
« elle intervient en équipes transversales auprès des patients âgés en étroite
collaboration avec les équipes hospitalières, les CLICs et les réseaux de santé
« personnes âgées ».
Elle assiste les différents services ou structures de soins non gériatriques ou
non spécialisées sur le plan médical, dans la prise en charge et l’orientation des
patients âgés qu’ils accueillent en apportant un avis spécialisé ».
(Annexe 3 de la circulaire D.H.O.S./02 n° 2007-117 du 28 mars 2007)
« L’équipe mobile gériatrique intra-hospitalière fonctionne au sein d’une structure
hospitalière siège d’un service d’accueil des urgences et disposant d’un court
séjour gériatrique. Elle intervient auprès des patients âgés en étroite
collaboration avec les équipes hospitalières. Elle apporte un avis spécialisé dans
la prise en charge et l’orientation des personnes âgées ».
(Extrait du schéma régional d’organisation des soins – volet hospitalier – 2012-2016)
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CENTRE HOSPITALIER DE CHATEAUROUX :
1 équipe mobile de gériatrie.
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Une unité de consultations et d’hospitalisation
de jour gériatrique de court séjour :
« structure de soins de court séjour de la filière de soins gériatriques située à l’interface entre la médecine
hospitalière et la médecine de ville. C’est un centre de prévention, de diagnostic et d’évaluation du patient
âgé sur le territoire.
Elle assure une prise en charge ambulatoire et constitue l’une des portes d’entrée du patient âgé dans la
filière de soins gériatriques.
Elle comporte des consultations et un hôpital de jour gériatrique.
La consultation mémoire labellisée, lorsqu’elle existe, lui est intégrée ».
(Annexe 4 de la circulaire D.H.O.S./02 n° 2007-117 du 28 mars 2007)
« La consultation médico-psycho-sociale est réalisée par un gériatre au sein d’un établissement (CH,
établissement de proximité, SSR…). Elle a pour mission de dispenser une évaluation gérontologique
médico-psycho-sociale à la demande du médecin traitant et proposer une prise en charge adaptée.
A ce titre, elle constitue une interface entre la médecine hospitalière et la médecine de ville.
Le pôle d’évaluation gériatrique réalise grâce à une équipe pluridisciplinaire des bilans spécifiques sur la
base d’une évaluation gériatrique standardisée à partir d’outils validés, dans le cadre d’une hospitalisation
de jour au sein d’une structure disposant d’un plateau technique minimum ».
(Extrait du schéma régional d’organisation des soins – volet hospitalier – 2012-2016)
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CENTRE HOSPITALIER DE CHATEAUROUX :
2 médecins dédiés.
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Soins de suite et de réadaptation pour les
personnes âgées polypathologiques
dépendantes ou à risque de dépendance
(S.S.R. gériatrique)
« Les soins de suite gériatriques accueillent en hospitalisation complète ou partielle
(hospitalisation de jour) des patients âgés, avec risques de décompensation, relevant
d’une ou plusieurs pathologies chroniques ou invalidantes, risquant d’entraîner l’installation
ou l’aggravation d’une déficience source de dépendance physique ou psychique
difficilement réversible.
Les patients sont pris en charge à l’issue d’une hospitalisation en court séjour afin
d’optimiser les chances de récupération fonctionnelle garantissant le retour dans le milieu
de vie (en cours de séjour dans une structure médico-sociale, au domicile) ».
(Extrait du schéma régional d’organisation des soins – volet hospitalier – 2012-2016)
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CENTRE HOSPITALIER DE CHATEAUROUX :
2013 : un S.S.R. de 61 lits sur le site du
centre gériatrique « les Grands Chênes ».
2015 : ouverture d’un nouveau service de
60 lits et 10 places d’hospitalisation de
jour.
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IV – DES ITINERAIRES DE
PATIENTS : ANALYSE
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Pôle de neurologie-gériatrie du centre
hospitalier de CHATEAUROUX :
 Mme le docteur GAGNERAUD-HALLAK
 M. le docteur BAROUDI
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V – PERSPECTIVES 2012-2016
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Schéma régional d’organisation des
soins 2012-2016
Projet médical de la communauté
hospitalière de territoire de l’Indre
Projet d’établissement du centre
hospitalier de CHATEAUROUX
2012-2016
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S.R.O.S. 2012-2016
• Favoriser le dépistage précoce des facteurs de fragilité pour prévenir la
perte d’autonomie et éviter les hospitalisations en urgence.
• Poursuivre le développement des dispositifs de la filière gériatrique.
• Développer les coopérations et les complémentarités entre les
différents acteurs de la prise en charge afin de fluidifier la filière de prise
en charge et éviter notamment les séjours prolongés en hospitalisation
et les ré-hospitalisations.
• Mettre en œuvre en région Centre, les différents dispositifs prévus par
le plan Alzheimer : renforcer les consultations mémoire, créer les unités
cognitivo-comportementales dans les S.S.R. et développer les unités
d’hébergement renforcé au sein des U.S.L.D.
• Organiser l’intervention des équipes de soins palliatifs dans les services
pour les soignants intervenant auprès des patients en fin de vie.
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Projet médical de la communauté
hospitalière de territoire (C.H.T.) de l’Indre
La filière reposera sur un ensemble de dispositions partagées par les
services membres :
• Des procédures et protocoles communs.
• Une information en temps réel permettant de travailler de façon efficace
entre les différents établissements.
• Des dossiers partagés entre les différentes unités de la filière.
• Des filières d’admission permettant de définir les parcours de soins
optimum des patients.
• Une gestion coordonnée des admissions.
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S.S.R. :
• Structurer la filière : formaliser des procédures de prise en charge
communes (admission, sortie et constitution d’un dossier commun) et
mettre en œuvre une gestion des lits centralisée.
• Optimiser l’organisation de l’aval des patients après leur séjour en
S.S.R.
• Améliorer la prise en charge des patients sans appui.
• Améliorer la prise en charge des A.V.C.
• Développer les échanges de bonnes pratiques.
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Gériatrie :
• Développer la géronto-psychiatrie.
• Améliorer la prise en charge des patients porteurs de troubles
cognitivo-comportementaux en hospitalisation.
• Développer le travail de communication avec les médecins traitants
afin de prévenir les situations de crises.
• Développer et renforcer l’équipe mobile de gériatrie dont le champ
d’intervention pourra être développé au domicile des patients avec la
collaboration des services d’urgence.