La ponction d`ascite

PRESENTATION DU SERVICE
Nous sommes derrière!
L’ASCITE ET
LA PONCTION D’ASCITE
L’Ascite
1. Définition
2. Les complications de l’ascite
La ponction d’ascite
1. Définition
2. Indications
3. Contre-indication
4. Matériel
5. Rôle de l’IDE
6. La Compensation de l’ASCITE
7. Les Incidents
8. Suivi du patient / Rôle de l’IDE par rapport à l’éducation du patient
1. Définition
Epanchement liquidien dans la cavité péritonéale.
Liquide clair, jaune citrin, stérile.
Un des signes d’aggravation de la maladie
hépatique.
Apparaît dans d’autres maladies telles que :
• Les cancers digestifs
• Les cancers ovariens
• La tuberculose péritonéale.
2. Les complications de l’ascite
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l’infection ++++++++
péritonite spontanée bactérienne
rupture d’une hernie ombilicale
compression abdomino-thoracique
complications métaboliques
ascite réfractaire
La ponction d’ascite
1. Définition
Recueil de liquide intra-péritonéal, à des fins d’analyse
ou d’évacuation. L’évacuation du liquide peut se faire
jusqu’à 12 litres
Examen stérile.
2. Indications
Diagnostic étiologique :
• Chimique : permet de différencier un transsudat,d’un
exsudat
• Cytologique : hémopéritoine
• Bactériologique : infection du liquide d’ascite
• Anatomopathologique : recherche de cellules
cancéreuses et BK
Améliorer le confort du malade :
• Décomprime l’abdomen
• Diminue l’essoufflement du malade
• Améliore la mobilité du patient
• Permet de réduire la hernie ombilicale du patient
La ponction d’ascite est recommandée lors de :
• prise de poids
• fièvre chez un patient cirrhotique
• encéphalopathie
(Le foie malade est incapable de transformer l’ammoniac
en urée pour l’éliminer. L’intoxication par l’ammoniac est
responsable de troubles neurologiques : apathie,
confusion mentale, flapping,…)
3. Contre-indication
• Troubles majeurs de l’hémostase
4. Matériel
• Chariot + boite à aiguille + sacs poubelle jaune et noir
• Protection de lit
• Compresses stériles
• Bétadine scrub ou hibiscrub moussant si allergie à l’iode
• Sérum physiologique
• Bétadine dermique ou hibiscrub si allergie
• Gants stériles
• Cathlon ou aiguille à PL pour évacuer ou 1 aiguille IM
• Seringue de 20cc/30cc
• Tubes, étiquettes
• Pour la ponction évacuatrice rajouter :
• Sparadrap
• 1 tubulure
• 2 bocaux propres de 2 à 3 litres ou système d’aspiration
5. Rôle de l’IDE
a. L’information :
• Rassurer et expliquer le déroulement
• Non à jeun
• Peut être douloureux
• L’examen comporte peu de risques.
• L’examen peut durer longtemps (3h à 4h suivant la quantité d’ascite
à évacuer) et le patient doit être immobile.
b. Installation :
• Peser le patient avant la ponction
• Conseiller au patient d’aller aux toilettes.
• Prendre et noter les constantes (pouls, TA).
• Vérifier le dossier : identité du patient, carte de groupe sanguine,
résultat bilan sang.
• Préparer le matériel.
c. Technique :
- Vérifier l’identité du patient.
- Informer le patient.
- Mettre le patient en décubitus dorsal,
légèrement penché sur la gauche, si besoin le
caler avec des oreillers.
- Mettre le bras gauche au dessus de la tête
ou sur la poitrine
- Désinfection du site (mi-distance ombilic et
crête iliaque supérieure gauche)
L’IDE aide l’opérateur
- Lavage de mains de l’opérateur et mise en
place des gants stériles.
- Le médecin introduit le cathlon (ou l’aiguille à
PL pour les personnes ayant du mal a être
ponctionné et aussi ayant une surcharge
pondérale) monté de la seringue, aspire 20 à
25ml de liquide pour analyse.
Pour une ponction évacuatrice :
- On fixe après une tubulure au cathlon ou
à l’aiguille dont l’autre extrémité est fixée
au bocal ou système d’aspiration (montage
stérile)
- On fixe l’aiguille à la peau par un
pansement en cravate, fixation également
de la tubulure sur le lit.
- On place le bocal de façon à ce que le
patient puisse surveiller l’écoulement.
- Sonnette à portée de main.
- Couverture si besoin.et respect de
l’intimité du patient.
-Le patient doit s’abstenir de manger et
boire durant la ponction.
- Interdiction de Bouger.
d. Surveillance :
• S’assurer de l’acheminement des examens :
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-biochimie (1 tube sec)
-cytobactériologie (1 tube sec + 2 flacons à hémocultures)
-anapath si demandé (1tube sec)
si hémorragique 1 tube sec en numération
• Récupérer et communiquer les résultats
• Surveillance de la ponction d’ascite évacuatrice :
- vérifier le bon écoulement de la ponction
- vérifier l’aspect du liquide, jaune citrin, absence de sang. Si non
prévenir le médecin.
- mesurer la quantité écoulée (la quantité a évacuée sera indiquée
en début de ponction par le médecin) surveillance de la tension
artérielle et pouls durant la ponction.
Fin de la ponction
• débrancher la ponction si elle ne coule plus ou si le
patient est trop fatigué ou douloureux et dès que le
volume souhaité est atteint
• se laver les mains
• mettre des gants
• clamper la tubulure et retirer le cathlon ou l’aiguille et
l’évacuer dans la boite à aiguilles directement
• appliquer un pansement sec stérile au patient au niveau
du point de ponction
• surveiller dans les heures qui suivent s’il n’y a pas de
nouveau un écoulement au point de ponction
• s’assurer de la prescription de la compensation du
patient.
6. La Compensation de l’ASCITE
a. But :
Maintenir une volémie efficace
Prévention de l’insuffisance rénale
b. Pratique :
Selon le protocole de service, on compense à partir du 3 ème litre d’ascite
évacuée.
On perfuse le patient avec :
- Soit du Plasmion
- Soit de Albumine 20%
Vérifier à chaque fois la prescription ou le protocole du service
7. Les Incidents :
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Ponction d’ascite blanche (pas de liquide obtenu)
Ponction d’ascite sanguinolente
Hernie ombilicale dysmorphique
Choc hypovolémique
Blessure intestinale
Infection du liquide d’ascite
8. Suivi du patient / Rôle de l’IDE par rapport à l’éducation du patient
a. Rôle par rapport au régime sans sel :
• Respect du régime, sinon le diriger vers la diététicienne.
• Attention au sel de régime. Attention également aux biscuits et conserves.
• Surveiller l’Oedème des Membres Inférieures
• Se peser, surveiller la prise de poids
• Surélever les jambes pour dormir
• Eviter la station debout
• Respect de la restriction hydrique si prescrite
b. Rôle par rapport au traitement :
• Bonne compréhension du but du traitement et respect des prises.
• Si sous diurétiques, surveiller la diurèse, l’apparition d’une gynécomastie, de crampes et
prise de poids.
• S’assurer d’une surveillance biologique par ionogramme sanguin et urinaire.
c. Rôle par rapport à l’image de soi :
• Se faire aider dés que possible par la psychologue du service.
• Transformation du corps du à l’ascite : ventre comme une femme enceinte
• Difficulté pour se vêtir
• Maintien de la propreté (Difficulté pour accéder jusqu’à ses pieds +++)
LA PONCTION BIOPSIE
HEPATIQUE
Service d’hépatologie du Professeur VALLA
Hôpital Beaujon (AP-HP)
LA PONCTION BIOPSIE
HEPATIQUE
1.Définition
2.Indication
3.Contre-indications
4.Préparation du patient
Définition
Examen qui consiste à prélever un fragment
du parenchyme hépatique en vue d'un
examen histologique.
2 techniques :
Transpariétale
Transjugulaire ou KT
Indications
Poser un diagnostic
Vérifier l’évolution, l’intensité de la
maladie
Contrôler l’efficacité d’un traitement
Contre-indications
Troubles de l’hémostase
Ascite abondante
Dilatation des voies biliaires
Kyste hydatique
Préparation du patient
Avant l'hospitalisation
En consultation : information sur
l’examen et l’hospitalisation. Vérification
du traitement.
Ne prendre ni Aspirine ni antiinflammatoire 10 jours avant l’examen.
Pendant l'hospitalisation:
Vérification du dossier
Redonner les informations communiquées en
consultation
Echographie hépatique de moins de 6 mois pour
la biopsie transpariétale.
NFS, plaquettes
Hémostase complète (TP. TCA, fibrinogène)
PFA (étude de la fonction plaquettaire ) Groupe
Rhésus (RAI <3 Jours)
L'examen a lieu sous anesthésie locale
A jeun
Consentement signé
LA BIOPSIE HEPATIQUE TRANSPARIETALE
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1.Matériel pour le geste
2.Prémédication
3.Le Geste
4.Surveillance
5.Surveillance hémodynamique
6.Les complications
7.La sortie du patient
1. Matériel pour le geste :
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Chariot avec boite à aiguilles et sac poubelle.
Protection de lit
Gants stériles
Antiseptique coloré
Compresses stériles
Gel stérile pour sonde d'écho
Xylocaïne à 1%, seringue10 CC, aiguille IM
Kit à PBH : 1 pompeuse, 1 bistouri, seringue spéciale
a biopsie, aiguille de Menghini.
1 ampoule de sérum physiologique
seringue 10 ml
Pansement occlusif
2. Prémédication
• Après accord du médecin
• 1/2 heure avant l'examen.
• Selon le protocole de service :
- 2 gelules de diantalvic
- 1 comprimé de Valium 10 mg
3. Le Geste
• Sur son lit en salle d'échographie.
• Installé en décubitus dorsale, bras droit au-dessus de la tête, torse
nu.
• Repérage sous échographie du trajet
• Lavage simple des mains et gants stériles
• Désinfection de la peau
• Anesthésie locale
• Incision a I'aide du bistouri.
• Introduction de I'aiguille de Menghini jusqu'à la paroi du foie.
• Blocage de la respiration du patient en inspiration.
• Aller/retour en maintenant le vide dans la seringue.
• Retrait de I'aiguille, Reprendre le souffle.
• Vérifier qu'il y a bien du tissu hépatique, sinon recommencer,
(jamais plus de 2 passages).
• Mettre le fragment de foie dans le flacon de formoI, I'étiqueter
devant le patient.
• Faire un pansement occlusif.
4. Surveillance
• Décubitus latéral droit pendant 2 heures
• Repas 3 heures après.
• Repos strict au lit pendant 6 heures.
• Surveillance de la douleur.
• Surveillance locale du pansement (saignement).
5. Surveillance hémodynamique
En fonction du protocole de service :
• Prise du Pouls et de la Tension artérielle.
• tous les 1/4 h pendant 1 heure
• toutes les 1/2h pendant 1 heure
• toutes les heures pendant 3 heures
• Le patient en HDJ peut sortir 6 heures après l’examen
suivant avis du médecin
6. Les complications
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Elles sont rares
hématome hépatique
hémopéritoine
pneumothorax
cholépéritoine
7. La sortie du patient
• Sortie le lendemain
• ou 6 heures après l'examen à condition :
- d’habiter à moins de 20 Km de l’hôpital
- ne pas passer la nuit seul
- appeler dans le service en cas de douleur vive et
revenir dans le service de suite
• Pas d’arrêt de travail sauf si le patient doit porter des
charges.
• Recommandations :
- ne pas porter de charges lourdes
- éviter le sport.
• Le pansement doit être retiré le lendemain
• Résultats 3 semaines plus tard.
LA BIOPSIE HEPATIQUE PAR
VOIE TRANSJUGULAIRE KT
1. Introduction
2. Contre-indications
3. Indication à la biopsie
4. Conditions pour l'examen
5. Préparation
6. Le geste
7. La surveillance
8. Les complications
1. Introduction
Réalisé lorsqu'il y a :
• Ascite réfractaire
• Troubles de l'hémostase important
2. Contre-indications
• Kyste hydatique (risque de dissémination
parasitaire)
• Angiocholite (risque de septicémie)
• Non collaboration du patient.
3. L’indication à la biopsie
• But :
Le même que la biopsie transpariétale
+ possibilité de prise de pressions
veineuses et de débit sanguin.
• L'examen se fait en salle de cathétérisme
sous guidage endoscopique
4. Conditions pour l'examen
• NFS et hémostase < 10 jours
• Carte de groupe sanguin complète avec RAI<72 h
• lonogramme sanguin (vérification du K+ car risque
cardiaque +++)
• ECG < 10 jours
• Pas de prise d'aspirine ni d’anti-inflammatoire dans les
10 jours précédent l'examen.
• Hospitalisation dans le service la veille de I'examen.
• Consentement signé
• A jeun
• Hospitalisation de 24 heures
• Asepsie cutanée vigoureuse du patient
5. Préparation
• Douche bétadinée la veille
• Douche bétadinée le jour même avec capiluve,+ rasage de barbe si
besoin
• Lit refait, drap propre
• Chemise américaine propre
• Etre à jeun à partir de minuit pour l'examen
• Prendre son traitement habituel.(Sauf TTT diabétique)
• Rassurer le patient.
• Aller aux toilettes
• Poser d’une voie d'abord pour les patients diabétiques.
• Vérifier le dossier du patient (bilan récupéré, taux de potassium
normal, bonne coagulation et HB correcte, ECG, consentement,
étiquettes, demande)
• Sur appel de I'infirmière de la salle de KT, faire la prémédication
prescrite (en général 1 CP d’actiskenan 10 mg)
• Si patient porteur de valve cardiaque faire ATB thérapie prévue
6. Le geste
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En salle de cathétérisme.
Asepsie rigoureuse.
En décubitus dorsal, tête tournée vers la gauche.
Anesthésie locale
Ponction de la veine jugulaire interne droite et introduction du KT
sous contrôle radiologique.
Trajet : jugulaire interne droit
Veine cave supérieure
Oreillette droite
Veine cave inférieure
Veine sus hépatique
Introduction d’une aiguille dans le KT afin d’effectuer la biopsie.
Retrait du KT
Compression manuelle.
7. Surveillance
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Vérifier la fiche de liaison
Pansement élastoplaste à garder 24h.
En position ½ assise pendant les 4 à 6 heures suivant le geste.
ALITEMENT +++ jusqu’au lendemain.
Repas 1 H après l’examen.
La surveillance hémodynamique est la même que pour la biopsie
transpariétale.
LOCALE : surveillance de saignement et d’hématome
Pansement bien compressif
8. Complications
Elles son rares (1/1000 à 1/10 000 cas)
• Hémorragie
• Hémopéritoine
• Choc vagal
• Choc septique
• Péritonite biliaire
• Endocardite
LA SONDE DE BLACKMORE
1. DEFINITION
2. INDICATION
3. A L’ARRIVEE DU PATIENT EN REA
OU SOINS INTENSIFS
4. PREPARATION DU PATIENT
5. REALISATION
6. RECAPITULATIF
7. SURVEILLANCE
8. COMPLICATIONS MINEURS
9. COMPLICATIONS GRAVES
1. DEFINITION
Sonde gastrique à deux ballonnets :
– 1 gastrique, sphérique
– 1 œsophagien en forme allongée.
2. INDICATION
• Hémorragie digestive haute par rupture de varices
œsophagiennes ou gastriques.
• Persistance du saignement malgré les autres traitements
et instabilité hémodynamique.
LA POSE SE FAIT TOUJOURS EN URGENCE EN UNITE
DE SOINS INTENSIFS OU REANIMATION.
3. A L’ARRIVEE DU PATIENT EN REA OU SOINS INTENSIFS
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Mettre sous monitoring, ECG, TA, SAO2. O2.
Pose de 2 voies d’abord de gros calibre.
Bilan sanguin en urgence dont GRRH/RAI et NFS.
Mise en route du TTT.
Vérifier le matériel pour l’intubation, respirateur contrôlé.
Aspiration en état de marche.
Défibrillateur contrôlé.
4. PREPARATION DU PATIENT
– Si son état le permet, le prévenir du geste et lui demander de coopérer.
– Vérifier que le patient soit sous surveillance monitoring, surveillance FC,
tracé ECG, TA, et SAO2.
– Sonde à 02 en place.
– Si patient conscient, le mettre en position demi assise, le menton contre
la poitrine.
– Si patient inconscient ou semi comateux, le mettre en décubitus latéral
gauche, menton contre poitrine.
5. REALISATION
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Retirer les prothèses dentaires éventuelles.
Vérifier l’étanchéité des ballonnets.
Vaseliner les ballonnets avec vaseline en tube en tortillant les ballonnets sur eux-mêmes.
SILISONDE au bout de la sonde.
Si besoin: possibilité d’anesthésie locale de la narine.
Ce geste est la plupart du temps délégué à l’IDE par le médecin, mais la présence de celui ci
est indispensable pendant tout le temps du geste.
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Lavage de main et mise en place de gants à usage unique.
Introduire la sonde par une narine, si le patient est conscient lui demander de déglutir dès qu’il
sent la sonde dans la gorge.
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Faire descendre la sonde jusqu’à l’estomac, vérifier au stéthoscope sa mise en place en injectant
30 cc d’air.
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Gonfler le ballonnet gastrique avec 200 ml d’air (jamais d’eau),
•
Exercer une tension sur la sonde de manière à ce qu’elle comprime bien les varices sous
cardiales et surtout afin qu’elle ne risque pas de remonter par le cardia.
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Fixer la sonde en exerçant toujours une pression, en entourant la sonde avec des compresses
vaselinées et fixer autour de la tête avec un cordonnet.
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Le ballonnet œsophagien est ensuite gonflé avec 60 ml d’air, que l’on injecte par seringue de 10
cc en surveillant la tolérance.
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On vérifie la pression avec un manomètre, cette pression doit être de 50 à
70 mm Hg.
Contrôle radiologique (thorax) immédiat. Contrôle de la pression du ballonnet oeso toutes les
heures.
6. RECAPITULATIF
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Prévenir le patient
Vérifier étanchéité des ballonnets
Installer le patient
Se laver les mains et mettre des gants
Lubrifier la sonde
Anesthésier localement par la narine
Prendre les repères
Introduire la sonde
Vérifier la position
Fixer la sonde
Gonfler le ballonnet cardia (150 ml air)]
Gonfler le ballonnet oesophage (80 ml air)
Vérifier la position (radio)
Eliminer déchets et se laver les mains
Transmettre sur le dossier de soins
7. Surveillance
– Les ballonnets ne doivent pas être gonflés plus
de 24 heures.
– Ils doivent être dégonflés toutes les 2 heures
(selon protocole du service) afin d’éviter une
nécrose.
– Mise sous traction de la sonde sur prescription
médicale.
– Vérifier l’efficacité :
elle se contrôle grâce à l’amélioration
hémodynamique du patient.
contrôle de l’hémoglobine.
Les lavages gastriques sont souvent impossibles.
8. Complications mineures
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Douleurs thoraciques
Agitation
Troubles du rythme
Ulcération de l’œsophage et du cardia
Nécrose de l’aile du nez
9. Complications graves
– Risque d’asphyxie
– Rupture de l’œsophage (très rare)
– Pneumopathie d’inhalation (le plus fréquent).
Les sondes de Blackmore sont efficaces mais il y a
beaucoup de complications, c’est donc un traitement de
dernier recours, en urgence. Quand la survie du patient
en dépend.
A L’ANNEE PROCHAINE !